老年人心血管系统生理性功能减退指标测定的方法课件.ppt

1、老年人心血管系统生理性功能减退老年人心血管系统生理性功能减退 指标测定的方法及临床意义指标测定的方法及临床意义 我国已经进入人口老龄化社会，据预测，2020年全国60岁以上人口将超过2.4亿，2050年将达到峰值4.4亿，约占全国人口1/4。本课程主要介绍近30年来人们对因增龄所致心血管系统生理性功能减退的认识，老年人心血管系统生理性功能减退指标测定的临床意义；以及与相关疾病的鉴别诊断。导读 了解近30年来人们对因增龄所致的心血管系统生理性功能减退的认识，与相关疾病的鉴别诊断，对于判断生理年龄与实际年龄的重要性，以及它对不同年龄者心血管事件发生率的影响及相关的循证医学证据。学习目的动脉壁随年龄

2、增长，动脉壁中血管内膜增厚，血管平滑肌细胞肥大，内弹性膜及胶原质交联破裂，导致主动脉扩张和延伸以及动脉壁增厚和硬化，老年人心脏收缩压增高以及中心血管收缩压增加。随心脏收缩压增加，脉压变大、脉搏波速增加，这些变化的早期反映是压力波形的改变。动脉硬化同时导致后负荷和收缩末期心室壁压力负荷的增加，最终导致左心室的肥大。心血管系统生理性功能减退病理改变M型超声心动图主动脉根部水平心血管系统生理性功能减退病理改变左心室壁年龄增长对心肌层影响较大，在正常人中，绝大部分人左心室心肌都随着年龄增长明显增厚。在健康老年人中，左心室结构的变化主要体现在心室壁的增厚上，同时还有动脉硬化带来的高血压，通常引起心肌中的

3、压力增大而导致左心室心肌肥厚。心血管系统生理性功能减退病理改变M型超声心动图心室水平心血管系统生理性功能减退病理改变左室重构大动脉僵硬度PWV 反射波提前收缩压（SBP）左室壁应力左室重构心血管系统生理性功能减退影响因素24hPP和c PP与 L V MI的 相 关性050100150200250020406080100脉压(m mHg)LVMI(g/m2)24hPPcPP心血管系统生理性功能减退影响因素 年龄和收缩压是影响高血压患者中央弹性大动脉僵硬度最主要的因素，而外周动脉僵硬度的主要影响因素是舒张压。中央弹性大动脉和外周中等肌性动脉对年龄和血压组分影响的反应不同，提示不同部位动脉节段扩张

4、性存在不均一性。作为评估大动脉僵硬度的CFPWV与脉压，尤其是动态脉压呈显著正相关。动脉系统弹性的影响因素大动脉僵硬度和反射波是脉压的主要影响因素脉搏波速度（PWV）经典的反映大动脉僵硬度的指标,是心血管病发生和死亡的重要预测因子JNC7（2003）指出：加强对脉压和大动脉弹性指标独立预后意义的研究是今后心血管疾病重要的研究领域之一动脉系统弹性的影响因素心脏阻力血管心室射血心室射血PWVPWV前向波PWVPWV反射点的位置反射点的位置反射波脉搏波的传导与反射动脉系统弹性的影响因素血压曲线脉动成分和稳定成分压力曲线为前向波和反射波的综合动脉系统弹性的影响因素波的反射影响脉压正常 高血压或高龄动脉

5、系统弹性的影响因素优点：操作简单无创，良好的重复性；压力波形在该位置容易被记录；颈股动脉及颈桡动脉距离较长，有足够的压力波传导的时间间隔，便于计算；颈股动脉和颈桡动脉PWV可以反映中央弹性大动脉及外周中等肌性动脉两个动脉节段的弹性状态缺点：不能反映整个动脉系统的弹性状态，不易发现小动脉弹性改变；数值受较多因素影响，如体表距离的测量PWV检测的应用动脉系统弹性指标测定年龄高血压+弹力纤维 胶原纤维内皮功能失调 大动脉僵硬度 CFPWV年龄与颈-股脉搏波速度（CFPWV）动脉系统弹性指标测定动脉系统生理性僵硬度梯度特点 从主动脉到外周动脉，血压的波动幅度变大。和主动脉内的血压波动相比，外周动脉的S

