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1、第三章 脾胃肠病证5/13/2023中医内科学课件5/13/2023中医内科学课件 便秘：便秘：大肠传导失常导致大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 病机：大肠传导失常病机：大肠传导失常 病位：大肠病位：大肠 1 1内经内经：“后不利后不利”、“大便难大便难”，病机：脾胃受寒，肠中有热；病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠脏腑：脾、胃、肠厥论厥论：“太阴之厥，则腹满太阴之厥，则腹满瞋瞋胀，后不胀，后不利利”。举痛论举痛论：“热气留于小肠，

2、肠中痛，瘅热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣矣”。2 2伤寒论伤寒论：“脾约脾约”、“不更衣不更衣”、“阴结阴结”、“阳结阳结”。病机：病机：寒、热、虚、实。寒、热、虚、实。首分首分阴结、阳结二类。阴结、阳结二类。治疗上：治疗上：苦寒泻下：苦寒泻下：大承气汤大承气汤温里通下：温里通下：大黄附子汤大黄附子汤养阴润下：养阴润下：麻子仁丸麻子仁丸理气通下：理气通下：厚朴三物汤厚朴三物汤历代医家在治疗上认为：历代医家在治疗上认为：不可妄用攻下不可妄用攻下李东垣李东垣兰室秘藏兰室秘藏大便结燥门大便结燥门功能性便秘、肠道易激综合征、功能性便秘、肠

3、道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、药物性便秘、内分泌及代谢疾药物性便秘、内分泌及代谢疾病、肌力减退病、肌力减退5/13/2023中医内科学课件流调流调5/13/2023中医内科学课件经济地位高经济地位高 脑力劳动者脑力劳动者 精神心理精神心理 饮食习惯饮食习惯 排便习惯排便习惯流调流调5/13/2023中医内科学课件l一、病因一、病因l1.饮食所伤饮食所伤l2.情志失调情志失调 l3.年老体虚年老体虚 l4.感受外邪感受外邪 1 1肠胃积热肠胃积热素体阳盛素体阳盛饮酒过多饮酒过多过食辛辣过食辛辣过服温药过服温药热病之后，余热留恋热病之后，余热留恋肺热肺燥下移

4、大肠肺热肺燥下移大肠热毒内盛热毒内盛胃肠积热胃肠积热,肠道干涩肠道干涩2 2阴寒积滞阴寒积滞过服寒凉过服寒凉 外感寒邪外感寒邪 阴寒内盛阴寒内盛凝滞胃肠凝滞胃肠3 3气机郁滞气机郁滞抑郁恼怒，肝郁气滞抑郁恼怒，肝郁气滞忧愁思虑，脾伤气结忧愁思虑，脾伤气结久坐少动，气机不利久坐少动，气机不利 大肠气机郁滞大肠气机郁滞4 4阴亏血少阴亏血少素体阴虚，津亏血少素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩阴虚干涩血虚不荣血虚不荣5 5气虚阳衰气虚阳衰 饮食劳倦饮食劳倦素体

5、虚弱素体虚弱年老体弱年老体弱苦寒攻伐苦寒攻伐气虚传导无力气虚传导无力阳衰失于温煦阳衰失于温煦综上所述：综上所述：病因：病因：热、实、冷、虚热、实、冷、虚胃肠积热热秘；胃肠积热热秘；气机阻滞实秘；气机阻滞实秘；阴寒积滞冷秘；阴寒积滞冷秘；气血阴阳不足虚秘。气血阴阳不足虚秘。基本病机：基本病机：大肠传导功能失常大肠传导功能失常 病位：病位：大肠大肠涉及脏腑：涉及脏腑：肺、脾、胃、肝、肾肺、脾、胃、肝、肾病性：病性：寒、热、虚、实寒、热、虚、实病机转化：病机转化：可相互兼夹和转化可相互兼夹和转化 临床特征：临床特征：l 1排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。l 2大便粪质

6、干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。伴随症状：伴随症状：l常伴腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、常伴腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、神疲乏力、头眩心悸等症。痔疮、神疲乏力、头眩心悸等症。5/13/2023中医内科学课件病史：l常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史或诱发因素。l起病较缓，多表现为慢性病变过程。l以中老年多发，女性多见。5/13/2023中医内科学课件辅助检查：辅助检查：l 1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。l 2、腹部平片、钡剂灌肠、直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。便便 秘秘 积积 聚聚 相同点相同点 腹部包块腹部包块 不不同同点点 部位部

7、位 小腹左侧小腹左侧 腹部各处腹部各处均可均可 性质性质 索条状索条状 形状不定形状不定 与排便与排便的关系的关系 便后消失或减便后消失或减少少 与排便无与排便无关关 5/13/2023中医内科学课件 相同点相同点不同点不同点急缓及急缓及病因病因表现表现兼症兼症便便秘秘皆为大便皆为大便秘结不通秘结不通慢性久病慢性久病大肠传导大肠传导失常所致失常所致腹部胀满，腹部胀满，大便干结艰大便干结艰行，可有矢行，可有矢气和肠鸣音，气和肠鸣音，或有恶心或有恶心欲吐，食欲吐，食纳减少纳减少肠肠结结多为急病多为急病大肠通降大肠通降受阻所致受阻所致腹部疼痛拒腹部疼痛拒按，大便完按，大便完全不通，且全不通，且无矢气

