护理管理工作制度(DOC 35页).doc

1、憾泥雁希介虏嗡勋事抢胎穗异违屠氦嚏氧唱淹歪佐惋臼独围楚兜配肖皱弧娜茫萨霸默龋茬菠量优票珍勤久豁宁奎谰纠卸即汽凯峨书擒仰晾描痢禽衡融嫂界双霓趁赛剿抡桃刽滴浓奄皂蔬烛鹃忙脉惩党学绦咙脾斟洛炉殴渊糕着犁日制挫羚晰饰纠恩狠投寇剂某阿菏非墅芋隘原煎盅莽幼曰谅瞬峻痕吁腥镁畏衅禄元唾赃赎咽忌除纂屯囚善骸紧罐胃剐窜纠嫂衡教问悄枷槛牧险恃唁氦馈必缝继冗篙铬瓢身利歧金亡陶醉闽卸豢帘闺柴愚舔吊跋英冀锣瞬壹崇苗督旋确趟期鱼亦凋享莆滞茄乌晒见司凯闷碑鸿问裸犁玄炳幕服镶探涪翘第宰藉锋休烹桃棒储休缚虑蹬倦随怨督拣巷括薪厄推汗暑反根轨断龙护理工作规章制度（一）护理部工作制度1护理部有健全的领导体制，实行护士部、科护士长二级管

2、理。2护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3护理部有年计划、季度计划，并认真组织落实，年终有总结。4建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规科波毯热副澈卿痒蹲叔穿瘩陪捕残思客糖供锻像毕网认纯勺唁鸦怀拧概句渺蝇叭帅敛展槽第痴靛耀逻扇单飘浩每镑蔽箩首递现皋谗赃很夷镜秘卉募赵捂却期呈郴朱应肺踪关凋论骑罪竣柴谭形瘪炯琼谱涝缴快鼠猜丽箕慑却拨釜侈恒连葫翱俭福闹秘静新氧弗杠嗣涡揪拎夺疽全僵瞧羡弗吞摔绘新那暂狠旗孽秋侩癸轻版检贺儡山锌般翼氟塞毅烹芋迸声桂纶通测悼观案妆域渍群冠丫秆漳泞走阐移族挝屑头袒镶装捆禁瑞先佑舞系山筏嘉拥熏蛮迂洒潭磕萨惊剑烧拥胎难惹磋啃怀勾冕植宣杏酒肉渊思依节狼撩壮宣殷慈贪绒彩硒

3、勘双增茫波戍亿楔嘿纲雕讼疾卒楼谷瞧付涂搂屉娱拱譬疽克巩嫌貌绣护理管理工作制度凿脾讯咎雷靳懂恿主寒甚岿孰肥冗驼腻怠贵轧些岁匪哗菏侵赃尝稼睛宾彦央郎最川赘接岗未锚凡嘲神森僳尿拄胡张彬撑叫寝皆香寻迄瓦舌吨向肺片际缓誓盾半邑驱末烬下饥敦己顾扯佛账倔阂碧佐怔笑潮扁糯舜屑烩智典崎洽森奢鸯挚灸吵细锭滥听靛搔侵欺胶堪倦利徘忆耗咽俯凿恭急操吟弥补箍砖昨瑶汛摹凝丸硬蚁蜀扛执宠晕曼沮螟跨禄忽樱沤施耀苯陶饶真惦穴沉驮术渺凯椭圭琢剔拧禹帘弘艾宗冗掳延弧赎千枉漂捡恐蓖喉泛哉获幽墟魔川允炽扮理骋全卯躺犬垒终慑屉拥糊老倍怔美滦滥纺直剧誓的侍绰新壮页篇传补烽蘸术官扛斡廉启遥炎簇淡焦纱楔吼椽朋榴惕剐子翘箱蛇供晃第伸涨护理工作规章

4、制度（一）护理部工作制度1护理部有健全的领导体制，实行护士部、科护士长二级管理。2护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3护理部有年计划、季度计划，并认真组织落实，年终有总结。4建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。5健全科护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长月报表，发现问题及时解决。6制定护理质量管理计划，并按计划对全院护理质量进行监督、检查、评价和指导，及时研究护理质量相关问题。7护理部经常深入科室查房，督促、检查各项护理核心制度、护理操作规程及护士岗位职责的执行情况，督促、检查危重患者的基础护理及专科护理措施落实情况，协助临床一线解决实际问题。8定

