医院供应室各项规章制度与流程图(DOC 54页).doc

1、 .第一 章、医院供应室各项规章制度第一节各项规章制度 供应室工作制度1熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。2供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。3各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。 4科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。5了解各科室的需求，及时调

2、整、补充。6做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。7凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。8定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。供应室消毒隔离管理制度去污区管理目的：控制污染器械在区域围得到及时清洗消毒，所有的工作流程及环节都必须严格执行消毒隔离技术。1.按规定由

3、专人、专车回收使用过的污染物品及器具等；2.回收过程中注意不要污染科室周围环境；3.回收物品后在污物分类台分类核对登记，并采用适当有效的方法清洗消毒；4.进去污区必须在缓冲间，戴帽、口罩、手套、换鞋、穿去污区服装，进行冲洗时须穿防护衣 、戴防护面罩；5.出去污区必须洗手、脱口罩后进入缓冲间，脱防护服、脱去污区衣服、换鞋、洗手；6.去污区划分三区域：污物分类台、粗洗区、精洗区，分类的围尽量缩小，保持环境的清洁，保持地面的干燥；7.特殊传染病（朊毒体、SARS、不明原因传染病）的物品回收时，应用双层黄色塑料袋密封，并做传染标记，写病区、疾病名称，先用1000mg/L健之素消毒液浸泡30分钟后清洗；

4、8.每日工作结束后，清洗地面一次，浸泡池以含氯消毒剂冲洗及擦拭清洁，开窗通风；9.回收箱每次用后须进行消毒、清洗，回收车在回收工作结束后进行消毒清洗，所有物品保持干燥存放; 包装区管理目的：工作包装区域是重复使用医疗器械制作过程，严格消毒隔离的目的是保证清洗后的医疗器械不被再次污染，确保灭菌质量。工作包装区划分器械包装区、敷料包装区、灭菌区3个区域。1.凡进入工作包装区的人员应换鞋、洗手、戴帽子和更衣，尽量减少人员出入，以保证包装区的空气洁净度；2.从去污区进入的物品，必须经过彻底清洗消毒方可进入，清洁敷料布类必须从包装区的传递窗才能进入工作包装区；3.灭菌区消毒员严格按照各类灭菌器操作规程进

5、行操作，检查物品的外包装、包外化学指示及标签项目填写、正确装载卸载、炉号炉次登记及签名；4.工作结束后由专人对环境进行保洁，每个工作区域必须保持空气洁净；5.每月进行一次空气、物品表面、工作人员手的细菌培养监测并登记；6.实验室制剂禁止送供应室灭菌。无菌存放区管理目的：确保无菌物品存放条件、有效期使用、空气质量，严禁非无菌物品进入无菌存放区。适用围仅限于发放无菌物品的人员，凡进入无菌区的人员应洗手、更衣、换鞋、戴帽子，以保证无菌物品存放间的空气洁净度。1.无菌物品出炉时必须检查包装、炉次炉号、灭菌日期、失效日期的填写，所有灭菌的无菌物品应注明灭菌日期、失效日期、炉次炉号、消毒员签名 。2.无菌

6、物品在距离地面25cm、离墙5cm 、离天花板50cm的储物架上开放式存放。3.一次性无菌物品必须去外包装，方可通过传递窗进入无菌物品存放指定的区域。4.每日用0.1%浓度含氯消毒剂加清水拖地及进行室台面、无菌电梯、储物架的清洁. 5.无菌物品储存室室温要求低于24，相对温度应保持在低70%为宜，无菌物品储存必须放在干燥洁净的存放架上；装载筐每月清洁一次7.无菌物品名称标签必须清晰，包外使用蒸汽压力化学指示胶带封口，注明品名、操作者及核对者、灭菌日期、失效日期。在有效期安全使用，不超过规定的有效期。8.无菌物品应包装严密、无破损、洁净干燥，若呈潮湿状态则视为非完全灭菌，不可进入无菌储存放区。9

7、.必须严格遵守无菌操作原则，检查无菌物品的质量，不得发放湿包、散包、落地包、脏包、过期包，及时清点过期物品。消毒供应室感染管理制度1、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。2、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入。3、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。4、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。5、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。6、严格掌握高压灭菌操作技术，每包放化学指示卡，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。7、进入无菌室必须更

