病例分析(内科、全科)答案.doc

1、 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：001 病例摘要：病例摘要： 患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年

2、来更明显。 查体：T 36，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.010 12/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.510 9/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260109/L，网织红细胞 1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50g/dl。 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：评分要点： 一、

3、 诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、 鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 四、 治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：002 病例摘要：病例摘要： 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前

4、无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.210 9/L, N 65%,

5、 L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 (二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查 1.肝功能（包

6、括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：003 病例摘要：病例摘要： 男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，

7、病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血 Hb129g/L, WBC 11.410 9/L, N 78%, L 22%, plt 210109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-)

8、 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二)诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过 2 个月未愈 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则 1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保

9、留灌肠 2.对症治疗 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：004 病例摘要：病例摘要： 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊 患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)

10、，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-) 化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.410 9/L, N 84%, L16%, plt 210109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据） (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1 月 10 日)，当地有本病发生(学校 有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁

11、喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：005 病例摘要：病例摘要

12、： 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核” ，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩

13、膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.510 9/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（） ，尿糖（+） 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据) (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病 2 型 (二)诊断依据 1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月 来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两

14、肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖（+） 二、鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查 1.X 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：006 病例摘要：病例摘要： 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周

15、患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。 查体：T37.4,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率 84 次/

16、分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性 胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻， ESR 快 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移， 右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失 二、鉴别诊断 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 三、进一步检查 1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、 病理学检查 4.P

17、PD 或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则 1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：007 病例摘要：病例摘要： 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛， 无痰中带血，无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检：T38.5, P100 次/分

18、，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.710 9/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210109/L,尿常 规(-)，便常规(-) 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战

19、、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查 1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3 分) 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：008 病例摘要：病例摘要： 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓

20、解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 时间时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据) (一)诊断 冠心

21、病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗 四、治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天，持

22、续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶 栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：009 病例摘要：病例摘要： 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油 1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160

23、/100mmHg，未规律治疗，糖尿 病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/ 分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.610 9/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 25010 9/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(

24、-)，镜检(-) 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、

25、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、 利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：010 病例摘要：病例摘要： 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好， 二便正常， 睡眠可， 体重无明显变化。 既往有高血压

26、病史 5 年， 血压 150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史 查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级 2.高血压病期(3 级，极高危险组） (二)诊断依据 1.冠心病 典型心绞

27、痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病期(3 级，极高危险组） 血压达到 3 级，高血压标准(收缩压180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则 1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘

28、油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：011 病例摘要：病例摘要： 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐 下降， 稍微活动即感气短、 胸闷， 夜间时有憋醒， 无心前区痛。 曾在当地诊断为 “心律不整” ， 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170/100m

29、mHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发 作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T37.1, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗 音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹 软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双 下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.710 9/L, 尿蛋白()，比重 1.016，

30、镜检(-)， BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期(2 级，极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧） ；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整， 心率脉率 2.高血压病期(2 级，极高危险组) 二十余

31、年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg； 心功能 IV 级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3.腹部 B 超 4.血 A/G， 血 K +，Na+，Cl- 四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：012 病例摘要：病例摘要： 男性，4 个月

32、，反复发热伴呕吐 13 天 患儿于 13 天前无明显原因发热达 39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射 性，无惊厥，曾验血 WBC1410 9/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前 又发热达 39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿 精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第 1 产，足月自然 分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4,P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.80.8cm 2，张

33、力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染， 双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无异常， 克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血 Hb112g/L, WBC29.610 9/L，分叶 77%，淋巴 20%，单核 3%，plt150109/L， 大便常规(-)，腰穿：滴速 62 滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数 576010 6/L,白细胞数 36010 6/L，多形核 86%，生化：糖 2.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断

34、化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、 易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数 和中性比例增高 二、鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.Mollaret 脑膜炎 三、进一步检查 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化 3.X 线胸片 4.脑 CT 注意硬膜下积脓 四、治疗原则 1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

35、备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：013 病例摘要：病例摘要： 女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次 一天前开始发热 39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.310 9/L，认为上感，静 滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20 小时左右开始腹泻，约 20-30 分钟一次大便， 量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍,红细 胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2 小时突然 惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫

36、、意识丧失，持续 15 分钟左右， 经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、 庆大霉素 8 万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少， 抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、 发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音 活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，

37、克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血 Hb109g/L, WBC23.410 9/L, 中性杆状 8%，中性分叶 70%，淋巴 22%， plt11010 9/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引 出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低 (休克型表现) 3.大便常规 WBC30-40/

38、HP，血 WBC 增高伴核左移 二、鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca 2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 备注备注 新模式住院医师规范化培训新模式住院医师规范化培训病例分析试题病例分析试题 编号：014 病例摘要：病例摘要： 男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3 天 患儿 3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐

39、 3-5 次，为胃内容物， 非喷射性，大便 10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有 轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。 个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病 容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及 黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 11cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率 138 次/分，律 齐，心音低钝，肺（-） ，腹稍胀，肝肋下 1cm

40、，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端 凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。 化验：血 Hb110g/L, WBC8.610 9/L, plt250109/L,大便常规偶见 WBC。 时间：时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花 汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝 明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 11cm，肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查 1.血电解质和 CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则 1.对症