高血压常用处方剖析.ppt

1、 高血压治疗中高血压治疗中 的几张处方分析的几张处方分析 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin患者男，患者男，42岁，岁，农民农民，高血压，高血压10余年，最高余年，最高220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，否无明显症状，未规律用药，否认其他病史，认其他病史，吸烟吸烟20年（年（20支支/日），父亲有日），父亲有高血压脑出血病史。高血压脑出血病史。查体：查体：血压血压180/112 mmHg。心电图：左心。心电图：左心室高电压，提示室高电压，提示心肌肥厚心肌肥厚，V4-6 ST段水平下段水平下移移0.

2、1-0.2 mV,且且T波倒置，但波倒置，但2年内无明显动年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（左房（LA）38 mm,室间隔室间隔（IVS）13 mm,后后壁壁（PW）11 mm,符合高血压左心室肥厚改符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内）。血脂血糖均在正常范围内诊断：诊断：高血压高血压 3级、高危级、高危卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid;双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg Qd,1周后改为周后改为12.5 mg Qd;硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片（国产）（国产）10 mg Bi

3、d；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。1周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适觉头昏不适将硝苯地平缓释片改为将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失，血压血压132/84 mmHg。待待2周后又将周后又将硝苯地平缓释片恢复为硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，余药同前，患者无不适症状，血压患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维，维持长期治疗。持长期治疗。1年后将年后将卡托普利卡托普利改为改为25 mg Bid,余药同余药同前。每天治疗

4、费用前。每天治疗费用1元元左右，血压左右，血压2年来一年来一直维持于直维持于100-110/60-70 mmHg之间之间，无，无任何不适。任何不适。（1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐逐渐适应渐适应的，可据具体情况随时调整用药。的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，）目前，ACEI类药物的类药物

5、的强适应症最多强适应症最多，故本方故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双氢为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。克尿噻，两者合用效果可翻倍。（4）因患者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以以尽快达标、提高顺从性尽快达标、提高顺从性；如果如果年龄年龄较大、非高危，用药及加量较大、非高危，用药及加量不必不必像本像本方那样方那样“强烈强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，的方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。发现高血，

6、外企职员。发现高血压压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg，就诊时，就诊时正在服用复方降压片正在服用复方降压片2片，一天三次；片，一天三次；血血压忽高忽低，在压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范范围；围；心脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚:室间隔（室间隔（IVS）及及后壁（后壁（PW）均为均为13 mm，空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/L，尿常规，尿常规蛋白（蛋白（+），吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。诊断：诊断：高血压高血压 3级、极高危级、极高危 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次，缬沙坦缬沙坦80 mg 一天一次一天一次,氢氯噻

7、嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg 一天两次一天两次2周后血压平稳在周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-）,感觉及精感觉及精神状态较以前明显变好。神状态较以前明显变好。（1）因该患者为高危病人，故应用证据）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效长效的的

8、ARB类药物、又可类药物、又可减轻左心室肥厚减轻左心室肥厚、保、保护心、肾功能和护心、肾功能和减少蛋白尿减少蛋白尿，还不影响或，还不影响或者可以一定程度地者可以一定程度地改善性功能改善性功能、改善、改善糖代糖代谢谢等。等。（2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同氢氯噻嗪以协同缬沙坦缬沙坦的降压作用。的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，用硝苯地平缓释片，三联三联用药。用药。（4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心心脑血管病的发生或发展。脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应）降压治疗达标的同时，还应使使血脂、血糖、体

9、重、血凝血脂、血糖、体重、血凝状态状态等指标也达到等指标也达到理想理想水平。水平。患者女性，患者女性，75岁，干部。高血压近岁，干部。高血压近20年，最年，最高高220/100 mmHg，就诊时正在服用，就诊时正在服用复方罗布复方罗布麻麻片片2片，一天片，一天2次；次；同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力+自发自发型），型），冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%节段性狭窄，节段性狭窄，左回旋支（左回旋支（LCX）远端远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压就诊血压170/96 mmHg，心率心率84次次

10、/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。血糖正常。诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛 （劳力（劳力+自发型），自发型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，辛伐他汀辛伐他汀20mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次,氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次,美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次次 2周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心率心率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现但出现干咳

11、干咳，以夜间为著，且，以夜间为著，且血血尿酸尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时改善生活方式。同时改善生活方式。随访随访1年病情至今年病情至今平稳平稳，血压（，血压（130/80 mmHg）、尿酸（）、尿酸（402umol/L）及血）及血脂（脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标均达标。（1）降血压时，体现冠心病）降血压时，体现冠心病“ABC”二二级预防级预防方案，即方案，即A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；阻滞剂；C他汀类药物。他汀类药物。（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是阻滞剂和

12、氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的和自发型心绞痛的抗心肌缺血抗心肌缺血的有效用药；的有效用药；而且两药合用使其而且两药合用使其疗效叠加、不良反应疗效叠加、不良反应相互抵消相互抵消。（3）ACEI明显明显咳嗽咳嗽时，可用时，可用ARB替替代之，代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。配伍，艺术用药。（4）与时俱进与时俱进，动态动态中保持最合适的中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学减、科学调药调药。（1 1）落实指南，把握方向，针对性）落

13、实指南，把握方向，针对性强，强，具体的病人具体分析，全面评估具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，用药情况等，科学决策、科学决策、制定出合理制定出合理的用药方案，并的用药方案，并长期坚持长期坚持之。之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该，应该2药或多药小药或多药小剂量合用剂量合用，尽快达标，摸索、维持方，尽快达标，摸索、维持方案。案。（3）提高达标，若无禁忌，尽量合）提高达标，若无禁忌，尽量合用用小剂量利尿剂小剂量利尿剂（4）24小时小时血压血压平稳平稳到理想水平到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。官结构和功能。（5）合理配伍，）合理配伍，取长补短，取长补短，正正作用协同相加，副作用相互抵消。作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。制心血管病的多重危险因素。（7）牢记）牢记4个目标个目标：a,血压水平血压水平达标达标;b,保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官；c,最高目标为最高目标为防治心脑血管防治心脑血管病，延年益寿；病，延年益寿；d,注重注重提高生活质量提高生活质量！谢谢