东莞XX医院血库(储血室)规章制度.doc

1、东莞莞华医院血库（储血室）规章制度一、血库工作制度二、血库工作人员岗位职责三、输血不良反应管理、登记和报告制度四、各种记录管理和保存制度五、设备使用、管理、保养制度六、血液储存、运输、发放制度七、差错登记、报告、及处理制度八、血液报废制度九、医疗费物处理制度十、检验报告结果保密制度十一、急诊用血和大量用血管理制度东莞莞华医院血库（储血室）情况说明根据我院目前实际情况，血库（储血室）由检验科兼任，检验科每位工作人员都必须遵守血库（储血室）的各项规章制度并严格执行。 根据我院现有情况科室暂不储存血液，随着医院的发展或临床需要，我们可按照“医疗机构临床用血管理办法”制定用血计划，适当储存血液，以免造

2、成浪费。血库（储血室）工作人员负责血液的接收、配血、发放等工作，如特殊原因临床申请了用血而暂又不使用，我们可按照血液的储存制度临时储存，但要及时与临床联系，以免造成血液的浪费。东莞莞华医院临床用血质量管理小组负 责 人 ：游道武质量安全人：杨书腾成 员：刘正娴 叶永聪东莞莞华医院临床用血质量管理小组职责1、按照卫生行政部门要求，宣传、贯彻、执行中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行），推动、促进、完善医院临床用血的发展和管理。2、指定专业人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员数学及输血管理水平。3、监督、指导临床科学

3、、安全、合理用血。4、积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。5、积极参与医院疑难、大量输血的指导和协调。6、积极协调相关科室用血，调剂血源，减少因血液及其制品的过期造成浪费。7、组织鉴定输血相关医疗纠纷（溶血反应、输血感染性疾病等）。一、血库工作制度为了使科室管理科学化、规范化、制度化，根据临床用血管理办法及医院输血管理委员会有关规定，结合本科室实际，制定本制度。1.血库（储血室）以“安全第一、服务临床”为宗旨，为临床各科提供各项优质服务。2.认真履行岗位职责，树立良好的职业道德，提高服务质量，坚持24h值班制，为临床提供准确可靠的试验结果和安全可靠的血液及制品。3.做好本单位临床用血的计划

4、申报工作。4.做好临床用血制度的执行情况的检查监督工作。5.积极参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。6.使用符合质量标准的试剂，仪器设备符合计量标准，做好仪器设备使用、维护、保养和校验工作，确保仪器设备性能完好，建立仪器设备使用、维护和保养档案。7.认真做好标本收集、处理、检测、保留工作。8.认真做好血型鉴定和交叉配血工作，ABO血型鉴定作正反定型，常规检测Rh血型，交叉配血至少使用2种方法（包括盐水相和非盐水相）。9.认真做好血液入库、储存、出库、领取、发放、运送工作，以及配血标本和输血后血袋的保留工作。10.认真做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。11.做好各种实验记录及各种数据的统计

5、上报工作。12.积极参加业务学习和继续教育培训，不断提高业务技术水平。13.做好实验室消毒灭菌、清洁卫生工作，按规定做好生物垃圾的消毒处理、运输消毁工作。14.做好实验室安全保卫和消防工作。15.完成上级交办的临时性任务。二、血库工作人员岗位职责1.在医院输血管理委员会和科主任领导下进行工作。2.遵守国家法律法规，具有良好的社会公德和职业道德，认真贯彻执行质量手册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程，严防差错事故发生。3.负责临床科室血液预约及用血计划的编制工作。4.负责试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录工作。5.做好仪器、设备的使用、维护、保养、校验和检定工作。6.负责血样的采集

6、、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液入库、核对、储存、发放、运输、质量检查、标本及血袋保留、冰箱温度记录、冰箱消毒记录等工作。7.深入临床科室，了解输血情况，配合临床需要，开展输血新技术、新方法的推广运用工作。8.负责输血不良反应的调查、处理和上报工作。9.加负责每月用血情况统计上报工作。10.负责各项登记、统计及资料收集、整理、保存、移交工作。11.做好实验室空气、物表、地表消毒灭菌，医疗废物消毒、毁形、处理和记录。三、输血不良反应及因输血传播疾病登记和报告制度1、临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况，立即通知值班医师和血库（储血室）值班人员，及时检查