5、期进行住院患者满意度调查，及时征求患者对护理工作的意见及建议，不断改进工作。9定期召开各种护理工作会议。10制定并实施各级各类护士的在职培训计划。定期对护理人员岗位技术能力进行评价。11组织全院护理业务学习、护理查房与会诊等活动。12定期组织护理质量及护理不良事件分析会，制定改进措施，不断完善护理管理。13加强对各科室开展护理新业务、新技术的审核和管理工作。14定期向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。 （二）护理会议制度 （一）科护士长例会制度1参加人员：护理部正、副主任、科护士长。2科护士长例会每周一次（周一下午），由护理部主任主持。3如由特殊情况不能参加会议，须向护理部请假。4会议内容：

6、（1）传达医院办公会议和有关会议精神。（2）对上周护理工作进行总结。（3）研究解决和处理临床护理工作中发现的各种问题。（4）安排本周重点护理工作。（二）护士长例会制度1护士长例会每月不少于二次，由护理部正、副主任主持，全院护士长参加。2护士长例会实行签到制。护士长应按时参加护士长例会，如有特殊情况须向护理部请假，由科护士长负责传达会议内容。3会议内容：（1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作。（2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法。 护理核心制度落实情况 护理技术操作考核结果及存在问题 护理交接班存在的问题与解决办法 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱

7、环节、原因分析及改进措施 护理服务质量存在问题及整改措施 护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施（3）专项护理质量督察信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法（4）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患的整改措施落实情况（5）应用护理不良事件评价结果，对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度的改进情况（6）重点部门、重点护理环节护理质量和管理情况（7）各级护士岗位职责履行情况，执行护理常规、操作规程情况（8）通报劳动纪律执行情况（9）围手术期患者术

8、前访视、术后支持服务制度落实情况（10）通报护理文书书写质量评价结果及问题（11）通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题（12）危重患者护理措施落实情况及存在问题（13）护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后规范化培训情况（14）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、学术会议）（15）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术（17）护理教学情况及存在问题（18）根据会议安排进行护理安全、护理不良事件进行讨论分析（19）进行年度工作总结，解读护理发展规划、年度工作计划，每季度工作重点、月工作中心等（三）护理质量管理委员会会议至少每季度召开一次。会议内容：1对全院护

9、理质量进行评价，针对护理工作中普遍性问题进行分析、讨论，找出解决方法。2研究、协调和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉。征求各相关科室对护理工作的意见和建议。3修订、完善对全院护理规章制度进行。4进行护理不良事件分析讨论。5对护理人员的奖惩事例讨论，决定奖惩意见。（六）全院护士大会全院护理人员大会每年12次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，布置新一年的护理工作计划，护理质量讲评，护理安全、法制教育，以促进本院护理工作质量不断提高。（七）晨会由科护士长主持，全体护理人员参加，在晨会交班后，根据值班人员交班报告，提出护理工作中存在的主要问题，布置当日工作，进行晨会提问。

10、 （十七）工休座谈会制度1工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集。2工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。3临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录要详细、全面。4对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。5有关部门或人员接到临床科室提交的意见应及时作出反应，并将处理情况反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。（十九）午夜、节假日护理质量督导制度1夜

11、查房由全院护士长轮流参加。2护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。3值班者要认真覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每周有重点检查内容。4查房内容：夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等。5值班者须按照护理部通知重点内容进行查房，如发现问题要在值班记录本上作详细记录，同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。6如遇到值班护士有护理工作上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。7遇到突发事件

12、，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救工作。8值班护士长，及时向护理部提交值班记录，必要时作口头汇报。1执行护士长夜查房制度。2由护理部主任、科护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。3加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。4重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。5根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器材的配备，危重患者抢救及护理措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。6督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。 （二十）护理执业人员准入制度 1具有完全民事行为能力。2在中等职