6、BP较高，DBP较低，PP增大。原因：外周动脉的顺应性比主动脉的小 血压压力波的折返 老年人和高血压患者动脉僵硬度从中心到外周生理性递增的现象明显减弱 原因：衰老和高血压导致中心动脉扩张性明显降低，而外周动脉扩张性变化较小中央及外周动脉扩张性改变的不均一性动脉系统生理性僵硬度梯度特点 扩张性改变的不均一性很大程度上依赖不同节段动脉壁结构不同 中央大动脉主要由弹力纤维组成 外周中等动脉主要由平滑肌组成动脉系统生理性僵硬度梯度原因脉压影响大动脉僵硬度PPSBP弹力纤维受牵张断裂动脉壁平滑肌肥厚增生机械应切力作用僵硬度CFPWV 动脉系统生理性僵硬度的影响因素脉压与CFPWV相互影响大动脉僵硬度 波

7、反射PP SBPCFPWV 血管壁变性重塑动脉系统生理性僵硬度的影响因素DBPDBP中央动脉僵硬度 SBP PP对不同动脉节段扩张功能改变不均一性的认识有助于更合理准确的评价高龄患者的心血管危险动脉系统生理性僵硬度梯度意义大动脉僵硬度与心脏结构功能大动脉僵硬度增加的病理生理意义动脉系统生理性僵硬度梯度意义年龄和SBP是影响高血压中央大动脉僵硬度的主要因素，DBP是影响外周动脉僵硬度的主要因素。中央和外周动脉对年龄和血压组分影响扩张性的改变表现出不均一性评估大动脉僵硬度的两种指标CFPWV与PP呈显著正相关大动脉僵硬度增加与左室重构及舒张功能减退密切相关小结展 望动脉弹性特征改变与动脉粥样硬化的

8、关系动脉僵硬度的临床药物干预PWV在其他心血管高危人群的预测价值 细胞的改变：从30岁到70岁，心室中减少近35%心肌细胞，这些细胞死亡原因目前尚不知，但已发现毛细血管密度随年龄增长而降低，这将导致缺血性损伤。心肌细胞肥大可能是对心肌细胞减少的代偿反应。心肌间质胶原蛋白是否随年龄增长而改变尚无定论，然而心肌细胞与间质成分的扩张并没有影响它们之间的比例，并非所有心肌体积增大都与年龄增长有关。心功能减退的生理特点分子水平的改变：细胞及分子水平上重要改变导致老化心肌功能异常，并可能出现相应的代偿现象。这些改变包括肌浆网Ca2+ATP酶泵活性减弱，在心肌舒张时，它控制Ca2+重摄取到肌浆网。同时，在心

9、肌肌浆网中Ca2+ATP酶蛋白的密度也有显著降低。这些改变明显延长了等容舒张时间。心功能减退的生理特点调节冠状动脉性能一个关键因素是血管平滑肌细胞（SMCs）中K+通道的活性，特别是压力依赖以及Ca2+激活的K+离子通道，大量存在于冠状血管平滑肌细胞中，对动脉功能和内径起重要作用。老化降低了内皮释放NO的水平，增加了对内皮收缩因子和K+的应答，因此，老化引起了冠脉循环中有关兴奋性和收缩性的重要蛋白的重塑。这些改变增加了老年人冠状动脉血管痉挛，心肌缺血和梗塞的发病风险。心功能减退的生理特点左室舒张功能大动脉僵硬度SBPDBP收缩期左室后负荷舒张期冠脉灌注间质增生血管重塑冠脉储备心肌顺应性心功能生

