第二章手足口病-病毒感染性腹泻课件.pptx

1、第二章病毒性传染病肠道病毒感染第二节 作者:党双锁单位:西安交通大学1.手足口病（hand，foot，and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型（Coxsackie virus A16，Cox A16）和肠道病毒71型（Enterovirus 71，EV 71）感染最常见。（一）概述2.临床表现 主要以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，一周左右自愈。部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。传染病学（第9版）三、手足口病（

2、二）病原学1.种属：单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。2.分类：肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型。3.特点：（1）对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月；（2）适合在湿、热的环境下生存与传播；（3）抵抗乙醚、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸，抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液；（4）对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂、甲醛及碘酒比较敏感；（5）56 30min可被灭活；100时可被迅速灭活；4存活1年，-20长期保存。传染病学（第9版）传染病学（第9版）病毒颗粒无外壳、正20面体、直径2030nm、单股RNA病毒Solomon T,Lewthwaite

3、P,Perera D,et al.Virology,epidemiology,pathogenesis,and control of enterovirus 71.The Lancet Infectious Diseases,2010,10(11):778-790.（三）流行病学1.传染源：患者与隐性感染者2.传播途径：粪-口途径、呼吸道飞沫传播和密切接触传播3.人群易感性：（1）普遍易感，显性隐性=1100（2）患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿（3）成人大部分隐性感染 （4）各型之间鲜有交叉免疫保护，可发生再次感染传染病学（第9版）（三）流行病学4.流行特征（1）无明显地区性，世界各

4、地广泛分布；（2）四季均可发病，夏秋季节有明显感染高峰；（3）常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染；（4）传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理传染病学（第9版）EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高血性泡沫痰精神差、嗜睡、易惊口腔疱疹皮疹、发热心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难（五）临床表现1.潜伏期：多为210天，平均35天 2.临床分类：普通病例、重症病例（重型

5、、危重型）3.临床分期：（1）手足口出疹期（普通病例）（2）神经系统受累期（重症病例的重型）（3）心肺功能衰竭前期（重症病例的危重型）（4）心肺功能衰竭期（5）恢复期传染病学（第9版）临床分类分期（五）临床表现1.口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。2.斑丘疹：手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂。传染病学（第9版）皮疹特点传染病学（第9版）典型皮疹特点（五）临床表现1.普通病例 （1）急性起病

6、，发热；（2）口腔黏膜可见散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性 红晕，疱内液体较少；（3）伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状；（4）部分病例表现为皮疹或疱疹性咽峡炎；（5）多在一周内痊愈，预后良好；（6）部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。传染病学（第9版）临床特点2.重症病例（多见于3岁以内，病程5天内）（1）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。（2）呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇

7、紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（3）循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。传染病学（第9版）（六）诊断和鉴别诊断1.临床诊断（1）流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；（2）发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2.确诊诊断：在临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断。（1）肠道病毒（Cox A16、EV71等）特异性核酸检测阳性；（2）分离出病毒；（3）血清特异性IgM抗体检测阳性；（4）急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上升高。传

8、染病学（第9版）3.临床分类（普通病例、重症病例）（1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。（2）重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；惊厥；无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（3）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循环功能不全表现。传染病学（第9版）4.重症化的预警指标年龄3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例（1）持续高热不退（2）精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐（3

9、）呼吸、心率增快（4）出冷汗、末梢循环不良（5）高血压或低血压（6）外周血白细胞计数明显增高，超过15109/L（7）高血糖，大于8.3mmol/L传染病学（第9版）重症EV71感染的早期识别是病情判断的关键，而早期识别的诀窍在于密切监测。临床分期的提出说明病情的进展是有规律可循，掌握规律并应用到临床救治中可大大提高救治成功率。5.鉴别诊断（1）普通病例与其他儿童发疹性疾病鉴别 疱疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。（2）重症病例 中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫症候群；脊髓灰质炎；重症肺炎；暴发性心肌炎、感染性休克。（3）

10、散发或不典型病例：口蹄疫、疱疹性口炎、脓疱疮。传染病学（第9版）（七）治疗1.一般治疗（消毒隔离，休息及饮食，疱疹治疗）2.对症治疗3.病原治疗（酌情使用利巴韦林、干扰素）传染病学（第9版）4.重症病例的治疗（早发现、早治疗）（1）神经系统受累传染病学（第9版）控制颅内高压；静脉注射免疫球蛋白；酌情使用糖皮质激素；其他对症治疗（降温、镇静、止惊，必要时使用促进脑细胞恢复的药物）。4.重症病例的治疗（早发现、早治疗）（2）呼吸、循环衰竭传染病学（第9版）保持呼吸道通畅，吸氧；维持血压稳定，限制液体入量；选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物（据血压、循环的变化）；保护重要脏器功能，维持内环

11、境稳定；监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素；保护胃黏膜，抑制胃酸分泌；抗生素防治继发肺部细菌感染。（八）预防1.EV71灭活疫苗已应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病。2.控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。传染病学（第9版）（一）概述1.病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起的，以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎（viral gastroenteritis）。2.可发生在各年龄组，婴幼儿多见；临床上可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。3.轮状病毒（Rotavirus）、诺罗病毒（Norovirus）和肠腺病毒（