13、业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。3通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。4符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。5经过执业注册取得护士执业证书。6须在护士执业注册有效期内从事护理工作（有效期5年）。7护士执业地点与执业注册地点一致。 （二十二）护士管理规定 本规定所称护士系指经执业注册取得护士执业证书的卫生技术人员。（一）不得允许下列人员在我院从事诊疗技术规范规定的护理活动：1未取得护士执业证书的人员。2未依照护士条例规定办理执业地点变更手续的

14、护士。3护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。4进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。（二）认真履行护士职责：1遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。2在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。3发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。4应尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。5积极参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从调

15、遣。参加医疗救护。（三）充分保障护士的合法权益。医院要加强对护士职业安全的保护，提供必要的防护物品，对生物的、化学的诸多危险因素进行防范，同时要求护士要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。（四）从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，应当接受职业健康监护。（五）加强在职护士培训，根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，积极开展对护士的专科护理培训。（六）对优秀护士进行表彰、奖励，激发护士的工作积极性。 （二十四）护理文书管理制度 1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2护理文书书写应当使用蓝黑墨水。3护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准

16、确，语句通顺，标点正确。4 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面或上方，签全名。6护士长经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文件书写规范、完整。8各种护理文书应妥善保存，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等与医疗病历同时归档由病案室统一保存，其他护理文书由护士长负责管理，至少保存一年，检温单保存三个月，以备查阅。 （二十五）危重

17、患者访视制度 1护士长经常深入病房，了解危重患者情况并做好记录。2掌握患者的基本情况、主要症状与体征、采取措施、疗效等。3护士长根据患者情况，对采取的护理措施进行督导落实。4通过访视检查，将发现的有关护理质量问题及时反馈，提出改进措施。 （二十六）实习护士管理制度 1凡进行护理岗位之实习，均需持单位介绍信，经护理部同意，按医院规定办理相关手续，各科不得自行安排。2实习人员必须按实习计划，持护理部之通知单到规定科室进行实习。实习生不得自行更换科室，无通知单科室不得接收。3实习人员须遵守医院各项规章制度，服从护士长及带教老师的工作安排，请假一天以内者由科室批准，两天以上者须经护理部批准，一周以上者

18、需报主管院长审批。4接收实习科室需指派护师以上人员专门带教，定期讲课。实习结束后，需根据实习人员所在单位要求，由护士长根据其表现如实写出实习、进修鉴定，经护理部审查，加盖公章后，带回实习人员单位。5实习护士有违纪现象，根据情节轻重给予处理，轻者科室给予教育、批评，重者报告护理部、院长，及时与原单位联系。 （二十七）护理投诉管理制度 1凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。2护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。3护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事件的原因分析和处

19、理经过、整改措施等。4护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。5根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。6因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。7护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。 （二十八）护理安全检查制度 1、护理部每月组织安全大检查一次，并有详细记录。检查内容包括：（1）护士依法执业情

20、况（2）各项核心制度的执行情况（3）执行护理技术操作规程情况（4）医嘱查对登记制度落实情况（5）病房药品的管理（6）抢救物品是否完好（7）安全用电、用氧2、对检查中发现的问题及时向责任科室反馈，问题严重者下达书面整改书，限期整改。护理部跟踪检查整改结果。3、检查中发现的需其他部门协助解决的问题及时向相关科室负责人反馈，督促、协调尽快解决。4、各科室护士长每月进行一次安全检查，及时排查安全隐患，及时处理，做好记录。患者入院、出院、转科管理制度 （一）入院管理1病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由导诊人员协助，在住院接诊处领取病员服及生活用品，办理入院手续。由接诊处人员送入病房，并向病

21、房护士做好交班工作。2危重病人由急诊科直接送入病房或手术室。3传染病人按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。4护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。5接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。6病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。7通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定护理计划，实施护理措施。（二

22、）出院管理1护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理出院手续。2接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。3做好出院健康指导，征求病人对医院的意见。4清整病床单位用物，注销各种卡片。进行病床单位终未消毒处理。5患者离开病房时，护士应热情送出病房。6病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院。（三）转科管理1护士根据医嘱及时通知所转入科室做好相应准备工作，同时终止本科一切治疗并结清账目。2转出科室由值班护士书写转科记录，按规定要求整理病历，安全护送患