10、理性减退机制左心室舒张功能：左室舒张功能在老年人有明显的改变。心导管检查是运用左心室充盈压分析左心室舒张程度，以直接衡量舒张功能的标准技术，由于有创其应用受到限制。多普勒超声心动图通过无创测量从左心房到左心室的血流，研究左室舒张功能。尽管在心率、负荷依赖等方面该技术还有明显的局限性，但它得出的参数的确为研究老化所致舒张功能变化提供了有用的信息。心功能的检测二尖瓣瓣口血流：随着年龄增加，舒张早期（E峰）和晚期（A峰）二尖瓣瓣口血流速率有明显的变化，这种变化是逐渐进展的。从30岁到70岁，左心室舒张早期充盈量减少了约50%，而晚期充盈量则增加了约40%，这些变化是独立于其他心血管疾病和中心血流动力

11、学指标的。同时发现，在70岁以上健康人群中，超过85%同时伴随有E波减速期时相的延长和左房扩大。心功能的检测多普勒测定的左室早期充盈指标包括:(1)二尖瓣舒张早期血流最大速度(E波),(2)E/A比值,(3)E波减速时间(DT),(4)肺静脉收缩和舒张期流速比值(S/D)。左室早期充盈减慢的诊断证据至少包括下列标准之一:多普勒二尖瓣血流小于 50岁者 E/A2 2 0 ms,或大于 50岁者 E/A2 80 ms;多普勒肺静脉流速小于 50岁者 S/D1.5或大于 50岁者 S/D2.5。心功能的检测 应用脉冲多普勒超声心动图检测二尖瓣血流频谱评估左室舒张功能是较为准确和实用的方法，重复性好，

12、敏感性高，近年来重新引起广泛关注。心功能的检测 二尖瓣多普勒血流频谱受取样容积、声束与血流方向的夹角、年龄、心率等因素影响，其中取样容积、声束与血流方向的夹角可以人为界定，年龄和心率是最重要的影响因素。心功能的检测随年龄增长,EPFV减慢（P 0.001）；APFV（P 0.001）0 0101020203030404050506060707080809090EPFVEPFVAPFVAPFV858579797676696960605757心功能的检测随心率加快,APFV加快（P 0.001）0 010102020303040405050606070708080EPFVEPFVAPFVAPFV5

13、0-50-60-60-70-70-80-80-90-90-心功能的检测0 00.50.51 11.51.52 25050606070708080909070-70-40-40-70-70-60-60-50-50-40-40-30-30-3030E/A 建立年龄和心率综合分析量表心率年龄心功能的检测最大摄氧量：摄氧量（VO2）是反映心脏最大输出量。VO2max，是指一个人运动时能够利用的最大的氧气量，与年龄、性别、运动习惯、遗传及心血管临床状态有关。从二三十岁始，随着年龄的增长，VO2max逐渐降低，大约每10年下降 10%，在惯于久坐的人群中更加明显。老年人心脏大血管结构和功能的改变，使得心输

14、出量、最大心率、心搏量减少，导致没有足够的血液供应给肌肉，从而影响 VO2max。心功能的影响因素最大心率、心输出量、心搏量、射血分数：随年龄增长，安静状态下心率改变不太显著，但运动状态下最大心率从10岁开始便逐年下降，每年每分钟约下降一次，虽然该现象机制尚不明了，但它并不能用患何种疾病所致解释，也不受机体健康状况影响。随年龄增长，在心脏传导系统中，弹性和胶原组织增加，而窦房结起搏细胞减少，这不仅导致安静状态下窦性心率减慢，同时也导致运动时交感神经系统刺激产生的变时应答受到损伤。心功能的影响因素 随年龄增长，运动时心输出量约每10年下降1.2L/min，80岁左右改变明显。最大运动量时，老年人

