《中医方剂学》学习笔记：清营凉血之清营汤.doc

1、中医方剂学学习笔记：清营凉血之清营汤清营凉血方包括清营分为主和凉血为主的两类，各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这个时候以清营汤作为代表；热入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出，第二个，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点，以犀角地黄汤作为代表。这个适用病证这两类，分别以一个方作为治法和配伍结构方面的一个代表。清营汤治热传营，身热夜甚眠不宁，犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴。或：清营汤是鞠通方，热入心包营血伤，角地银翘玄连竹，丹麦清热佐之良。组成：犀角水牛角代（30克）生地黄（15克）元参（9克）竹叶心（3克）麦冬（9克）丹参（6克）黄连（5克）银花（

2、9克）连翘（6克。主治：热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。（本方常用于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他热性病证属热人营分者。）用法：上药，水八杯，煮取三杯，日三服（现代用法：作汤剂，水牛角镑片先煎，后下余药。）清营汤是一类方，出于温病条辨。从清营汤的病机分析来讲：要抓住邪热初入营分，这个初，初入营分，由气分传入营分，按照温病学派卫气营血辨证体系、治法体系的它的理论，那到气分是清气为主。我们前面说清热生津，这是它的基本治法，到营分呢，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使这个病邪从初入营分透出气分而解，这是它治

3、法上一个很重要的特点。初入营分，在气分有些热邪、热证开始变化。初入营分的基本热型，身热夜甚。身热夜甚是由于发热，到晚上加重是由于进入晚上人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴，初入营分就开始进入阴分了。那到晚上呢？人体的卫阳之气入里，那这样病邪已经在阴分。到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫阳这两阳相争，发热就明显。那到白天呢？卫阳之气出表，邪正相争，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷，到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴，有的时候口干不喝水，这是初入营分

4、热型这个特点。因为作为阴分有热，往往身热夜甚是它很突出的特点。那卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志是眼睛睁开不睁开，眼睛一闭呀，他都不是单纯一个时间，到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表。所以正常情况下，人体白天都是活动，醒的，那样子呢，卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，所以哪怕是白天睡觉他都要盖被子呢？因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了，作为一个维护体表体温这个能力就下降了，所以有些小孩子抱在怀里，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒，道理就是使他卫阳之气在表，不要入里了，所以它晚上入里，正好这个时候温热病邪也进入了阴分，这个时候两阳相争它就剧烈了。而热扰

5、心神，是导致神烦少寐，时有谵语，这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，这是热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神可以导致神志症状的出现，涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生，这是跟初入营分的特点有关。初入营分，营分是血分的浅层，所以热邪作用于血分浅层，也可以有早期的动血现象，斑疹隐隐，但是这和典型的发斑发疹不同了，热入血分有发斑发疹。那从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，这个气分还没完全脱离，初入营分，横跨气、营两个阶段，这个时候，根据气分热的程度，可以有

6、一定的口渴，可以口渴。口渴越多，气分余热越多，有这个特点。至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。至于这个目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳分到阴分或者阴分出阳分这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，所以睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去，温热病邪阻滞，出入不利了。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出来不利。功用：这个方清营解毒，透热养阴。从方解来看，全方是以清营分热毒为主，透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大，水牛角一般要用量较大，这

7、种方里一配，水牛角镑片先煎，一般一顿一两二两地用，如果犀角就要很少，小儿的话一厘效果都很好，小儿用这个退热非常快，而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，镑片先煎，时间长一些，这是作为君药的。因为它擅长于清热、解毒、凉血，而且犀角这类药它带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用，今后说到开窍剂，它有开窍作用，它自身有一种清香，能够防止秽浊，热邪往往兼夹秽浊了，防止秽浊蒙蔽，也就是说防止神昏，小儿在发高热的状况下很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风，所以这类药用上去保护心神是很好的。生地、麦冬、玄参，这是一个增液汤，有养阴清热的作用，养阴清热，其中玄参这些可

8、以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药了。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。银花、连翘、竹叶都带有透邪达外的特点，竹叶还能够清心除烦。但这三味药包括后面黄连一般来讲都是用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，还有残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。黄连增强这个方解毒作用，因为这时候的营分热已经形成热毒的特点，比如说开始波及到早期的血分了，后面尾巴在气分，前面涉及到血分，斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语，有一定的神昏，涉及到热毒的形成，所以用黄连有增强解毒清心这个作用。这

9、个方里配伍当中那个丹参是比较特殊一点，丹参的养血可以使得在生地、麦冬养阴的前提下阴血兼顾了，增加这种补益阴血作用。丹参能有活血作用，一味丹参功同四物，既能养血又能活血，全方比较寒凉，用一点活血的丹参使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞，特别有这种斑疹隐隐情况下反映出热引起了动血的早期，来谨防有这种动血之后留瘀，丹参有这样的意义。一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀，这是这个方的方义分析。从这个方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用；一个特点用丹参使全方凉而不瘀，这是配伍上的两个特点。在运用当中，这个证是比较动态的，治疗温热病邪的很多方都

10、要注意它的一个动态性，它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上佐证。临床运用当中，如果说营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合，苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，这是经常配用的。开窍，安宫牛黄丸这一类。如果热盛动风，营分有热又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、钩藤这一类清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方里不是透热转气吗，考虑到初入营分，气分热还明显，气分热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显了，而且发热，白天发热也较高，气分热盛，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就说气分热多

11、，初入营分的那个热很少，那这个时候石膏、知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主了，这是一个描述一种动态，本来它这个方是治疗初入营分，气分留得不多，是个尾巴，那如果气分为主了，营分虽然开始有了，比如斑疹隐隐，时有谵语，舌开始红绛，苔少了这类，但是气分热为主，营分有一些了，那这清气分为主，兼顾营分。营分为主，那就气分少一点，以清营解毒为主，所以这是个常用的随证加减的方，根据它这个动态来灵活运用。原书里提到“苔白滑者，不可与也”，是指的如果挟湿，不宜使用，因为这个方里边用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类，如果是苔白滑反映出，那这个是有湿温病的特点，一般这个不适合使用。清营汤用于温热病，温病学派有温热、湿热两大类。