12、Entertadenovirus，EAV）是引起病毒性腹泻最常见的病原体。传染病学（第9版）四、病毒感染性腹泻1.轮状病毒（二）病原学传染病学（第9版）（1）种属：双股RNA病毒，属于呼肠病毒科。（2）分类 根据VP6抗原性不同分为AG 7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关，A组主要感染婴幼儿。B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，仅限于中国内地流行。C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型：VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型（P1P20），各型之间无交叉免疫保护作用。VP7决定的血清型为G型，至少有14个血清型（G1G14），

13、G1G4血清型被用于制备疫苗。传染病学（第9版）轮状病毒超微结构轮状病毒示意图Angel J,Franco MA,Greenberg HB.Rotavirus vaccines:recent developments and future considerations.Nat Rev Microbiol.2007（5）:529539.（二）病原学1.轮状病毒 外界环境中稳定，对理化因子的作用抵抗力较强，在粪便中可存活数天或数周；耐酸、耐碱、耐乙醚，在室温中可存活7个月；95%乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56 30min可灭活病毒；成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成

14、功。（二）病原学传染病学（第9版）（3）特点2.诺罗病毒（二）病原学传染病学（第9版）诺罗病毒感染性很强，在较低剂量（DI5020病毒颗粒）即可引起感染；在粪便中数量众多（1081010病毒颗粒/g粪便），持续约2周；诺罗病毒耐热、耐酸，对乙醚和常用消毒剂抵抗力较强；常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有感染性；诺罗病毒被美国疾病控制中心（CDC）列为需要防范的B类生物恐怖病原体型。（1）种属：无包膜的单链RNA病毒，属于嵌杯病毒科（Caliciviridae），诺沃克样病毒属。（2）分类：诺罗病毒目前还不能体外培养，无法进行血清学分型。（3）特点：传染病学（第9版）诺罗病毒颗粒诺罗病毒颗粒

15、电镜照片（二）病原学1.Tan M,Jiang X.Norovirus P particle:a subviral nanoparticle for vaccine development against norovirus,rotavirus and influenza virusJ.Nanomedicine,2012,7(6):889-97.2.Kapikian AZ,Wyatt RG,Dolin R,etal.Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infe

16、ctious nonbacterial gastroenteritis.J Virol,1972,10:10751081.3.肠腺病毒传染病学（第9版）（二）病原学 根据其血凝素特性分为6个亚群（AF）以及根据其中的抗体特点分为51个血清型。F亚群的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。耐酸、耐碱，对甲醛敏感，4可存活70天，36存活7天；加热56 25分钟即灭活，紫外线照射30分钟可灭活；在室温，pH 6.09.5时可保持最强感染力；可在肠道中存活。（1）种属：双链线形DNA病毒，呈球形，无包膜。（2）分类：（3）特点：1.轮状病毒（1）传染源：患者及无症状带毒者是主要的

17、传染源。（2）传播途径：主要为粪-口途径传播，也可经呼吸道、水源污染、密切接触等传播。（3）易感人群：A组轮状病毒主要感染婴幼儿，以624月龄发病率最高。B组轮状病毒成人普遍易感，主要感染青壮年，以2040岁人群最多。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。（4）流行特征：秋冬季多见，儿童多于成人。A组呈世界性分布全年发病。B组主要发生在中国，以暴发流行为主，有明显季节性。C组多为散发。（三）流行病学传染病学（第9版）2.诺罗病毒（1）传染源：主要为病人、隐性感染者和病毒携带者。（2）传播途径：主要传播方式为粪-口途径，可散发，也可通过污染的水、食物常引起暴发流行。（3）易感人群：人群普遍易感

18、，发病者以成人和大龄儿童多见。诺罗病毒抗体无明显保护性作用，故可反复感染。（4）流行特征：全球广泛流行，全年均可发病，秋冬季流行较多。常出现暴发流行。传染病学（第9版）（三）流行病学3.肠腺病毒（1）传染源：患者和隐性感染者是唯一传染源。（2）传播途径：消化道传播和人-人接触为主要途径，亦可通过呼吸道传播。（3）易感人群：人群普遍易感。绝大多数患儿在3岁以下，以6个月12个月龄幼儿多见。（4）流行特征：呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。多为散发或地方流行。在我国婴幼儿腹泻病因中，肠腺病毒的患病率居第二位。传染病学（第9版）（三）流行病学1.轮状病毒 轮状病毒感染部位主要为十二指肠及

19、空肠。上皮细胞变性、坏死，肠黏膜微绒毛变短，固有层有单核细胞浸润。乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，水分进入肠腔，导致腹泻和呕吐。非结构蛋白NSP4类似于肠毒素，引起肠道上皮细胞分泌增加。感染轮状病毒是否发病取决于侵入病毒数量和机体的免疫状态，也取决于患者的生理特征。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理2.诺罗病毒 病毒在肠道黏膜细胞浆中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变在2周左右完全恢复。诺罗病毒感染的致病机制不详。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理3.肠腺病毒 肠腺病毒主