7、、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。2、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录、受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型。不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）。3、若怀疑细菌污染性输血反应，抽取袋中血液做细菌学检查。4、患者输血前应按临床输血技术规范做好输血前输血相关传播疾病项目的检测，并保存相关原始资料。5、若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告血库（储血室），做好相关资料的登记，检测相关试验，并报告医院感染科四、各种记录管理和保存制度1、血库（储血室）应有专人负责血液的

8、入库、储存、发放工作，并作好相应记录；做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。2、工作人员接收标本时，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误后，双方签字，方可接收登记。3、血库（储血室）工作人员认真做好血型鉴定（包适ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。并做好登记工作4、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本260C至少保留7d，输血后血袋至少保留1d。5、每天观察水浴箱温度2次，观察储血冰箱、冰柜的温度4次，并作好记录（以上原始资料完好保存至少十年。）6、严格交接班制度。交接班有书面记录7、每天紫外线密闭消毒3060min，并有消毒记录8、废弃的一次性

9、使用医疗用品、废血和血液污染物等生物垃圾，必须分类收集，贴生物危害标记，集中放医院废品处理处，进行无害化处理。9、各种消毒处理资料档案保存至少3年。五、设备使用、管理、保养管理制度1、血库（储血室）仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作3、每天操作前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位，清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4、按照仪器使用说明和操作规程做好日

10、常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。6、带有微机配置的仪器不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。7、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。六、血液储存、运输、发放制度1、血液的储存 1）、全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。 2）、各种制品要根据所要求的温度贮存。浓缩血小板在适当的振荡下贮存于22；新鲜冰冻血浆贮存于-20以下低温冰箱。全血及其它制品贮存于46冰箱。 3）、各种制品应按品种、规格分类贮存，全血和血液成

11、份按血型分别存放。以采血和制备日期顺序排列。 4）、贮血冰箱定期消毒，定期作微生物学检测并作好记录；每天3次记录冰箱温度。5）、血液和血液成份制品贮存时应逐袋检查，如有异常另作处理。6）、贮血冰箱应保持整洁，严禁存放其它物品。2、血液的运输1）、血液的运输箱应约热良好，并有防震软垫。2）、运输时血液的温度须保持在410，冷冻血液成份须保持-20。3）、血小板运输时，容器温度应保持2024，严防剧烈振荡。3、血液的发放1）必须由医护人员取血，病人家属不得取血。2）血库（储血室）凭取血单发血，取血单应有本院医护人员签名。3）发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及 献血员、血型、血袋号、

12、血量及血液成分类别、采血日期及失效期。核对完毕后，取血者办理签收手续。4）发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。5）血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与输血科联系，协商处理。6）输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库（储血室），并进行及时处理，填写输血不良反应回报单返回血库（储血室），血库（储血室）连续观察病人三天情况，并做好相关记录。七、差错登记、报告及处理制度1、目的：规范血库（储血室）差错登记、报告及处理制度2、适用范围：血库（储血室）全体人员。3、 内容：3.1建立报告制度3.1.1、 血库（储血室）发现输血不良反应，可能起差错、事故

13、的争议时，当事人应立即以口头或书面的形式向科主任报告。3.1.2、建立差错、事故登记本，如实记录（差错登记应注明事件发生的具体时间），每月上报医务科。3.2采取有效措施3.2.1、在上报的同时，科主任应组织相关人员与临床医生及时检查、治疗和抢救。将差错引起的不良后果降低到最低程度。3.2.2 、组织人员对可能引起事故的争议进行调查核实，得出初步的结论，并与患者进行有效沟通，根据情形给予解释说明事件发生的原因和采取的补救措施及对患者造成的影响等。3.2.3、保护相关输血记录及受、供者血样及血袋等物品，医患双方应当对现场实物进行封存和启封，并双方签全名。如需送检，也应双方当事人至少2人在场。3.3

14、处理3.3.1、 发生差错、事故争议时，科主任应及时组织人员参与协调处理，协调失败，出现赔偿时，由医院、科室、个人共同承担。3.3.2、因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，按医院规定科室与个人承担医院损失份额；情节特别严重和二级以上的医疗事故，除以上罚款外，给予当事人院内行政处分，并按有关规定由司法机关依法追究责任。3.3.3、发生差错、事故，隐瞒或拖延上报者，后果自行负责并加重处理3.3.4、 发生差错后，科室应组织全体人员对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，当事人应在讨论会上作深刻的检查，提出处理意见和防范措施，找出发生的原因及教训，改进工作八、血液报废制度 1、血库（储血室）应