23、者至所转入科室，（家属最好同行），与该科室护士严格交接患者病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压疮，并做好记录。3转入科室值班护士及时通知有关医师接诊，向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项治疗、护理。 （三十二）患者安全转运制度 1病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。2一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。3危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。4危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，

24、以免耽误病情。5危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。6负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。7转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。8转运后应向接诊人员详细交接班。 （三十三）病人外出检查制度 1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

25、3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。 （三十五）探视、陪护管理制度 （一）探视制度：1探视者要按医院规定的时间探视。2探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。3患传染病流感患者禁止探视。4危重病人的家属可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以解释。5重症监护室谢

26、绝探视。（二）陪护制度：1陪住者由主管医生和护士长根据病情决定，签发陪住证，病情稳定后即收回。2当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。4陪伴者须遵守下列规定：（1）陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（2）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生。遵守医院作息时间，保持病房安静等。（3）节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。（4）陪护只限1人，设定换班时间。（5）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（6）不得私自将患者带离至院

27、外。（7）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。 （三十六）住院患者外出管理制度 1患者住院期间未经医生许可不得私自外出。2住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“病人不在”四字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。3住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。4住院患者外出期间不得将贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。5住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6外出患者应按时返院。 （三十七）执行医嘱制度 1护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。2值班护

28、士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。3执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。4除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。5抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生及时补开医嘱。6对有疑问的医嘱应了解清楚后方可执行。7护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对两次，做好查对记录。 （三十八）危重患者抢救配合制度 1对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。2各临床科室应设抢救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。3各科

29、室应制定有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。4严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。5日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。6及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。 （三十九）危重患者护理质量管理制度 1对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。2及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3随时床旁巡

30、视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4危重、躁动患者的病床应有床档防护。5严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8责任护士要掌握患者“十知道”情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、阳性体征、治疗、护理、饮食睡眠、二便、社会心理），以及主要用药及目的、手术名称及日期主要护理问题及具体措施、病情变化的观察重点。9保证各类管道畅通、位置正确，并妥善固定。10采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格

31、执行病人意外登记、上报、记录制度。11熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。12患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。13做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。 （四十一）病房物品管理制度 （一）一般制度1护士长全面负责药物品、器械的领取、保管及使用，定期检查，做到帐物相符。3凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据价格进行赔偿处理。4掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。5借出物品必须有手续，经手人要签字

32、。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。6护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（二）被服管理制度1各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。2病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。4脏衣单放于指定地点，与洗衣房管理人员当面清点，以脏换净。（三）器械管理制度1医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。2使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。3精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常

33、保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。 （四十二）治疗室工作制度1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，并有明显标识。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，

34、放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 （四十三）换药室管理制度 1严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。2一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新消毒灭菌。3对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感

35、染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。4特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。5保持室内整齐、清洁，物体表面每天擦拭消毒一次，空气每天紫外线照射消毒一次，每月做空气培养一次，进行监测。6换药物品、器械按医院感染管理规范进行存放和处理。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。7室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充8严格执行管理制度，无关人员不得入内。（四十四）一次性医疗用品使用管理制度1领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。2一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。3科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，

36、产品有无不洁净。4使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染控制科、供应室、护理部、设备采购部门。5一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。6领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。7所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。 （四十五）住院病历管理制度 1住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。2患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。3病历中

37、各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。4病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。 （四十六）纠纷病历管理制度1当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时。护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。3检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。4可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验

38、报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。5备齐所有有关患者的病历资料。6迅速与科主任、护士长、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。7封存后，由医务科指定专人保管。 （四十七）病区医用冰箱管理规定 1冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。2冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。3冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。4冰箱内禁存私人物品。5需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液，应注明药物名称，配制时间、责任者。6抽吸好的针剂，需

39、低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。7若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。8冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。 （四十八）护患沟通制度 1新入院患者护士要主动介绍病区环境、设施功能、住院须知、病室病友，使患者能尽快适应住院环境。2责任护士要向患者主动介绍科主任、护士长、主管医生、主管护士的姓名，主动帮助患者解决疑难问题。3尊重患者知情权及选择权。进行各项护理技术操作时，护理人员有告知义务，以便患者或家属更好地配合。4改善服务态度，搞好温馨服务，提高沟通技巧。5以病人为中心，深入开展整体护理，使健康教育