8、衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。8、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L消毒灵浸泡1小时）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。手卫生管理制度1、严格执行卫生部医院感染管理办法的各项要求。2、医务人员要掌握洗手

9、和手消毒指征，规洗手，正确使用洗手液和手消毒剂；严格执行无菌操作规程，保障医疗安全和医务人员的职业安全。3、各科室洗手盆要保持清洁，有洗手示意图，肥皂干式存放；按要求逐步在重点部门和病房治疗室等处安置“非手触式洗手设施”和“干手设施”。4、各科室应加强对工勤人员手卫生管理和有关知识培训与教育。5、院感科对全院员工进行手卫生知识培训，提高知晓率；对全院手卫生管理质量进行督察并提供指导。6、在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：（一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧

10、伤病房、重症监护病房等。（二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。供应室沟通、追溯、召回制度消毒供应室质量控制及追溯制度1、院感科每月12次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评价一次。2、科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日

11、常监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期为6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期为3年。4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现问题及时调查，必要时召开相关人员讨论会，追溯相关原因，提出改进意见，有记录。消毒供应室灭菌物品召回制度1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入型器械应每批次

12、进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。供应室与临床科室联系、沟通制度目的：为加强与临床科室沟通，提高供应室护理工作质量，了解供应室所提供的服务是否适合科

13、室的需要，特制订供应室与临床科室沟通制度，以使供应室人员更好为临床第一线服务，持续改进供应室工作质量。1、消毒供应室与临床科室定期或不定期进行沟通。2、沟通方式 (1)下收下送过程中征询意见（不定期）。（2）交流（不定期）。（3）发放临床科室对消毒供应室工作满意度调查表（定期，每月一次）。3、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样都有回音，使供应室的工作处于外部的监督机制之中。4、每月对临床科室对消毒供应室工作满意度调查表分析汇总。5、每月将临床对消毒供应室意见调查分析汇总及反馈信息表分析汇总结果及改进措施填入并通报每位员工。供应室质量管理制度去污区工作制度 1、坚守工作

14、岗位，不得擅离职守。2、对各类物品要严格检查，凡有破损缺件或感染病人用过的物品未经科预先处理，拒绝回收。3、回收物品经拆包分类，包器械用多酶清洗液浸泡。4、物品经多酶液浸泡后，刷洗去除器械上的血垢等污物，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量开或拆卸，进行彻底刷洗，然后用流动水冲净。5、传染病人用过的物品应消毒后按常规污染物品处理。特殊感染如破伤风、气性坏疽等病人用过的物品， 高压消毒后按常规污染物品处理。6、 每三天更换各种消毒液一次，每日监测消毒液，保持有效浓度。 防止消毒液污染周围环境。 7、浸泡物品所用多酶清洗液应按物品污染程度现配现用。8、保持回收间清洁、整齐，每日用含氯消毒液擦拭工作台面

15、二次。每日用紫外线消毒1小时并做好记录。9、在去污区工作期间不准打手机。包装间工作制度1.物品应分类包装，同一种类或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。2、认真检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，贴上包外标签，注上名称、灭菌日期、失效期，并签名。3.器械包装重量不超过7Kg,纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于303050cm，重量不超过5Kg。4.盘、盒、器、皿类物品应单件包装，若按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，则有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。5.包布应一用一清洁

16、一消毒，大小合适，禁用破损包布和无孔铝饭盒。6.打包可捆扎，需松紧合适；包放132压力蒸汽灭菌指示卡，包布粘贴包外标签。无菌物品存放间管理制度1、无菌室专人管理，其他人员未经同意不得入。2、进入无菌室必须进行卫生处理，洗手、换鞋、戴帽子、口罩、更衣。3、无菌室储存的物品必须经过灭菌处理。4、严格检查无菌包的质量：包装是否完整、启闭孔是否关闭，化学指示胶带变色是否合格。是否湿包，灭菌有效期是否正确。不合格者不可作为无菌包使用，需重新灭菌。5、一次性无菌物品必须在无菌室外拆除外包装，以中间层包装进入无菌室存放。6、无菌物品必须存放无菌架上。物品摆放有序，先放先出，无过期物品。7、灭菌包掉落地下视为

