医院感染管理核心制度全文(DOC 22页).doc

1、医院感染管理核心制度目 录一、医院感染管理责任制度1二、医院感染培训制度2三、重点部门医院感染管理制度1、手术室的医院感染管理制度32、消毒供应中心医院感染管理制度43、内窥镜室医院感染管理制度64、口腔科医院感染管理制度85、血透室医院感染管理制度96、重症医学科医院感染管理制度107、新生儿病房室医院感染管理制度118、产房医院感染管理制度139、母婴同室医院感染管理制度1410、门诊、急诊医院感染管理制度1511、病房医院感染管理制度1612、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度1713、感染性病房医院感染管理制度1814、感染性疾病门诊医院感染管理制度1915、检验科医院感染

2、管理制度20四、重点部位医院感染管理制度 1、控制呼吸机相关性肺炎制度212、控制手术部位感染规章制度223、控制泌尿道感染管理制度244、控制导管相关性血流感染管理制度25五、医院感染病例监测、报告与控制制度26六、医院感染暴发医院突发事件的监测、上报和控制制度27七、抗菌药物合理应用管理制度28八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度29九、消毒隔离制度30十、消毒药械管理制度32十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度33十二、手卫生管理制度34十三、生物安全管理制度35十四、医疗废物管理制度36十五、医务人员职业暴露防护制度37十六、医院感染质量控制与考评制度38十七、多重耐药菌

3、医院感染预防与控制制度39医院感染管理责任制度1、责任追究制2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。3、分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。医院感染管理培训制度1、感染管理科必须制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度。2、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。3、加强连续教育和管理，医务人员参加预防和控制医院感染相

4、关知识的连续教育课程，学术活动每年不少于6学时，勤人员每年不少于3学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于4学时。4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。手术室的医院感染管理制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际屏障、专用通道，区域间标志明确；2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等，室内设备简洁，以满足手术

5、需要为准。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室，达到100级净化下进行。4、净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并达到医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）中的标准。定期更换合格的空气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门应及时关闭。6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。7、手术室必须通过有效

6、的医院感染监测，空气质量控制和环境清洁管理，以确保手术者的医疗安全。8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确的准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物以及预防手术患者在手术过程中发生的低温等。9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。10、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人员的职业安全。消毒供应中心的医院感染管理制度1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品统一由供应室处理和供应；2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由供应室统一处置；3、消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使

7、用后的器械、物品。回收来使用的器械、物品应使用封闭式的回收车或者收集箱，按照规定的路线封闭运送；4、收回的污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，以减少交叉污染机率；5、周围环境清洁、无污染源、相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；6、内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面

8、等消毒2次，空气应达类环境标准；8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训； 9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测； 11、认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期。责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；13、特殊污染器械(炭疽、破

9、伤风、气性坏疽等)应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照消毒技术规范要求进行处置； 14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装。外观及内在质量有检测措施； 16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留的期限应大于3年； 17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得

10、进入消毒供应中心进行回收和转运处理：18、配备流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。内窥镜室医院感染管理制度1、设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好；2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；3、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定，一次性使用医疗用品不

11、得重复使用；4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训； 5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌； 6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 8、每日诊疗工作开始前，必须

12、对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒； 9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗，去除残肖沏消毒剂；10、内窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须监测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生学进行监测。11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换

13、。13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。禁止使用非流动水对内镜进行清洗；14、严格按医疗废物管理办法规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记；15、配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。血透室医院感染管理制度1、对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。2、新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HbcAb均阴性患者应给予乙肝疫苗的接种，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCVRMA及肝功能指标的检

14、测，每半年对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒，每季度进行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。4、医务人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范，标准预防和手卫生规范及配备手卫生设施。5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内所有物品表面及地面进行清洁消毒。7、按照设备要求三个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全范围内。8、透析机使用后

15、进行有效的水路消毒。9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔离使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品应在消毒有效期内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废物处理。10、浓缩透析液在规定的有效期内使用，肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。11、严格执行一次性使用用品的规章制度。12、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定分类和处理，透析用水应排入医院的污水系统。重症医学科医院感染管理制度1、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离，严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控

16、。2、重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房的区域，污物处理区域和医务人员辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。3、重症医学科应具备良好的通风、采风条件，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。4、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。5、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，条件允许的话可以设置不同的进出通道。6、重症医学科应当限制非医务人员的探访，确需探访的应穿隔离衣，并遵循相关医院感

17、染预防控制的规定。7、重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利观察条件，在必要时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、防霉、防静电，容易清洁和符合防火要求的原则。新生儿病房（室）医院感染管理制度1、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用空气净化设施、设备。新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。2、新生儿病房按照规

18、定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。3、病室使用器械、器具及物品，应遵循的原则：（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准；（2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用；（3）呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，就当每周消毒一次，用后终末消毒。（5）接触患儿皮肤、

19、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。4、病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护

20、理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。感染病例监测、报告与控制制度 一、感染病例监测制度： (1)医师必须做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表。(2)医师必须掌握医院感染诊断标准，实施前瞻性医院感染监控， 持续性对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基

21、础上开展目标性监测。 二、感染病例报告制度： (1)发现医院感染病例时，必须做好病例登记，并于24小时内填写 “医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。 (2)当出现医院感染流行趋势时，必须立即报告。 (3)属于法定传染病的按传染病防治法规定上报。 三、感染病例控制制度： (1)必须严格执行标准预防，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规章制度。 (2)必须严格执行抗菌药物临床应用指导原则和本省实施(抗菌药物临床应用指导原则)管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 (3)发现医院感染病例时，必须及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，并积极救治患者。(4)必须做好相关消毒隔离工作。 (5)

22、必须遵循手卫生管理。 (6)必须加强全体医务人员职业卫生防护。 (7)必须做好病人、陪客及探视人员的管理工作。 (8)全院全体成员必须积极参加预防和控制医院感染知识培训。消毒隔离制度 l、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗干净再消毒或灭菌。 3、根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：(1)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选

23、压力蒸气灭菌：油、粉、高等首选干热灭菌，不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。 (2)消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选用化学方法。 (3)化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效、消毒剂，使用前必须了解消毒剂的性能、作用，使用方法影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测，理换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 (4)连续使用的氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 (5)使用甲醛消毒、灭菌必须在

24、甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存，消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒灭菌过程中不得有甲醛气体漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。 (6)环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿盘力很强，多数不宜用一般方法灭的物品中电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷灭菌器内进行。 (7)戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌，使用浸治法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗，晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中加盖，灭菌处理浸泡10小

25、时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用，消毒处理一般1045分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干，使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风。 4、医务人员遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用或戴无菌手套、取用无菌深液等基本操作技能，并保证无菌操作技术效果。5、隔离制度（1）严格传染病人和普通病人分开放置。（2）感染病人与非感染病人分区室安置。（3）感染病人与高度易感病人分别安置。（4）同种病原体感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必须单间隔离。（6）根据疫病种类，病人病情，传染病病期分别安置病人。（7）成人与婴幼儿感染病人分别放置。（8）隔离

26、室病人所产生废物均视为感染性废物按医疗废物管理条例等规定进行处理。医务人员职业暴露防护制度1、结合我院职业暴露的性质与特点，制定医务人员职业性防护的具体措施：提供有针对性、必要的防护用品，保障医务人员职业安全。 2、对医院职工进行全员职业暴露与防护知识的培训。3、医院应为职业暴露伤害的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。4、感染病科、血透室、新生儿病房、输血科、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾兹病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。5、医务人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告登记评估，预防性治疗和定期随访。