医院内部各项规章制度(DOC 61页).doc

1、二、会议制度1、院务会：由院长主管，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加者。每二周一次，传送上级，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会：

2、由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通

3、，增进了解和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。三、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时

4、；6购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 1O.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。七、医疗统计制度1医院必须建立和健全登记、统计制度。2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 2.2门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数

5、、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，科室工作数量、质量等。 4我科应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。 6医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度 1图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。 2凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 3每次借书不得超过规定借

6、阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期果购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自

7、动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。 九、进修工作制度 1进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主

8、任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。 5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 出院工作制度 1我科有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本科具备执业医师资格

9、的医师通过病情诊断来决定住院。 2医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持1-2张急诊床位。5对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能

10、的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情

11、况，以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十一、住院处工作制度 1出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历

12、首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度 1探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视

13、和陪伴。 2探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度 1门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3挂号室工作人员要态

14、度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4复诊病员遗失挂号证卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清

15、楚、结算及时。 十四、医院职工培训制度 （一）岗前教育制度( 92-4) 1医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生 工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内二十七、依法维护病人权利的制度 1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治 1.1享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会

16、地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 1.2享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预

17、后等。 2、有拒绝治疗的权利 2.1病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.2在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 3、有要求保密的权利3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能

18、由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 4病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 5病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 6医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是致的。 7、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与新生病人权益的教育与培

19、训，措施具体，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1息者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4我科需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5对急

20、诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则

21、不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检

22、者除外。 二十九、医师外出会诊管理制度 1医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4卫生行政部门规

23、定的其他情形。 3会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 4医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 6医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际

24、发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 9建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 三十、医院院务公开制度 1医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4向医院职工公开医院发

25、展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 一、抢救室工作制度 1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2.切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，

26、放回原处，以备再用。 4每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。 三、急诊观察室制度 1不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，双时修订诊疗计划，指出

27、重点工作。 4急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 四、门诊工作制度 1医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

28、3门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强

29、对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小，JL科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻

30、病员的负担。 13,对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五、处方制度 1医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（处方管理办法第十九条），对于某些

31、慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6处方内容 (1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 (2)正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 (3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 (4)急诊处方应在右上角加盖“急

32、”字图印。 7处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 8医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 处方管理办法第十四条。 9药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（mm）、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶

33、液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10. -般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11,对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 七、查房制度 1科主任、主任医师或主治医师查房，应有

34、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5

35、查房的内容： 5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检

36、查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度 1下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行区嘱。 2医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行

37、。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄。整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7无医师医

38、嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理

39、制度、运行机制与程序的改进工作。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十、医院感染管理制度 1医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分； 乡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 应急管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度应重点管理，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

40、应将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期管理部门通报。 6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 实行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 应当

41、按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度 1临床科室 1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物

42、时，要注意配伍禁忌。 1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2手术室 2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5除手术过程中神志清醒的患者外，

43、应使用“腕带”作为核对患者信息依据 2.6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 3药房 3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4血库 4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5检验科 5.

44、1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4检验后，查对目的、结果。 5.5发报告时，查对科别、病房。 6病理科 6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4发报告时，查对单位。 7医学影像科 7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

45、7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4发报告时，查对科别、病房。 8理疗科及针灸室 8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9供应室 9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。 9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等） 10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3发报告时查对科别、病房。 11.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十二、会诊制度 1凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填