老年性骨质疏松症课件.ppt

1、此此PPTPPT下载后可任意修改编辑增删页面下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问什么是什么是骨质疏松症骨质疏松症？定义定义 WHO（世界卫生组织）（世界卫生组织）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。正常的骨骼是由皮质骨正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。和支状骨构造而成的。疏松的骨疏松的骨骼

2、骼骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型一、原发性骨质疏松症一、原发性骨质疏松症 随着年龄的增长而发生的一种退行性病变随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I I型型 绝经后：绝经后：一般发生在绝经后一般发生在绝经后5-105-10年内年内IIII型型 老年性骨质疏松症：指老人老年性骨质疏松症：指老人7070岁后发生的骨质岁后发生的骨质疏松疏松二、继发性骨质疏松症二、继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等一由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症些因素所诱发的骨质疏松症 病因和发病机制病因和发病机制 正常成熟的骨的代谢骨重建方式进行 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成

3、的骨质所代替。周而复始的分解和重建，维持体内骨转换水平的相对稳定。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现。病因和发病机制病因和发病机制骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成变大及增多，形成“骨质疏松症骨质疏松症”。破骨细胞与成骨细胞破骨细胞与成骨细胞 骨骼不断进行自我更新 成骨细胞-制造“新”骨 破骨细胞-分解“

4、旧”骨 当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde老年人性骨疏松症老年人性骨疏松症发病机理发病机理 中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进食少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。人体

5、三种钙调节激素人体三种钙调节激素 降钙素（CT）由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。甲状旁腺激素（PTH）使骨代谢活跃，促进骨吸收 1,25（OH）2D3 促进钙的吸收利用 老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。老年性骨质疏松症的特点老年性骨质疏松症的特点1.“1.“无声无息无声无息”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道2.2.女性比男性多：绝

6、经后女性激素分泌锐减，加女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失速骨质的流失3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升 不可控制因素不可控制因素人种人种（白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史 可控制因素可控制因素 低体重低体重 性激素低下性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏体力活动缺乏 饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D缺乏缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 骨痛、肌无力骨痛、肌无力

7、:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）、无固定部位、劳累活动后加重）身材缩短：身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）吸困难等）骨折骨折:常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱、髋部、前臂脊柱、髋部、前臂l身高变矮身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部)l 疼痛l 驼背75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背

8、）50岁 更年期出现血管舒缩症状Reproduced with permission from MarketForce骨质疏松症骨质疏松症对你有何影响？对你有何影响？骨折 位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。骨质疏松症骨质疏松症对你有何影响？对你有何影响？行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。人照顾。骨质疏松症骨质疏松症对你有何影响？对你有何影响？脊椎疼痛及变形脊椎疼痛及变形 驼背会影响外形，驼背会影响外形，还会妨碍还会妨碍肺部扩张，加速肺功能衰退肺部扩张，加速肺功能衰退。死亡死亡骨质疏松症骨质

9、疏松症对你有何影响？对你有何影响？1.1.5050岁以上的妇女中约岁以上的妇女中约20-25%20-25%有一次或一次有一次或一次以上的椎体骨折以上的椎体骨折2.2.仅仅 12.22%12.22%的病人知道有椎体骨折的病人知道有椎体骨折1.1.死亡率：死亡率：2 2年内年内25%25%2.2.生活自理能力：生活自理能力：丧失率丧失率50%50%、护理院、护理院20%20%诊诊 断断1.1.脆性骨折脆性骨折(指自发性骨折或因跌倒而造成的骨折指自发性骨折或因跌倒而造成的骨折,是骨质是骨质疏松的特征疏松的特征)是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨

10、质疏松症床上即可诊断骨质疏松症2.2.骨密度测定骨密度测定 骨密度（骨密度（BMDBMD），是目前诊断骨质疏松的最，是目前诊断骨质疏松的最佳定量指标，骨密度仅能反映佳定量指标，骨密度仅能反映7070的骨强度。的骨强度。常用双能常用双能X X线吸收法（线吸收法（DXADXA）-目前诊断金标准目前诊断金标准3.3.了解骨量流失速度生化指标测定了解骨量流失速度生化指标测定其他评估方法其他评估方法1.定量超声测定法2.X线摄片法：只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大单纯靠骨密度诊断骨质疏松并不十分准确单纯靠骨密度诊断骨质疏松并不十分准确 近年来，对骨折的描述由单纯的结构

11、指标（骨密度）发展到结构加功能（骨强度）的综合指标。在分析骨强度的过程中，当力以人体的体重为单位时，骨的强度被称为抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构、骨密度、骨骼的材料性能、体重及肌肉力量等诸多因素，任何一个量的变化，都可以引起人的抗骨折能力的变化。把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标，提高了骨质疏松诊断的准确性。但目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。T T值与值与Z Z值值T值与Z值都是相对的数值，T T值值是将检查所得到骨密度（BMD）与健康3035岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或低于()年轻人的标准差（SD）数。Z Z值值是将你检查所测得的BMD与你同龄人群的

