医院感染管理工作制度(DOC 38页).doc

1、-精品word文档 值得下载 值得拥有-医院感染管理委员会工作制度一、医院感染委员会依据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法、卫生部医院感染规范(试行)、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染作。二、根据上级有关规定，组织制定各项管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。三、组织制定年内工作计划，并做好总结。四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化

2、建议。六、对医院新建、改建、扩建工程根据综合医院建筑标准有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。医院感染管理科工作制度一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。三、对发生医院感染

3、流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。六、配合医科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。七、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进23次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。八、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提

4、出和完善整改措施。临床科室医院感染管理小组工作制度临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的检查，以明确诊断，采取有效防治措施。三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在24小时之内报感染管理科。四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源

5、和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国传染病防治法要求报告。六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理。九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测），每半年进行紫外线强度

6、监测，建立各种监测登记本并做好记录。医院感染知识培训制度一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。三、庭院继续教育主管部门必咖各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预

7、防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年1-2次。医院感染病例检测制度一、院感病例应严格按照卫生部医院感染诊断标准（试行）各科室发现医院感染病例时

8、需在24小时之内报感染管理科。二、感染管理科每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生，经治医生应在规定时间内及时进到病案室进行核对修正。修正内容包括补送“感染病例报告卡”及填写病历首页等。三、医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各科室临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，-嘉即向科主任报告并在12小时内向感染管理科汇报；感染管理科应在12时内上报医务科、护理部及分管院领导，同时积极调查发病原因，寻找感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 四、感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向陡忙、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测

9、资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。五、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。医院感染病例报告与控制制度一、医院感染流行、散发的报告与控制制度 (一)当出现感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时填报医院感染科。 (二)科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 (三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法及其有关规定报告和控制SARS病人引起的医院感染按照卫生部医院预防与控制传染性非典型肺炎

10、(SA_RS)感染的技术指南要求进行。二、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 (一)出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于12小时内报告主管院长和医务科并报相关部门。 (二)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。(三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。三、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： (一)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 (二)医院感染科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证

11、实有流行或暴发。 2、查找感染源：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因。推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验检查结果和采取控制措施的效果做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。医院消毒灭菌效果

12、监测制度一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌含量必须（100cfu/ml），不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行；对采用的新包装、摆放方式、排气方式

13、及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。三、紫外线消毒：应进行日常检测紫外线灯管照射强度监测个生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度100wcm2,灯管不低于70WCM2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到90.00%。四、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。五、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳和灭菌物品

14、：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品:应符合医院消毒卫生标准中规定。环境卫生学监测制度参照消毒技术规范、医院感染管理规范（试行），加强医院环境消毒灭菌监测质量。一、定期对相关的监督、监测项目（见附件）进行常规监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。二、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关是，应及时进行监测。对出现的失控，及时以电话或书面的形式通知使用科室，采取必要的措施，并跟

15、踪监测。三、每月底消毒灭菌环境监测报告以书面形式反馈于各科室。四、必要时下科室现场督促、指导、完整监控措施。洗手制度 一、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。2.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5.应配备合格的速干手消毒剂。6.手卫生生设施的设置应方便医务人员使用

16、。7 卫生手消毒剂应符合下列要求：应符合国家有关规定。宜使用一次性包装。医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。二、外科手消毒设施1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3.应配备清洁剂，并符合13的要求。4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。6.手消毒剂的

17、出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。三、洗手与卫生手消毒1.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.在下列情况下，医务人员应根据31的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄

18、物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4. 医务人员洗手方法，见附录A5.医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重

19、新进行外科手消毒。2.洗手方法与要求洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3.外科手消毒方法冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时

20、间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4.注意事项不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。五、手卫生效果的监测应每季度对手术室、产房、重症

21、监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 手消毒效果应达到如下相应要求：1.卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/。2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/。医务人员洗手方法一、 在流动水下，使双手充分淋湿。二、 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。三、 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌手相对，手指并拢，相互揉搓，手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，掌心

22、相对，双手交叉指缝相互揉搓，。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行,四、 4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。医院消毒灭菌与隔离制度 一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 二、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，在消毒或灭菌。所有医疗器械在检修钱应消毒或灭菌处理。 三、根据物品的性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等

23、首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜要选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的物品选用化学方法。 四、化学灭菌或消毒时严格执行卫生部消毒技术规范，在根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。五、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化等器材，必须每日消毒，用毕中末消毒，干燥保存。湿化液。手术部位感染预防与

24、控制标准操作规程一、手术前1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1 、有预防用药指征者，应切皮前30 min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（1500 ml），术中应追加一剂。2、严格遵循医

