二甲评审前四章制度汇总.doc

1、1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度。2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度。5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度。6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度。9、 1.5.3.1 有继续医学教育管理制度。10、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调

2、查研究。11、1.6.2.1 医院有相关的工作制度以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。12、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度。13、2.1.1.1 有出院复诊患者、慢性病患者预约服务制度。14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度。15、2.1.2.1 检验科、CT室、动态心电图等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。16、2.2.1.1 有门诊管理制度。17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度。18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量应急调配人力资源的制度。19、2.3.2.

3、1 有首诊负责制度。20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度。21、2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度。22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者有管理制度和分级查房制度。23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费制度。24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。25、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度。26、2.3.6.1 急诊科质控小组有各项规章制度。27、2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度。28、2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。29、2.

4、4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度。30、2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。31、2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。32、2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。33、 2.4.5.1 有出院患者健康教育相关制度。34、 2.4.5.1 有出院患者随访、预约管理相关制度。35、 2.5.1.1 有基本医疗保障管理相关制度。36、 2.6.1.1 有保障患者合法权益的相关制度。37、 2.6.4.1 有保护患者隐私权的相关制度。38、 2.6.4.1

5、 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度。39、 2.7.1.1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度。40、 2.7.1.1 有投诉管理相关制度。41、 2.7.1.1 有首诉负责制度。42、 2.7.1.2 有医疗纠纷处理制度。43、 2.7.1.2 建立发言人制度。44、 3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者有身份标识制度。45、 3.1.2.1 有查对制度。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度。46、 3.1.2.1 有规章制度规定各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。47、 3.1.

6、3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。48、3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。49、3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。50、3.2.1.1 有开具医嘱相关制度。51、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度。52、3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制

7、度与流程”。53、3.2.3.1 有临床危急值报告制度。54、3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。55、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度。56、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度。57、3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。58、3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度。59、3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。60、3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药

8、品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。61、3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。62、3.5.2.1 建立药品安全性监测制度。63、3.6.1.1 有临床危急值报告制度。64、3.6.2.1 建立“危急值”评价制度。65、3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度。66、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度。67、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度。68、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度。69、3.9.2.1 有不良事件呈报实行非惩罚制度。70、3.10.1.1 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务

9、的相关规定。71、3.10.2.1 有邀请患者主动参与医疗安全管理相关规定或办法。72、3.10.2.1 有临床药师定期进行查房的制度。73、4.1.1.1 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。74、4.1.1.2 科室质量与安全管理小组有管理制度。75、4.2.1.1 联系会议制度。76、4.1.2.2 有医疗质量管理和持续改进实施方案的相配套制度。77、4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。78、4.2.2.2 有医务人员各岗位相关管理制度。79、

10、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。80、4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度。81、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。82、4.2.4.1 对员工进行医疗风险预警通告制度。83、4.2.4.1 有医疗风险跨部门协调与讨论制度。84、4.2.4.1 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度。85、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度。86、4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度。87、4.3.2.1 有医疗技术管理制度。88、4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案有中止实施诊疗技术的

11、管理规定（有可能影响到医疗质量和安全的条件，如技术力量、设备和设施变异时）。89、4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度。90、4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度。91、4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度。92、4.3.5.2 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员有复评和取消、降低操作权利的相关规定。93、4.4.1.1 按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度。94、4.4.1.1 有临床路径多部门协作制度。95、4.4.2.1 有对入径患者履行知情

12、同意的相关制度。96、4.4.4.1 有针对“临床路径与单病种质量管理”病例的监测管理相关规定。97、4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定。98、4.4.6.1 有单病种质量信息质控制度。99、4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度。100、4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。101、4.5.2.3 有抗菌药物处方点评制度。102、4.5.2.5 有激素类药物、血液制剂实行三级医师负责的分级管理相关管理规定。103、4.5.3.1 有住院诊疗活动分级管理相关制度。104、4.5.

