医院处方点评制度和实施细则34321172(DOC 13页).docx

1、医院处方点评制度和实施细则34321172双江自治县民族中医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理建立和完善我院处方评价制度 提高处方质量规范医疗行为促进合理用药确保医疗安 全根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等有关规定的要求制定本办法。一、评价内容，一,处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整并与病历 记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚不得涂改，如需修改应当在修改处签名 并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写没有中文名 称的可以使用规范的英文名称书写，医疗机构或者医师、药 师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，大液体、维生

2、素可暂时使用缩写待使用电子处方后再做统一要求,，书 写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用 法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写但不得 使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄新生儿、婴幼儿写日、 月龄必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方也可以开具一张处方中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方每一种药品应当另起一行每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号如布包、先煎、后下等，对饮片的产地、炮制有特殊要求的应当在药品名称之前写明。

3、9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况，患者隐私需保密，外应当注明临床诊断“取药”不能作为诊断。11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动否则应当重新登记留样备案。，二，医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的使用药品通用名称开具处方，2、同一种化合物规格不同的使用药品通用名称开具处方通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分，3、同一种化合物规格相同产地不同的在药品通用名称后加括号标注商品 名以示

4、区别,4、可以使用山卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂 名称开具处方。，三,药品用法用量处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性 病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师应当注明理山。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以 克,g,、毫克,mg,、微克，Ug,、纳克,ng,为单位，容量以升,L,、毫升,ml,为单位, 国际单位,IU,、单位(U),中药饮片以克,g,为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位,溶液剂以支、瓶 为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位,注射剂以支、瓶为单位应当注明含量，中 药

5、饮片以剂为单位。,四,抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管 理办法和实施细则的规定执行。，五,处方药品费用对照患者的临床诊断对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价重点对 大处方进行合理性分析评价。，六,特殊药品的使用评价依据处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品、精神 药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、处方点评领导小组每天进行门诊处方检查根据本办法的评价检查内容进 行针对性的处方评价与检查。2、每月按我院抗菌药物合理使用管理制度的要求检查每位医生门诊处

6、方抗 菌药物使用悄况根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名 的开具情况。4、每月25日以前评价结果III医务科进行公布公布后交院领导审核审核 结果进行个人处罚。4.1处方评价的形式:对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评 价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。4.2处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书如遇到文献资 料与药品说明书不符以药品说明书为准。4.3处方评价的标准：处方管理办法（试行）和“云南省处方管理办法 实施细则（试行）”。处方开具中凡存在下列问题之一者为不合格处方。4. 3. 1处方格式：,1,前记中“医疗

7、、预防、保健机构名称处方或医嘱领药单印刷顺序号费 别患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病室和床位号临床诊断, 暂不能下诊断时为写上初步印象，开具处方日期”等栏口有缺项。麻醉的药品和 笫一类精神药品处方除以上栏口外缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、 性别、年龄、身份证件编号，,2,正文无Rp或R标示或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏忖，,3,后记中“医师签名或加盖专用签章药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏LI有缺项,4,处方用纸颜色不符合要求，急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神 药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黃色

8、、白色、淡红色、淡红 色、白色并在处方右上角以文字标注，。4.3.2处方书写规范：,5,开具处方时处方前记、正文、后记规定的各项口中有缺项或与病历记 载不相一致，,6,开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔，,7,每张处方未限于一名患者的用药，&处方书写字迹难以辨认或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期，,9,处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代 号。,10,药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚如使用“遵医 嘱”、“自用”等含糊不清字句，,11,年龄未写实足年龄婴幼儿未写日、月龄，,12,西药、中成药、中药饮片未分开开具，,13,开具西药、中成

9、药处方每一种药品未另起一行，,14,中药饮片处方的书写未按君、臣、佐、使的顺序排列，饮片调剂与煎煮 的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方及加括号如布包、先煎、后下等， 对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的未在药名之前写明，,15,开具处方后的空白处未划斜线以示处方完毕，,16,处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或 任意改动而未重新登记留样备案，4. 3. 3处方用药合理性：,17,对规定必须做皮试的药品处方医师未注明过敬试验及结果的判定，,1&药品的适应征与临床主要诊断明显不符合，,19,单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药，,20,药品超剂量使用未注明