15、心指数下降，被认为是-肾上腺素能的变时和变力刺激作用下降、血管僵硬度和主动脉阻力增加以及左心室舒张功能减弱的结果，而这些因素都与老化相关。老年人运动中射血分数同样减少。心脏后负荷增加、主动脉顺应性减少和左心室壁压力增加，可能都在分别或协同调节老年人运动时的射血功能。应用血管扩张剂可改善动脉硬化，降低外周血管阻力、舒张和收缩末期容量，从而使休息和运动时射血分数有所增加。心功能的影响因素肾上腺素反应性：不论肾上腺素的受体密度还是1/2受体比例都不随年龄改变而改变，但衰老心肌细胞对肾上腺素刺激的反应变得迟钝。随年龄增加，肾上腺素刺激对心肌收缩力、心率和外周血管张力的作用均有下降，很可能是老年人运动时

16、心血管系统反应改变的原因。老年健康男性，年龄相关的心血管代偿是通过不断增加左心室舒张末期容积来维持足够心搏量。心功能的影响因素 运动使心搏量和心输出量增加，依赖于心室充盈量的增加，这与Frank-Starling机制有密切的关系。然而，由于心肌收缩力的降低以及后负荷的增加，Frank-Starling机制在老年人作用并不那么明显。增加舒张末期容量可以部分减少老化带来的最大心率降低的影响，而心脏收缩末期容量并没有相应减少，导致老年人与年轻人相比，心搏出量有明显减少 心功能的影响因素根据根据Frankstarling定律，定律，心肌收缩力随心肌纤维长度改变而改变，在心肌收缩性允许的范围内，心搏量主

17、要由回心血量所决定。随着心室充盈压增高与心室舒张末期心肌纤维长度的增加，心搏量可以相应增加，表现为心室功能曲线的上升。但这种心搏量增加是有一定限度的，当左室舒张末压达1518mmHg，心肌纤维长度达2.02.2时，Frankstarling机制达到最大效应，此时，心搏量不再增加，甚至反而降低，即为心室功能曲线的平台期和其后的下降。心功能的影响因素 运动中心脏舒张功能的改变：老年人不管是等长还是有氧运动中，舒张参数都有明显改变。运动中由于心率加速，舒张期显著缩短，加上老化带来的心脏舒张功能障碍，导致最大可能的充盈也不能满足运动过程中所要求的心输出量心功能的影响因素 生理情况下，运动时肾上腺素能反

18、应增强，使心肌细胞内Ca2+再摄取加速，进而心肌等容舒张速度加快。阻断剂通过抑制上述效应，能够减少年轻人与老年人之间年龄相关的心脏舒张期充盈的差异。而在老年人运动时，由于其肾上腺素反应性下降，左心室等容舒张速度变慢，对回心血抽吸作用减弱，导致运动时的心室充盈明显不足心功能的影响因素心血管系统老化后果：老化带来的改变体现在生理机能减退直至最终出现临床疾病，这种改变很可能降低心脏疾病出现临床症状的阈值。研究发现，左室收缩功能正常或接近正常老年人群中，心力衰竭发病增加。原因可能是前面所讨论的衰老相关改变，如舒张早期充盈明显减少导致左室舒张末期容积增长减少，从而引起Frank-Starling机制丧失

19、，再加上左心室顺应性减少，在高血压控制不良或者心肌缺血时，左心房和左心室舒张末压增加，最终会导致肺瘀血和肺水肿。心功能的影响因素老化带来心血管功能改变，使老年人中高血压、冠心病和心力衰竭发病危险显著增加。心脏舒张功能改变还与老年人左心房体积和压力增大有关，而高血压会加剧这些变化，进而促使心房颤动。65岁以上人群中近5%会有房颤，而房颤能引起心房收缩所依赖的致密组分减少，进一步导致左心室舒张末充盈量减少，因此年轻人几乎不依靠心房收缩就能达到快速而完全的左心室充盈，老年房颤患者中因为丧失了心房收缩性导致减少了将近30%的心输出量。心功能的影响因素由于肾上腺素反应性的减少，老年人在应激情况时的心率和