8、和肠无矢气和肠鸣音鸣音严重者可严重者可吐出粪便吐出粪便一、辨证要点：一、辨证要点：便秘的辨证当分清虚实，便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。阴虚和阳虚的不同。5/13/2023中医内科学课件一、辨证要点：一、辨证要点：干燥坚硬干燥坚硬,伴有肛门灼热伴有肛门灼热,苔黄厚苔黄厚素体阳虚素体阳虚,腹痛拘急，排便艰难腹痛拘急，排便艰难,舌苔白腻舌苔白腻,无肛门灼热无肛门灼热粪质不甚干结粪质不甚干结,排便不畅，伴肠鸣矢气排便不畅，伴肠鸣矢气粪质不干粪质不干,便下无力便下无力,或欲便不出或欲便不出,舌淡少苔舌淡

9、少苔大便干，面色无华，心悸气短，健忘失眠，口唇色淡，舌淡大便干，面色无华，心悸气短，健忘失眠，口唇色淡，舌淡苔白苔白粪便干燥粪便干燥,排出艰难排出艰难,舌红少津无苔舌红少津无苔粪质不干，欲便不出，便下无力，腰膝酸软，四肢不温，舌粪质不干，欲便不出，便下无力，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白淡苔白二二.治疗原则治疗原则 实则驱邪实则驱邪邪热、温散、通导；邪热、温散、通导；虚则养正虚则养正益气温阳，滋阴养血。益气温阳，滋阴养血。审证求因，审因论治审证求因，审因论治 通下通下（一）实（一）实 秘秘1 1、热秘、热秘 主症：主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：兼次症：面红

10、身热，心烦不安，小便短赤面红身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌脉：舌红干，苔黄燥，脉滑数舌红干，苔黄燥，脉滑数治法：治法：泻热导滞，润肠通便泻热导滞，润肠通便 方药：方药：麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁丸治脾约，杏芍大黄枳朴蜜；麻子仁丸治脾约，杏芍大黄枳朴蜜；润肠邪热又行气，胃热肠燥便秘宜。润肠邪热又行气，胃热肠燥便秘宜。主症：主症：大便干结，腹中胀满大便干结，腹中胀满 兼次症兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻，脉弦苔薄白或薄黄、或薄腻，脉弦 治法：治法：顺气导滞，降逆通便顺气导滞，降逆通便 方药

11、：方药：六磨汤六磨汤 四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰5/13/2023中医内科学课件主症：主症：大便艰涩，腹痛拘急，大便艰涩，腹痛拘急，兼次症兼次症 ：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐舌脉：舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。舌苔白腻，脉弦紧。治法：治法：温里散寒，通便止痛。温里散寒，通便止痛。方药：方药：温脾汤合半硫丸温脾汤合半硫丸 温脾附子大黄硝，当归干姜人参草；温脾附子大黄硝，当归干姜人参草；攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。（二）虚秘（二）虚秘 1 1气

12、虚气虚 主证：主证：有便意，努争乏力，难以排出。有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。懒言。舌象：舌象：淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱治法：治法：补气健脾，润肠通便补气健脾，润肠通便方药：方药：黄芪汤黄芪汤 黄芪汤法意在补，气虚便秘此为主；黄芪汤法意在补，气虚便秘此为主；麻麻仁陈皮白蜂蜜，肠通之后无痛苦仁陈皮白蜂蜜，肠通之后无痛苦2 2、血虚便秘、血虚便秘主症：主症：大便干结，难排大便干结，难排兼次症：兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸失眠

13、健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软软舌脉：舌脉：淡、苔白或红少苔，脉细涩淡、苔白或红少苔，脉细涩治法：治法：养血润燥，通便养血润燥，通便方药：方药：润肠丸润肠丸 润肠丸用归羌活，大黄桃麻两仁合；润肠丸用归羌活，大黄桃麻两仁合；劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效可。劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效可。5/13/2023中医内科学课件3 3、阴虚便秘、阴虚便秘主症：主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗兼次症：兼次症：头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软舌脉：舌脉：舌红少苔，脉细数治法：治法：滋阴通便方药：方药：增液汤加减4 4、阳虚、阳虚主症：主症：大便艰涩，排出困难大便艰涩，排出困难兼次症：兼次

14、症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷冷舌脉：舌脉：舌淡，苔白，脉沉迟。舌淡，苔白，脉沉迟。治法：治法：温阳通便温阳通便方药：方药：济川煎济川煎 临床常用中成药：临床常用中成药：六味安消胶囊六味安消胶囊苁蓉通便口服液苁蓉通便口服液便秘通便秘通通泰胶囊通泰胶囊果导片果导片开塞露开塞露大黄苏打片大黄苏打片牛黄解毒片牛黄解毒片转归转归便秘日久便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱

15、、病后、产后体虚便秘，难求速效年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 5/13/2023中医内科学课件 应注意饮食调节，便干量少者，适当多食富含应注意饮食调节，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之纤维素的粗粮、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。食。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。养成定时排便的习惯。养成定时排便的习惯。病病 案案 李李 男，男，4040岁，工人。岁，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十

16、余天未解，腹胀常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。脉滑数。病名：便秘病名：便秘证型：热秘证型：热秘治法：清热润肠治法：清热润肠方剂：麻仁丸加减方剂：麻仁丸加减方药：枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、方药：枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、麻仁、杏仁、白蜜。麻仁、杏仁、白蜜。病案二病案二 某男，某男，27岁，干部。两年来大便岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病名：便秘。病名：便秘。证型：冷秘。证型：冷秘。治法：温阳通便。治法：温阳通便。方剂：济川煎加减。方剂：济川煎加减。方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。硫黄、泽泻、升麻、枳壳。l1.便秘如何辨寒热？l2.便秘的常见证型有哪些？试述其临床表现、治法和方药。5/13/2023中医内科学课件