10、原因及再次签名。普通处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明，麻醉 的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求，,21,药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确,与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等,，,22,有重复给药现象，,23,有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，,24,选药不合理存在用药禁忌，,25,抗感染药物滥用。4. 3.4其它,26,非本医疗机构注册医师开具的处方，,27,不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一 类精神药品，不具备使用限

11、制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处 方，紧急情况除外,。4.4处方评价的方法：4.4. 1依据处方评价标准的各个项U制成考评项忖与分值。4.4. 2采用每日全检和月底随机抽检不合格处方的方式并由专职人员负责登记，4.4. 3医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评对不合理用药的医嘱提出合理建议，4.4.4定期汇总各类不合格处方的频次汇总结果进行通报公示。三、处罚标准1、对所有不合格处方每张扣1.00元从个人工资或绩效中扣除。且不合格处方不纳入科室绩效核算和个人绩效核算。附：1、处方考评项目与分值2、处方考评领导小组成员处方点评领导

12、小组成员组长:李桂兰副组长:彭桂芝成员：董明飞、魏梁清、柏小娟、张学仙、李学兰、周贵云、周仕仙、陈峡 芳、李玉菊处方评价及处罚标准为提高处方质量促进合理用药医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评 价并列入医疗质量考核标准对不合格处方进行通报并处罚。一般缺陷处方每张扣10元：1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚如使用“遵医 嘱”、“自用”等含糊不清字句，2、处方书写字迹难以辨认或修改处缺签名或加盖签章，3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语，4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药，5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量，

13、急诊处方 超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明，麻醉的 药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求，6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药 品剂量与用法不准确, 与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等,，严重缺陷处方每张扣50元：1、对规定必须做皮试的药品处方医师未注明过敬试验及结果的判定，2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合，3、有重复给药现象，4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌，5、选药不合理存在用药禁忌，6、抗感染药物滥用。7、麻醉的药品处方书写存在错误。医院处方点评制度及实施细则一、总则1. 为规范我院

14、处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全， 根据执业医师法、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等相 关法律、法规、规章，制定本制度。2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床 使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配 伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床 药物合理应用的过程。3. 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是 提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1. 处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组 织实施。2.

15、 根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立III医院药学、临床医 学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工 作提供专业技术咨询，专家组成员如下：组长:司发启副组长:莫小为、杨卉成员：冯喜英、杨发满、陈媛、赵宇丽、耿惠、李毅、杨杰山3. 院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1根据我院诊疗科口、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病 历数讣）不应少于1%,且

16、每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.处方点评小 组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件） 对门急诊处方进行点评;病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实 施综合点评。3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和 内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射 剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、 肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4.处方点评丄作应坚 持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事 人。5. 处方点评

17、小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部 和临床药学科。6. 充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。四、处方点评的结果1. 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2. 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.有下列情况 之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不 规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处 方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及 核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4

18、）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具 处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量 使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日 期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过 五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适“1延长处方用量未注明理山的;(13) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特

19、殊管理药品 处方未执行国家有关规定的；(14) 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；(15) 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标 注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜 处方：(1)适应证不适宜的；(2) 遴选的药品不适宜的；(3) 药品剂型或给药途径不适宜的；(4) 无正半理山不首选国家基本药物的；(5) 用法、用量不适宜的；(6) 联合用药不适宜的；(7) 重复给药的；(8) 有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9) 其它用药不适宜情况的。5. 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：(1) 无适应证用药；(2)

20、无正当理由开具高价药的；(3) 无正当理山超说明书用药的；(4) 无正当理曲为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进1.临床药学科应当会同质控部对处方点评小 组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方;根据处方 点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和 综合分析评价，提岀质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告;发现可能造成 患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2. 医院药事管理委员会应出根据临床药学科会同质控部提交的质量改进建议， 研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室

21、落实 质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。六、监督管理1. 对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施;对于开具超常处方 的医师按照处方管理办法的规定予以处理;一个考核周期内5次以上开具不合 理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训;对患者造成严重 损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2. 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有 效干预的，应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的，应当依法给 予相应处罚。附件:处方点评工作表不按规定开具处方，造成严重后果;不按规定使用药品，造成严重后果;开具处 方牟取私利。医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理山的医师提出警告，限制其 处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理曲的，取消其处 方权。