《中医诊断学》学习笔记：中医病案.doc

1、中医诊断学学习笔记：中医病案病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。一、内容病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。1、四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。2、辩证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳虚实及其可能的变化等等

2、，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。3、立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证，丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。4、处方：应根据立法而定处方，处方包括各种治疗方法，如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减，也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方，必须在辩证立法的指导下，精确的处方用药。除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关情况，都应详细准确地记录。二、要求

3、1。书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。2。症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。3。病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。4。文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。5。最后要签全名，以示负责。三、中医病案的书写格式住院病案格式：住院号姓名性别年龄婚否民族籍贯职业工作单位家庭住址入院日期病史陈述者病史采集时间发病节气家属姓名电话号码（1）问诊主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。现病史：较

4、详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。既往史：了解过去的健康和患病情况。个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。（2）望诊：全身：神：神志是否清醒，精神如何。色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。分部：舌象：

5、应详细描述。描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。（3）闻诊听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。（4）切诊切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、

6、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。（6）四诊摘要（7）辨证分析（8）诊断：中医病名（证型）西医病名（9）治疗计划治则方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。调护按：中医诊断学学习笔记上传完毕。中医诊断学是一门非常深奥的学科，我此次上传的笔记，只是初步了解中医诊断学的基本内容，要说领会其主要含义，还差的很远。对这一点，也许大家在看的时候，就能感觉到。通过初步学习中医诊断，我越来越对中医感到敬佩，中医真是博大精深，非下苦功夫，无法入其门呀。为此，我将继续学习中药学和方剂学，拟通过全面了解中医的理论体系和实践经验，再回头来认真学习研究。希望有心人能与我一道共同学习，并对我的学习提出宝贵的意见。