13、4.1 有院内会诊管理相关制度。105、4.5.4.1 有重症与疑难患者多学科联合会诊制度。106、4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度。107、4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度。108、4.5.6.3 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。109、4.5.6.4 有医院对临床科室平均住院日的管理规定。110、4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。111、4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度。112、4.6.1.2 有手术医师能力评价与再授权制度。113、4.6.2.1 有手术患者病情评估制度。114、4.6.2.1 有

14、术前讨论制度。115、4.6.3.1 有落实患者知情同意管理的相关制度。116、4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度。117、4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度。118、4.6.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度。119、4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定。120、4.6.6.2 对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定。121、4.6.7.1 有术后患者管理相关制度。122、4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度。123、4.7.1.1 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度

15、。124、4.7.1.2 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。125、4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估制度。126、4.7.2.1 有术前讨论制度。127、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。128、4.7.7.1 有手术中用血的相关制度。129、4.7.8.1 有麻醉术后随访制度。130、4.7.8.1 麻醉不良事件无责上报制度。131、4.7.8.1 麻醉药品管理制度。132、4.9.1.1 有感染性疾病科相关管理制度。133、4.9.1.1 传染病防控部门有相关管理制度。134、4.9.2.3 有预检分诊制度。135、4.9.3

16、.1 有医务人员分级防护管理制度。136、4.9.3.2 按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度。137、4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度。138、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度。139、4.10.2.1 有中医科的工作制度。140、4.10.2.2 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度。141、4.10.3.1 有中药质量管理的相关制度。142、4.10.3.1 落实中药药物不良反应监测报告制度。 143、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全评价考核制度。144、4.11.1.2 有住院患者康复治疗的

17、相关规定。145、4.11.2.1 有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。146、4.11.2.1 有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定。147、4.11.2.3 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定。148、4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度。149、4.11.3.1 有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。150、4.11.3.1 有患者病情及所能承受能力确认规定。151、4.11.4.2 康复科有加强住院患者医疗安全管理的制度。152、4.14.1.1 按照医疗机构药事管理规定的

18、要求，设立药事与药物治疗管理组织，有相应工作制度。153、4.14.2.1 有药品遴选制度。154、4.14.2.1 有药品采购供应管理制度。155、4.14.2.2 有药品质量管理相关制度。156、4.14.2.2 有药品验收相关制度。157、4.14.2.2 有保证药品质量监控人员工作独立性的制度。158、4.14.2.3 有药品贮存相关制度。159、4.14.2.3 有药品效期管理相关制度。160、4.14.2.4 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。161、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度

19、。162、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行批号管理的制度。163、4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度。164、4.14.2.6 有药品调剂制度。165、4.14.2.6 有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定。166、4.14.2.9 有药品召回管理制度。167、4.14.3.2 有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定。168、4.14.3.2 有处方书写相关制度。169、4.14.3.2 有处方调剂相关制度。170、4.14.3.2 有药师按照处方管理办法

20、对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度。171、4.14.3.2 有超说明书用药管理的规定。172、4.14.3.4 有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。173、4.14.3.6 有发药差错登记、报告的制度。174、4.14.3.6 .有差错分析制度。175、4.14.4.1 有优先使用国家基本药物的相关规定。176、4.14.5.1 有抗菌药物临床应用管理工作制度。177、4.14.5.3 有抗菌药物分级管理制度。178、4.14.5.4 有抗菌药物遴选制度。179、4.14.5.7 有医师抗菌药物处方权限制度。180、4.14.5.7 有药师抗菌药物调剂资

21、格管理制度。181、4.14.6.1 有药品不良反应与药害事件监测报告制度。182、4.14.6.2 对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。183、4.14.7.1 有临床药师工作制度。184、4.15.1.2 有明确急诊检验报告时间的规定。185、4.15.2.1 有实验室安全管理制度。186、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。187、4.15.2.8 建立微生物菌种、毒株的管理规定。188、4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。189、4.15.3.1 医院有明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。190、4.15.4.2 有检验报告双签字制度（急诊除外）。

22、191、4.15.4.2 有检验报告复检制度。192、4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。193、4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度。194、4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。195、4.15.5.1 有试剂及校准品入库、出库、使用登记制度。196、4.15.5.1 有明确规定试剂和供应品的采购、验收和存货等各个环节的要求。197、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。198、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。199、4.16.2.3 有对

23、病理专业工作人员技能培训不合格人员的再培训规定。200、4.16.3.1 有对病理工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度。201、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度。202、4.16.4.1 病理科有上级医师会诊制度。203、4.16.4.1 病理科有科内疑难病例会诊制度。204、4.16.4.2 医院对病理诊断报告内容与格式有明确的规定。205、4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度。206、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度。207、4.16.4.4 有细胞病理学诊断签发授权制度。208、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度。

24、209、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度。210、4.16.6.1 病理科有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。211、4.16.6.1 有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。212、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度。213、4.16.6.2 医院有病理申请单书写规范的规定。214、4.16.6.3 病理科有标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定。215、4.16.6.3 有不合格标本处理制度。216、4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度。217、4.16.6.4 有剩余的病理标本按“医疗废物”处理的规定。2