12、BMD作比较，参照世界卫生组织(WHO)的量化诊断标准得出明确诊断。虽然Z值对诊断骨质疏松症的意义不大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。实际临床工作中通常用T T值值来判断自己的骨密度是否正常。骨密度结果（骨密度结果（1994 WHO）BMD T T值骨折史值骨折史诊断诊断大于大于-1.0-1.0正常介于介于-1.0 -1.0 和和-2.5 -2.5 之间之间骨量减少低于低于-2.5-2.5骨质疏松低于低于-2.5 -2.5 和和 有骨折史有骨折史严重骨质疏松哪些人群应该做骨密度测量？医生建议：1.长期服用类固醇等药物的患者2.内分泌失调的患者3.绝经期前后的妇女4.骨折的患者5.患有骨质疏松

13、临床症状的患者 6.有骨质疏松家族遗传史的人均应进行检测。常规检查中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标指标指标来源来源尿去氧吡啶啉骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨胶原降解产物尿或血清胶原端肽（CTXCTX，NTXNTX）骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素血清胶原前肽成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成的释放物质骨形成指标骨形成指标1、碱性碱酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，其特异性不强，同功酶BALP占TALP的50，由成骨细胞分泌，测同功酶骨ALP 较敏感，破骨或成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、

14、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，血清部AKP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成缓慢，AKP变化不显著。2、骨钙素（BGP）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白：由成骨细胞分泌，通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高明显，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型胶原羧基前肽：简称PICP，型胶原是骨组织中唯一的胶原，前胶原在成骨细胞中合成，是反映骨形成及反映型胶原合成速率的特异性指标，可以被肝吸

15、收，因而受肝功能改变的影响。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。骨吸收指标骨吸收指标1、空腹2小时的尿钙/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物钙的影响较大，喝一些水后取第二次空腹尿，测尿钙、尿肌酐，此时的空腹尿钙已不受前日食物钙的影响，完全代表骨代谢的钙排泄量，以Ca/Cr表示，正常值为0.0930.06mg/mg（n=72），绝经后妇女的值可增高达0.1630.111mg/mg（n=25）2、尿羟脯氨酸 简称HOP，尿中HOP的50来自骨，亦有皮肤、补体来源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异，

16、胶原降解时可释放游离HOP和HOP寡肽，尿中95以上是以二肽或三肽形式存在，游离HOP大部分被肾小管重吸收。3、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 简称TRACP，主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（d-Pyr）成熟胶原中有两种不能还原的吡啶交联：赖酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟胶原的21；羟赖酰酰吡啶并啉（HP），存在于软骨。吡啶交联是型胶原（骨）和型胶原（软骨）分解的标志物，尿中HP和LP有40以游离的形

17、式存在，60以肽结合的形式存在，是比羟脯氨酸更灵敏的骨吸收指标。鉴别诊断鉴别诊断 内分泌性骨质疏松：甲旁亢 血液系统疾病：血液系统肿瘤 结缔组织疾病：成骨不全的骨损害特征 其他继发性骨质疏松症：类固醇性等 原发性OP的诊断必须排除各种继发性OP后，方可成立预防和治疗策略预防和治疗策略 一级预防：从儿童、青少年做起预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，岁之前，达到个人最高的骨量。达到个人最高的骨量。1配置合理膳食结构 2鲜奶 120-122mg/100ml。6个月婴儿：300-400mg/日；6-12个月幼儿：600-700mg/日；6-10岁：800m

18、g/日；11-24岁950-1000 mg/日；成人：800-1000 mg/日；孕妇：1200 mg/日。预防和治疗策略预防和治疗策略 二级预防：中年妇女绝经期后 1增加钙摄入量，未用雌激素者1500 mg/日，用者1000mg/日，VitD400/日。2雌激素替代疗法 三级预防：内容：抑制骨吸收降钙素，补充钙剂、活 性VitD3、雌激素。防止意外受伤，一旦发生立即治疗。骨质疏松症饮食指引骨质疏松症饮食指引1.均衡饮食2.进食足够富含钙质的食物3.从食物或晒太阳中，吸取充足维生素D，有助于钙质吸收4.适量进食肉类(每天约四至六两)，以免吸取过量蛋白质，增加钙质流失5.每天进食1至2个水果，其

19、中以橙、柑、西柚、奇异果较佳，因其含有丰富维生素C，有助骨骼健康6.减少用盐量及减少吃腌制食物，如榨菜、腊味、罐头食品等，可减少钙质流失。合理的饮食合理的饮食 适量的钙的摄入 在预防骨质疏松症方面胶原蛋白的补充起着补钙同样重要的作用。骨胶原的重要组成部分就是胶原蛋白。中老年人可以适量吃些富含胶原蛋白的蹄筋和肉皮等食物来预防骨质疏松。适量的胶原蛋白的摄入适量的胶原蛋白的摄入 在预防骨质疏松症方面胶原蛋白的补充起着补钙同样重要的作用。骨胶原的重要组成部分就是胶原蛋白。中老年人可以适量吃些富含胶原蛋白的蹄筋和肉皮等食物来预防骨质疏松。适量适量“钾钾”的摄入的摄入 钾是人体内一种重要的微量元素，夏季天