20、要感染空肠和回肠。病毒感染致肠黏膜绒毛变短变小，细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。肠固有层有单核细胞浸润，隐窝肥大。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理1.轮状病毒（1）婴幼儿轮状病毒性胃肠炎 潜伏期为13天，624月龄患儿症状较重，大龄儿童或成人多为轻型。急性起病，伴有低热和恶心、呕吐，继而腹泻。粪便多为水样或黄绿色稀便，黄色蛋花样便，无黏液及脓血便，每天十次至数十次不等。严重者可出现脱水及代谢性酸中毒、电解质紊乱，甚至导致死亡。部分患儿可伴有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。为自限性，一般呕吐与发热持续2天左右消失，多数患者腹泻持续35天，总病程约1周

21、。传染病学（第9版）（五）临床表现1.轮状病毒（2）成人轮状病毒性胃肠炎 以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。多无症状，少数患者出现急性胃肠炎表现，与婴幼儿感染的表现相似。多无发热或低热，重者症状明显。病程多为36天，偶可长达10天以上。使用免疫抑制剂者或艾滋病患者亦可出现严重症状。传染病学（第9版）（五）临床表现2.诺罗病毒 潜伏期一般12天，约30%的感染者可无症状。急性起病，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要症状。粪便多为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，有时腹痛呈绞痛。严重者出现脱水。死亡罕见。病程一般13天自愈。成人以腹泻为主，儿童患者先出现呕吐，而后出现腹泻。体弱、老年人及免

22、疫功能低下者症状多较重。传染病学（第9版）（五）临床表现3.肠腺病毒 潜伏期310天，平均7天。发病者多为5岁以下儿童，大多数感染者无症状，但可从粪便中分离出腺病毒40型或41型。腹泻为主要临床表现，多为稀水样便，每日十数次，伴低热及呕吐。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，个别严重者可因水电解质紊乱而死亡。肠腺病毒感染可引起肠系膜淋巴结炎，表现类似于阑尾炎，亦可引起婴幼儿肠套叠。发热通常持续23天而恢复正常。少数患者腹泻延至34周，平均病程812天。传染病学（第9版）（五）临床表现传染病学（第9版）婴幼儿脱水表现（五）临床表现1.血常规传染病学（第9版）外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。2.

23、粪常规 粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。（六）实验室检查3.病原学检查传染病学（第9版）电镜或免疫电镜 从粪便提取液中检出致病的病毒颗粒。补体结合（CF）、免疫荧光（IF）、放射免疫试验（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测粪便中特异性病毒抗原。分子生物学检测 聚合酶链反应（PCR）或反转录PCR（RT-PCR）可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。凝胶电泳分析 从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）粪便培养 无致病菌生长。（六）实验室检查4.血清抗体的检测传染病学（第9版）ELISA法检测发病初期和恢复期双

24、份血清特异性抗体，抗体效价呈4倍以上增高则有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随后抗体水平下降。轮状病毒IgA抗体检测的临床价值大。（六）实验室检查1.诊断要点 流行季节 秋冬季节，往往有集体发病的特征。发病年龄。临床表现 突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状。血常规白细胞无明显变化、大便常规仅有少许白细胞时应怀疑。电镜下找到病毒颗粒或检出粪便中特异性抗原。传染病学（第9版）（七）诊断和鉴别诊断（1）与细菌、真菌、寄生虫感染引起的腹泻鉴别。（2）与婴儿喂养不当及其他疾病导致的水样泻进行鉴别。（3）与其他病毒性腹泻的鉴别依赖于特异性病原学检测，对鉴别不同病因及确定诊断

25、有重要意义。传染病学（第9版）（七）诊断和鉴别诊断2.鉴别诊断1.治疗原则 目前无特效治疗药物，主要是针对腹泻及脱水的对症和支持治疗，抗菌药物无效。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。多数较轻，病程短且自限。绝大多数可在门诊治疗，3%10%的婴幼儿腹泻患者因脱水严重而需住院治疗。吐、泻严重者可行止吐剂及镇静剂；痉挛性腹痛654-2治疗。饮食清淡且水分多、呕吐严重者禁食812小时 轻度脱水及电解质紊乱可口服加盐的米汤、糖盐水或口服补液盐。严重脱水者应接受静脉补液，注意补钾，酸中毒时予以碳酸氢钠纠正。情况改善后应改为口服。2.对症治疗传染病学（第9版）（八）治 疗采取以切断传播途径为主的综合预防措施。1.管理传染源 早发现、早诊断、早隔离患者及隐性感染者；积极治疗。减少与腹泻患者的接触。2.切断传播途径 是预防该病的最重要而有效的措施。3.保护易感人群 现仅轮状病毒疫苗获准临床应用，主要用于624个月的婴儿。服含有经牛轮状病毒免疫后牛的牛奶中含有IgA、IgG 抗体。传染病学（第9版）（九）预 防