25、务人员外科手消毒标准操作规程。3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4、术前皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于碘伏。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水。7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、除非必要，尽早拔除引流管。医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1.对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2的氯己定

26、（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26 h一次。2.如无禁忌证，应将床头抬高约30。3.鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在801 10 mgdl。6.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；（3）有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH20以上；（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后医务人员应做手卫生；（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污

27、染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。7.应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管前1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3、宜采用2氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。5、患有疖肿

28、、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护不要把导管浸人水中。6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更

29、换。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。10、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。三、循证医学不推荐的预防措施1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3、常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。4、全身用抗菌药物预防CRBSI。5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6、为了预防感染雨常规通过导丝更换非隧道式导管。7、常

30、规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI。导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程一、插管前1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时1、使用碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。2、

31、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后1、悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。 7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸人水中。8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9、疑似出现尿路感染

32、而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10、长期留置导尿管患者，定期更换导尿管（1次/周），集尿袋（2次/周）。11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施1、定期对医务人员进行宣教。2、定期公布导管相关尿路感染的发生率。多重耐药菌（MDROS）预防与控制标准操作规程1、医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。2、医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。3、应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。4、应建立多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。（1）微生物实验

33、室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌hDR（PDR）AS和铜绿假单胞菌LNDR（PDR） PA、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌VISA（VRSA）等多重耐药菌。（2）应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。（3）有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传

34、播或描述其流行病学特征。（4）至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。（5）各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。5预防和控制多重耐药菌的传播。（1）设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。（2）应严格实行接触隔离，具体内容详见接触隔离标准操作规程。（3）医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。（4）强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。（5）加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表

35、面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。（6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。（7）患者标本连续2次（间隔应大于24 h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。（8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。（9）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。一次性无菌医疗用品管理制度 一、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药监部门颁发医疗器械生产企业许可证、

36、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购用合格产品。进口的一次性导管等无菌用品应具有国务院要件管理部门颁发的医疗器械产品注册证，用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。 二、一次性无菌医疗用品统一由设备科采购，使用科室不得自行购入。药剂科每次购货必须按采购制度执行，严把质量关。 三、供应室负责每一批一次性注射用品的热源监测，并详细记录。 四、进院用品有专人负责建立登记造册，内容包括：供货单位、厂家、用品名称、数量、规格、批号、消毒灭菌有效期、相关证号、经办人、签名等。 五、用品存放通风干燥阴凉室内物架上，严厉用品包装破

37、损、失效、霉变，严禁不合格用品发放使用科室。 六、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，报告药监管理部门，不得自行作退换货处理。七、用品用后禁止重复使用和回流市场。消毒药械管理制度 一、医院感染管理科具体负责对全院使用的消毒灭菌器械进行监督检查和管理，并定期向医院感染管理委员会汇报对上述物品监督、检查、执行情况。 二、感染管理科负责检查消毒剂、消毒药械的证件是否齐全。供货方应提供部颁卫生许可批件及相关权威机构实验检测报告复印件，复印件加盖持件人公章，由感染管理科监督、检查、审核、批准后购入。 三、感染管理科负责对上述物品饿购入、使用、储存、查验进行追踪监督检查，对存在的问题及时汇报医

38、院感染委员会。 四、药剂科负责消毒剂成分的测定及质量把关。 五、药剂科、设备科应根据临床需要进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。 六、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。七、 各使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、使用方法、使用中的注意事项；掌握使用浓度（强度）、时间、影响消毒灭菌效果因素等。使用中发现问题，及时书面报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。抗感染药物应用的管理制度抗感染药物应用的管理应达到以下要求； 一、医院药剂科为主及感染管理科协助负责抗感染药物应用率的监测统计，力

39、争控制在50%以下，并定期向全院公布。 二、药剂科与医院感染管理委员会负责组织全院有抗感染药物应用经验的医师，定期或不定期对全院使用抗感染药物进行指导、咨询工作。 三、检验科须履行定期公布主要致病菌及其药敏实验结果，药剂科须履行定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。 四、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（血、痰、尿、咽拭子等的涂片或培养），身不感染应送厌氧菌培养，根据细菌和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物； 五、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求、准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

40、六、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。 七、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 八、药剂科对细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。九、 药剂科负责全院医护人员的有关知识的培训。常用化学消毒剂浓度监测制度遵照感染管理规范(试行)、消毒技术规范要求制定： 一、常用化学消毒剂中含氯消毒剂、过氧乙酸等，应每日进行常规化学监测；2%戊二醛化学监测每周不少于1次，并做好登记。