20、热人体出汗较多，大量出汗可带走大量的钾元素，人体若严重缺钾时，将会导致心律失常和全身肌肉无力。钾还可降低骨的脱钙作用，有效地防止骨质疏松症过量喝牛奶反而会造成骨质疏松症过量喝牛奶反而会造成骨质疏松症 人们都习惯于喝牛奶补充钙质，中国协和医科大学校长助理黄健始则认为，牛奶里面虽然含有钙，但同时也含有蛋白，摄取过量后会使身体呈现酸性，人体会主动分泌碱性物质来中和酸，由于钙是碱性物质的主要来源，这样反而会将骨头本身的钙抽走，导致骨质疏松症。我们应该怎样预防老年骨质疏松症呢？我们应该怎样预防老年骨质疏松症呢？1.适量的运动：2.适量的日照时间：3.骨质疏松的患者日常生活中应该防止骨折的发生 基础治疗

21、运动 钙剂 维生素D 饮食 维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用 对症治疗 特殊治疗 抑制骨吸收药物：促进骨形成药物：其它药物：年龄（岁）推荐供给量（mg)11-241.2-1.5孕妇1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)651.5含1.0元素钙的量 钙含量 氯化钙 27%2.7g 磷酸钙 23%3.0g 碳酸钙 40%2.6g 葡萄糖酸钙 9%11.1g 乳酸钙 13%7.7g 无机钙吸收需要通过胃酸作用 多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次 维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效。日摄入量大于g，可能出现毒副反应如血钙过高。骨质

22、疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低。1，25双羟维生素D（骨化三醇）：不受肝肾功能影响1羟维生素D（-骨化醇）：肝功正常时使用，1，25双羟维生素D（骨化三醇）：不受肝肾功能影响 抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物 双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨转换。降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，雌激素类 只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病

23、、结缔组织病双磷酸盐（双磷酸盐（BisphosphonateBisphosphonate)作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。适用：原发性OP和继发性OP（高转换型）副作用：双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒性，一般有轻度的胃肠道反应。其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。阿仑膦酸钠（福善美）阿仑膦酸钠（福善美）大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的密度，显著降低椎

24、体及髋部等部位骨折发生的危险危险 福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有十年临床使用研究资料的药物十年临床使用研究资料的药物 每周一次每周一次福善美福善美福善美福善美（阿仑膦酸钠）（阿仑膦酸钠）的禁忌症的禁忌症 导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓不能1 不能站立或坐直至少30分钟者1 对本品任何成份过敏者1 低钙血症1福善美福善美（阿仑膦酸钠）（阿仑膦酸钠）的服用方法的服用方法1 在每周中固定的一天，早上起来空腹时做的第一件事，就是用一满杯清水送服一片福善美每周一次。之后继续早晨的活动，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服药，至少30分钟之后

25、可以吃早餐。应该记住：在每周的同一天服用一片福善美每周一次 如果您的病人漏服了一次每周剂量，告诉他应当在记起服药的第2天早晨服一片福善美，之后按其最初选择的日期计划，仍然保持每周服药一片。降钙素作用机理降钙素作用机理 抑制破骨细胞的生物抑制破骨细胞的生物活性，减活性，减少破骨细胞的少破骨细胞的数量数量，可，可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折。具有中具有中枢性止痛枢性止痛作用，适作用，适合有疼痛症状的骨质疏合有疼痛症状的骨质疏松患者。松患者。临床应用及不良反应临床应用及不良反应 临床应用临床应用 1密钙息鲑鱼降钙素 用法：第一周 每日一次，每次50-1

26、00单位 第二周 隔日一次，每次50-100单位 第3至12周 每周一次，每次50-100单位 2全尔力喷鼻剂 用法：一喷20mg，每日一次，每瓶28喷。3盖瑞宁鳗鱼降钙素 用法：每日一次，20单位/周或10单位，2次/周。不不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMs）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证对于髋部骨折无临床证

27、据据 只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用久坐期间禁用选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬 Raloxfene(RCX)-易维特(商品名)非激素类药物。用量：60mg/日，服用2年。5.外用剂：荷尔蒙自体疗法。雌激素类雌激素类 此类药物只能用于女性患者此类药物只能用于女性患者 适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及

28、适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏或骨质疏松症及松症及/或骨或骨 质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险用收益大于风险 注意事项：注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化情况个体化 应用最低有效剂量应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）建议全面评估利弊脉冲电磁场治疗脉冲电磁场治疗 利用脉冲电磁场发送人体生物场治疗骨质疏松是九十年代末国际上最新的科研成果。它采用高能抗振低频变化脉冲电磁场改变人体生物磁场这一原理，作用于成骨细胞，促使细胞进行有丝分裂和成熟细胞的增生来治疗骨质疏松。现代医学研究证明：电刺激能促进骨组织生长。