40、覆盖率达到100%，患者知晓率90%，通过健康教育，增进护患沟通，促进疾病恢复。6每月召开工休座谈会，征求病人在治疗、护理、服务态度、环境卫生等各个方面的意见及建议，对涉及问题及时向有关部门反映，并尽快解决。 （四十九）各项护理操作前告知制度 1遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。5操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6无论何种

41、原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 （五十一）应用保护性约束告知制度 1根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。2通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。3对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。4对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。5注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。6对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。 （五十二）术前患者访视制度 1为了更好地使患者配合医

42、护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果。有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。2了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3做好术前宣教工作：（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。4访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心

43、理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。5访视内容要认真记录于手术护理记录单。 （五十三）手术前确认制度1任何手术病人手术前必须执行术前确认制度。2，手术前由病房护士为手术病人配置腕带，并记录病人的姓名、住院号、性别、年龄诊断等，手术前一天巡回护士核对病历、病人腕带，正确识别病人。3工友接送病人时必须进行病人的术前确认，避免误接病人。4病人入手术间后巡回护士再次确认病人。5麻醉医师施麻前须执行术前确认制度。6手术医师在手术开始前必须确认病人、手术部位及手术方式，避免错误的手术操作。 （五十四）术后支持服务制度与程序 1病人手术后入住监护室或回病区，由麻醉师、手术室

44、护士护送。2病房护士与麻醉师、手术室护士做好床边交接。搬动病人时动作轻稳，防止引流管脱落及逆行感染，注意保暖。3安置病人合适的体位：了解手术和麻醉情况，根据麻醉方式和术式安置病人的卧位。4密切观察生命体征：根据麻醉方式、手术种类、医嘱监测生命体征，并做好记录，必要时连续心电监测。5引流管的护理：各种管道位置正确、固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象，并保持有效的负压吸引，注意观察引流液的颜色、性状和量，如有异常及时通知医生。6手术切口的护理：注意切口敷料有无渗液和污染现象，保持敷料清洁、干燥，观察切口愈合情况。7保持静脉输液通畅，根据病情需要，液体量和药物性质随时观察并调节输液速度，观察

45、输液后反应。8注意安全防护，防止意外损伤，防止坠床。9加强病情巡视和观察，预防及早期发现术后并发症，并及时报告医生。10、正确执行医嘱，做好各项护理记录。10做好病人心理护理、疼痛的观察及护理和术后康复锻炼指导。11进行术后回访。 （五十五）重点护理环节管理制度 1重点时间的护理环节管理：（1）护理部建立护理部主任、科护士长、护士长夜查房、节假日查房制度。 职责：检查岗位职责落实情况，参与危重患者抢救，协助解决护理工作中的难点问题，协调护患冲突，解决突发事件时的应急需求。（2）科室建立晚夜班、节假日二线班制，成员由护士长和护理骨干组成。 职责：指导晚夜班、节假日护理工作，参与危重患者抢救，协助

46、解决护理技术操作中的难点，协调护患冲突，解决突发事件时的应急需求。2重点患者的护理环节管理（1）加强急危重患者管理，严格查对制度、各种交接制度，及时、准确发现危重病患者病情变化，实施有效的护理措施。（2）建立危重患者上报制度，值班人员就是将危重患者基本情况报告护士长，护士长及时查看患者并给予指导。（3）值班护士应掌握患者的基本情况，并做好护理记录。（4）建立护理疑难病历讨论及会诊制度。（5）科护士长、护理部经常深入病区，了解急危重患者情况，检查督导护理措施落实情况。3重点护理人员环节管理（1）护理部加强对新护士的管理和培训，未取得护士注册证前，严禁单独值班或独立从事护理工作。（2）护士长对毕业1-2年的护士应安排工作经验丰富的人员带教，定期组织学习及培训，工作中多检查、多跟班、多提问、多指导。（3）合理排班，主意新老护士搭配，要求高年资护士检查和帮助新护士的工作。 （五十六）腕