17、污染物品。下送余下的物品视为污染物品不可再进入无菌室储存。8、无菌物品固定基数准确，登记及时准确。数目不符时及时查找。9、无菌室环境整洁，空气、物品表面及工作人员手细菌含量各个领域规符合要求.下收车消毒制度1专车、专人、专线回收物品、所有车具、用具专用。2下收车、污染密封箱每次使用后，用高压水枪清洗，再用1000mg/l有效氯消毒剂进行擦拭消毒，晾干后备用。3车辆、物品必须定点、定位放置，摆放整齐。4回收器械、用品的过程中，必须保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员。做好个人防护：回收污物时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。配制消毒液时必须戴口罩。5下送物品的过程中，必须

18、保持车辆密闭，严格遵守消毒隔离原则。无菌物品管理质量标准1、经灭菌处理后的物品，取出应检查包裹的完整性。如有破损视为未灭菌，不能作为无菌物品使用。2、物品取出时应保持干燥。包裹水分一般不超过3%（手感干燥，如潮湿则不可作为无菌物品使用），超过6%视为湿包，应视为未灭菌。3、取出物品时检查化学指示剂标志是否符合标准，色泽或状态未达到或可疑者，应视为未灭菌。4、从灭菌室中取出的物品，掉落在地或放置在不洁净之处，即应视为受到污染，不能作为无菌物品使用。5、灭菌后的无菌物品在超过规定的有效期后，应停止发放，并视为污染物品重新处理。一次性使用无菌物品管理制度1、购进的一次性物品必须进行质量验收，合格后方

19、可发放临时使用。2、做好入库登记。以大包装形式存放于专用库房中，要求环境清洁阴凉干燥、通风良好，温、湿度适宜。物品柜架必须离地面2025cm，离天花板50cm，离墙面5cm。空气每日进行紫外线消毒。3、一次性使用无菌物品按有效期顺序摆放和发放。出库时有登记。4、库存数量合理，避免出现供应不足或过期浪费现象。5、发现不合格物品时，应立即报告护士长。6、经常征求临床科室对一次性物品的使用意见发现不合格产品和可疑产品时，应立即停止发放并汇报医院感染管理科及设备科。不得自行作退、换货处理。供应室监测制度压力蒸汽灭菌器质量监测制度 1、工艺监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭

20、菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包的，化学指示卡只放包即可。3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。对拟采用的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用4、每年对压力和安全阀进行检测校验。器械、物

21、品清洗质量的监测制度1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包全部物品的清洗质量，检查的容同日常监测，并认真做好记录。消毒质量的监测制度1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检测3-5件有代表性的物品。灭菌质量的监测制度1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包化学检测不合格的灭菌物品不得使用

22、。并分析原因进行改进，直至检测合格。2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。环境生物监测制度1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次。紫外线强度监测制度日常监测：做好使用登记（新灯管启用时间、灯管使用时间、累计照射时间

23、和灯管擦拭记录、操作人的签名）。强度监测：采用化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监测强度后再使用，结果留存备查。新的灯管照射强度不得低于90w/cm2；使用中的灯管照射强度不得低于70w/cm2。供应室查对制度 1.准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2.发放器械包时查对名称、消毒日期和代号。3.收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。差错登记：1、器械包缺少器械或不符影响使用者。2、在调换物品出现数目不符者3、手套未检查，而出现不成对，不反折，有破损，发至临床影响使用者。供应室质量检查监测制度1、供应室应设质量检测实验室，负责质量检测。2、备质量检测结果登记本，并由专人负责按

24、要求登记检测结果。3、下列容须定期检测：1)蒸馏水须每日检查PH值，每日采样分析。2)注射器、输液器须每周抽样做热原检测。输液器抽检率为2%，注射器各型号抽检一副，每月做一次微生物检测。3)压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测并详细记录，化学监测每包进行，手术包进行中心部位的化学监测。4)预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，生物监测每月进行。供应室器械管理制度 外来手术器械（包括植入物）管理制度 1、外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采 购中心应查看有关资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产企业许可证的生产企业

25、或者取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明./修改字体-已上传baidu-页眉页脚已经修改过/./vip/288354.html，医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。2、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁使用。3、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。4、建立规的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，对下收使用过的

26、器械，进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。 医疗器械报废和更新制度1 、供应室的医疗器械使用自然损坏，确已失去维修价值，由科室检查者提出申请，经医疗器械维修人员检修后，填写报废申请单，报器械科，由器械科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。2 、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械；对于淘汰的医疗器械，根据需要更换新型设备。3 、对于报废的医疗器械，一律交回医疗器械维修室，维修室设专人负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证医院医疗器械的完好使用。4 、报废器械审查论证由下列人员组成：分管院长、器械科主任、维修人员。每季度审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。供应室物