41、监测方法：按浓度试纸测定法进行。 二、浓度试纸应通过检测机构等有关部门检测与认可。使用时可按照说明书进行操作。 三、各使用科室应指定专人专项负责监测工作，并记录在册；记录内容包括：日期、厂家、消毒剂名称、监测浓度、责任人等。四、 实施情况或出现问题，应即时向医院感染管理科反馈。传染病消毒隔离工作制度 一、医院各级人员都要认真执行中华人民共和国传染病防治法、传染病实施办法、消毒管理办法等法规，认真执行我院制定的各项消毒工作制度，规范消毒隔离技术操作，杜绝因消毒、灭菌效果为达到要求标准，而造成的传染病发生。 二、进入人体无菌组织和器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌。一次性医疗用品不能重复使用，防

42、止因医疗用品消毒效果为达到要求标准和使用不当，而造成的传染病传播。 三、各科室发现传染病患者，要及时做好消毒隔离工作，要根据传染病的种类的不同，采取不同的消毒方法，及时切断传播途径，防止疫情蔓延。 四、传染病人污染的物体表面、空气、医疗器械、等必须做好终末消毒措施。 五、认真执行上级部门对传染病管理的流程，按照污染区、半污染区、清洁区的要求做好管理。 六、发现传染病人应根据病情按照规定时限和程序及时上报。 七、对可以收治的传染病病人，传染病房应按照传染病的分类进行专病房收治、分类处置，防止交叉感染。 八、传染病病人使用的血压计、听诊器、体温计要专人专用，用后的血压计、听诊要用75%的酒精擦拭消

43、毒；体温计用500mgL的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。 九、传染病人做完B超后，其探头应用消毒剂擦拭消毒后，再做其他人检查。十、医护人员要增强个人防护意识，规范使用各种必要的防护用品。每次看过病人后要认真做好手的消毒（详见医务人员手的消毒）。医院消毒隔离制度 一、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 二、手术器具及物品、各种穿刺包等首选高压灭菌。不耐热物品如导管、内窥镜等可选用化学灭菌法。应用化学消毒剂应掌握其有效浓度、配制方法、作用时间与更换时间等。含氯消毒剂等应每日进行浓度监测，戊二醛每周监测1次，并记录浓度监测结果

44、。 三、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，每日消毒1次，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液选用灭菌蒸馏水。 四、诊疗、换药、处置工作前后要洗手，按六步洗手法，时间不少于15秒，使用洗手液或肥皂，肥皂应保持清洁干净；备有擦手巾，用后清洗消毒。不便洗手时，应备快速手消毒剂。 五、治疗室、换药室等定时通风换气，每日清洁消毒，每周全面做卫生一次，每季度空气细菌培养一次。 六、有严重感染。传染性强及危重的病人应安置在单独病室，传染性强的病人其分泌物、排泄物等经消毒后排入下水道。病人用过的用具、物品等应先消毒后清洗干净，在消毒或灭菌。病人出院、转科、死亡应进行终末消毒。 七、地面采用湿式清扫，保持清

45、洁；有血迹、粪便、体液等污染时，立即用含氯消毒剂拖洗。要求拖洗工具做到四分开，用后应先消毒、洗净、再晾干备用。 八、医疗垃圾与生活垃圾应分开放置。一次性输液器、注射器及其他一次性物品用后放置黄色垃圾袋，利器放入利器盒内集中收集，进行无害化处理。九、 对传染病患者按传染病管理的规定，采取相应的消毒隔离措施。病房医院感染管理制度及措施 一、医务人员工作时穿戴工作服、帽、进行无菌操作时必须戴口罩。进入隔离病房，操作前应先穿戴好隔离衣裤与口罩（遇不同病种应更换隔离衣）。下班后就餐及开会时不应穿工作服。 二、非传染科病房应设有少数传染病病床（或传染病室），以便及时收治无法转科（或转院）的传染病人，防止交

46、叉感染，隔离病室尽可能收治同种病人，病房定时进行消毒，病人出院或死亡后进行终末消毒。 三、住院病人在住院期间发现急性传染病应： 1、及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。 2、在病情稳定的情况下，尽快转送传染病院。 3、传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，及时有效消毒处理。 4、凡传染病热播使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，经消毒灭菌后备用， 四、做好病人的卫生宣教，定期召开公休座谈会。积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。 五、被脓、血与排泄物污染的布类直接头放入隔离污衣袋内，特殊细菌污染的布类应与欣榕公司联系并注明“污染”字样单独放置和专门处理。 六、一般病人的被服每周更换1-2次，污染时随时更换，换下的被服在洗衣房定点清点。有传染病可疑患者的毛毯、被褥、枕心等应日光暴晒。 七、做好住院病人的清洁卫生工作。 八、病房定时通风换气，空气消毒