15、注意进库血液的失效期，以防止不必要的浪费，血液应在有效期内使用。 2、血库（储血室）因某种原因需要报损血液的，须填写血液报损申请单，报输血科负责人。3、血库（储血室）负责人核实血液报损原因，上报医院临床用血管理委员会有关领导报批。 4、报损血液批准后，报批单登记备案，以防查处。(1)、血液报损后，同时从电脑中出库该血袋资料，并注明为报损血液。(2)、报损血液送污物处理中心处理。九、医疗废物处理制度1、废弃标本放入消毒液浸泡12小时，然后清洗处理。2、实验室污物放入专用污物专用包装袋（黄色），每天送污物处理中心处理。3、临床输血完毕的废弃血袋，保存24小时，送污物处理中心处理。4、凡怀疑被传染性

16、病原体污染过的一切物品，能灭菌消毒的要灭菌消毒处理，不能灭菌消毒的分别用过氧乙酸0.1%浓度12小时浸泡处理。十、AIDS检测结果报告、处理、保密制制度1.报告程序 (1)初筛检测中发现HIV抗体阳性反应的标本，应尽快（城区一般要求在48小时内，农村要求在96小时内）将血液连同原始资料（包括厂家批号、试剂种类、有效期，如ELISA实验应附上阴性阳性对照值，CUT OFF值及样品OD值）和送检化验单送卫生行政部门指定的确认实验室。送检化验单必须由初筛实验室一名直接实验操作人员和一名中级技术职称以上的负责人员签名。初筛实验室不得向受检者宣布初筛阳性反应结果。 (2)作好标本收集与登记工作，每月5日

17、按统一表格向省级HIV抗体确认中心报告。 2.检测结果的处理及保密 (1)对HIV抗体阳性者应作好咨询、保密和报告工作。对HIV阴性者，如近期有高危行为如性乱史、吸毒史、受血史、献血浆史，或有急性流感样症状等情况，为排除窗口期的可能，建议每3个月复查一次，连续2次。对HIV抗体可疑的对象要作好咨询和随访工作。 本文来自检验地带网 (2)HIV抗体检测实验室要有专人负责妥善保存各种实验记录、感染者档案，不得擅自修改或销毁；严格遵守保密制度，未经省级卫生行政部门许可，不得向无关人员或单位提供任何情况。 (3)HIV初筛实验室检测的阳性结果不是最终结果，应及时进一步确认，初筛实验室不能出具HIV抗体

18、阳性的结果报告，更不能告知被检者本人。 (4)HIV抗体确认实验室确认的阳性结果，以机密级向送检单位出具阳性报告；送检单位接到阳性报告后，应报告当地卫生防疫和卫生行政部门，在对阳性者告知检测结果时要先作好法律、医学、生活等方面的咨询。 (5)所有经确认阳性的标本，包括在实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。标本保存时间至少5年。 十一、紧急用血和大量用血管理制度(一)紧急用血制度在紧急情况下，挽救病人的生命，临床医生在比较等待血交叉试验完成后时间延误的危险性和输入未交叉试验的危害性后，可直接申请未进行交叉实验或完成部分交叉实验的血液，但比需

19、填写未交查叉试验的提血单并阐述临床的紧急情况。发放未进行交叉试验或完成部分交叉试验的血液，随后立即完成血交叉试验，紧急发血应遵循以下原则：1、给予未知ABO和RH血型病人，则首选O型D阴性的红细胞，特别是有过妊娠经历的女性。2、 如有时间完成病人的ABO和RH血型，则应给予血型相和的血制品，以前的血型记录不作为发放何种血制品的依据。3、 用显著的方式在血袋标签上表明血交叉试验未进行。4、 尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一部发现不相合，应迅速通知主管医生。5、 如病人由于医疗问题死亡，但不涉及输血，则没有必要完成血交叉试验，但应有主管医生来决定，如有原因表明输血加重了原始病情或促进死亡，则应完成所有的输血试验。（二） 大量输血制度大量输血是指在24小时内输血量接连超过病人的一个血容量的输血。1、经血库主任同意，血交叉试验适当简化。2、必须按照紧急用血原则，尽早给予病人输血治疗。3、 对RH阴性的病人，最好给予ABO血型相同、RH阴性的血制品，如紧急情况不能提供足够的所需的血液，经科主任同意，可使用O型RH阴性的红细胞。在血小板小于10万/微升、PT大于正常1.5倍时，必须考虑补充富含血小板的 4、新鲜冰冻血浆。