20、心肌收缩力不能出现有效代偿。结果，顺应性下降的左心室不能够对血容量的增加做出有效反应。当老年人在静脉输液的时候，尤其是大量补液或由于其他器质性的心脏病进一步降低心功能的时候，就很容易出现肺水肿。而与此相同，在接受利尿剂或血管扩张剂治疗时，老年人对血容量减少的耐受性不良，就可能出现每搏量和心输出量的明显降低。心功能的影响因素课间思考 影响心功能的生理因素有哪些？这些因素对老年人有什么影响？左室舒张功能障碍性心力衰竭是以左室舒张期充盈不足或/和障碍为特征的临床综合征,可单独存在,而多数与收缩功能障碍并存,且有时先于收缩功能障碍出现。1984年Dongherty等首次报道左室收缩功能正常的充血性心力

21、衰竭的患者以来，逐渐认识到舒张功能异常是心脏疾病发病和死亡的主要原因之一。左室舒张功能障碍性心力衰竭的定义欧洲舒张性心力衰竭研究组1998年提出诊断原发性舒张性心力衰竭需要同时满足三个条件：有充血性心力衰竭的症状和体征;有正常或仅轻度损害的收缩功能;有左室松弛、充盈、舒张性扩张或僵硬度异常的证据左室舒张功能障碍性心力衰竭的诊断 舒张性心衰与收缩性心衰一样最终均可形成充血性心衰。虽然舒张性心力衰竭的临床表现与收缩功能障碍性心衰类同,但其病因、发病机制、诊断、治疗及预后均有别于收缩性心力衰竭。如果诊断不明确往往影响治疗结果和预后 左室舒张功能障碍性心力衰竭的诊断 随年龄增长,二尖瓣多普勒血流频谱中

22、舒张早期血流(E波)的峰值流速(EPFV)减慢（P 0.001）；心房收缩期血流(A波)的峰值流速(APFV)加快（P 0.001），E/A比值下降（P 0.001）；左房及主动脉根部内径增加，左室壁增厚，左室心肌质量加大左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测 随心率加快,APFV加快（P 0.001），E/A比值下降（P 0.001），左室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、每搏量(SV)、心输出量(CO)加大左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测 舒张性心力衰竭初期，心室松弛性减弱，舒张早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，E/A1，呈假阴性，此型代表左室松驰性和顺应性均减弱；最后，在左

23、室顺应性严重减弱的病人，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，E/A1（限制型）左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测 在综合考虑其它临床资料的前提下，通过测定E/A比值，能快速判断舒张功能的正常与否。在任何年龄段，出现与其年龄、心率不符的E/A比值降低提示舒张性心力衰竭，而老年人出现与其年龄、心率不符的E/A比值1或1，亦提示为舒张性心力衰竭左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测 年龄和心率是影响左室舒张功能的重要生理性因素，而对左室收缩功能无明显影响，在诊断早期舒张性心力衰竭时必须予以鉴别左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测治疗左室舒张与收缩功能障碍的用药比较治疗药物收缩功能障碍舒张功能障

24、碍洋地黄类药物常用，效果好尽量不用，常无效（合并收缩功能不全时可用）利尿剂常用，效果好慎用血管扩张剂常用，有一定效果慎用，应有明确指证阻滞剂慎用，有时加重心衰应选用，有效抑制心肌收缩功能的药物不用，可加重心衰可选用，有效其他改善舒张功能的药物？应选用，有效左室舒张早期/晚期充盈速率（E/A比值）能快速判断舒张功能正常与否。健康青年人舒张期血液充盈大部分在舒张早期，E/A1（正常型）。心室松弛性减弱时，早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，E/A1（假正常型）。此型代表LV松驰性和顺应性均减弱；与正常型区别为早期减速时间缩短。最后，左室顺应性严重减弱者，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，E/A1（限制型）左室舒张功能障碍性心力衰竭的检测 重点：老年人心血管系统生理性功能减退的指标、测定方法及临床意义,如心脏结构、血流及功能的增龄性变化，大、中动脉脉搏波传导速度的增龄性变化，主动脉搏动幅度的增龄性变化 难点：心血管系统生理性功能减退与相关疾病的鉴别 小结