25、18、4.16.6.5 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定。219、4.16.6.6 有术中快速病理诊断的操作规定。220、4.16.6.7 有特色染色技术员经过专门培训与授权的规定。221、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定。222、4.16.6.8 有免疫组化操作规定。223、4.16.6.9 病理实验室有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。224、4.16.6.9 有仪器设备、试剂使用制度。225、4.17.1.2 医学影像科有急救药品与器材交接班制度。226、4.17.2.1 医学影像有新技术准入制度。227、4.17.2.1 医学影像有技术应用分

26、级管理制度。228、4.17.2.1 医学影像对新开展项目和有创操作、存在诊疗风险项目建立告知制度。229、4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度。230、4.17.3.2 有重点病例随访与反馈相关制度。231、4.17.4.1 有放射安全管理相关制度。232、4.17.4.1 有医学影像设备、场所定期检测制度。233、4.17.4.1 有放射废物处理的相关规定。234、4.18.1.1 依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度。235、4.18.3.1 医院对输血适应症有严格管理规定。236、4.18.3.

27、1 医院有用血后效果评价管理规定。237、4.18.4.1 有用血申报登记制度。238、4.18.4.1 有血液入出库管理制度。239、4.18.4.1 有血液核对制度。240、4.18.4.1 有血液储存制度。241、4.18.4.1 有血液相容性检测制度。242、4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度。243、4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。244、4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。245、4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度。246、4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血

28、液管理制度。247、4.18.5.4 有报废血液处理的制度。248、4.18.5.4 有输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。249、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度。250、4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度。251、4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度。252、4.18.7.2 医院有特殊情况下的紧急输血相关规定。253、4.19.1.1 有医院感染管理部门的工作制度。254、4.19.1.1 有医院感染管理组织的工作制度。255、4.19.1.2 有医院感染预防与控制制度。256、4.19.1.2 有医院感染培训制

29、度。257、4.19.1.2 有重点部门、重点部位医院感染与控制制度。258、4.19.1.2 有医院感染病例监测、报告制度。259、4.19.1.2 有医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度。260、4.19.1.2 有抗菌药物合理应用管理制度。261、4.19.1.2 有环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度。262、4.19.1.2 有消毒隔离制度。263、4.19.1.2 有消毒药械管理制度。264、4.19.1.2 有一次性使用无菌医疗用品管理制度。265、4.19.1.2 有手卫生制度。266、4.19.1.2 有生物安全管理制度。267、4.19.1.2 有多重耐药菌医院感染预

30、防与控制制度。268、4.19.1.2 有医务人员职业防护制度。269、4.19.1.2 有医疗废物管理制度。270、4.19.3.2 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度。271、4.19.5.1 有多重耐药菌感染管理的规章制度。272、4.19.5.2 有多种耐药菌管理联席会制度。273、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度。274、4.19.6.1 有抗菌药物合理使用管理制度。275、4.19.6.1 有抗菌药物分级管理制度。276、4.19.6.3 有围手术期

31、抗菌药物的预防性使用规定。277、4.19.7.1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。278、4.20.1.1 有透析液及透析用水质量检测制度。（后有重复）279、4.20.1.1 有透析设备检修制度。280、4.20.1.4 有腹膜透析试点工作相关管理制度。281、4.20.1.4 有腹膜透析试点工作相关医疗规章制度。282、4.20.1.4 有腹膜透析的质量控制制度。283、4.20.2.1 有血液净化质量管理相关制度。284、4.20.2.2 有血液透析患者接诊、登记相关制度。285、4.20.2.3 有血液透析设备维护制度。286、4.20.3.1 有医院感染管理的相关制度。287

32、、4.20.3.1 有传染病患者隔离制度。288、4.20.3.1 建立医院感染控制监测制度。289、4.20.3.2 有血液净化患者接诊制度。290、4.20.4.3 有透析器材提取使用登记制度。291、4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度。292、4.20.6.1 有透析器复用管理制度。293、4.20.6.1 医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。294、4.20.6.2 有血液透析器复用管理规定。295、4.22.3.1 对特殊诊疗有出具诊疗报告、解读检验结果的相关规定。296、4.22.6.1 特殊诊疗科室有保证医疗服务质量的相关制度。297、4.23.1.2 病案室有病案工作制度。298、4.23.2.3 有为患者及时调取病案具体时间的规定。299、4.23.2.6 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。300、4.23.3.1 有保护病案及信息安全的相关制度。301、4.23.3.1 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。302、4.23.6.1 有病案服务管理制度。