27、品清点、报损制度1. 供应室每月对科室物品清点一次。随时掌握科室物品的动态。对易损易耗的物品及时补充2. 根据每月物品清点结果，对应报损处理的器材，每月报损处理。3. 报损器材的实物由科护士长点验后，统一报损，并记录。4. 对于履行完报损的医疗器械，未经消毒处理，不得随意丢弃，按医疗垃圾处理。清 洁 卫 生 制 度1.做好消毒供应中心(室)室外清洁卫生，保持环境清洁整齐。2.执行消毒隔离制度，各区用物固定专用、分开放置,消毒措施有效，避免交叉感染。3.执行垃圾分类和废物管理制度，医疗废物应密闭保存和运输，有明显标识，做到日产日清。4.各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物；每周清扫

28、一次，室无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。工作人员考评制度1.完成年度工作人员职业道德考评工作。2.实施年度工作人员岗位职责履行情况考核，如工作质量、完成工作情况等。3.实施年度工作人员业务技术考核，包括专业技术能力和理论学习、解决疑难问题等。如：运用工作程序。基本操作技术、专业操作技术、掌握新技术、护理“三基”考核等。4.实施年度工作人员教学、科研以及继续教育学分完成情况考核。 消毒与灭菌工作制度1.消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量完成各临床科室的消毒灭菌工作。2.做好消毒灭菌前后的安全检查。3.高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其他事情；应

29、严格掌握压力、温度、时间，保证灭菌效果。4.灭菌前，须检查包布是否是双层、有无破损，包扎是否严密。5.已灭菌物品与未灭菌物品要严格区分放置，避免混淆。6.装放物品时打开容器盒侧孔。灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。7.灭菌炉每天进行灭菌器运作程序试验及B-D试验。不合格时需查找原因并检修。8.各科室需灭菌的物品标签要清楚，并登记送物数量，以便消毒员验收。9.消毒员每次灭菌后要做好消毒处理及室的卫生，做好器材保养。下收、下送制度1.以病人为中心，满足临床需要，及时供应一次性医疗用品。2.服务态度热情、主动，使用文明语言，做好耐心解释工作，挂牌上岗。3.加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，专车专用。

30、4.认真做好消毒隔离工作，专车必须用消毒液抹洗。无菌间工作制度1.进入无菌间必须洗手，严格着装，换鞋入，执行无菌操作。2.各种诊疗包均应标明名称、灭菌日期。凡是灭菌物品超过1周，须重新进行灭菌处理。3.每天进行空气消毒并记录在案。包装制度1.物品应分类包装，同一品种或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。2.对要保管的金属器械上油，尤其是器械的关节处，以防生锈，检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包装所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，注上名称、有效期。3.器械包装重量不超过7Kg,纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于303025cm，重量不超过5Kg。4.盘、盒、

31、器、皿类物品应单件包装，若按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，则有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。5.包布应一用一清洁一消毒，大小合适，禁用破损包布和无孔铝饭盒。6.打包可捆扎，需松紧合适；包放132压力蒸汽灭菌指示卡，包布贴3M指示胶带。物品管理制度1.供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。2.污染、清洁、灭菌的物品要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核对，防止差错。3.各种灭菌治疗包应注明名称、灭菌日期或有效日期

32、和灭菌标记。4.无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月进行空气采样培养，过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。5.对灭菌物品每月抽样作细菌培养检查，输液器每日作致热源测定，每种灭菌包（盒）均应放苯甲酸等指示剂测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。6.岗位明确，相互检查督促。7.每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周大扫除，每月对室空气进行一次细菌培养，各种搪瓷器皿应每月擦洗一次。各种布类用品每次用后应换洗。8.每月下科室征求意见。9.供应室、洗涤室严禁洗涤非供应围的一切物品，并严格执行各项操作规程。10.无菌物品贮藏室不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入，取放无菌物品时要洗

33、手，戴口罩，更衣换鞋。11.收发各种供应器材时，必须填写清单，双方认真查对，签名。物品洗涤制度1.凡是曾接触过病原微生物的物品，应先以化学消毒剂处理（浸泡30分钟），然后进行常规清洗。2.常规清洗时，先用洗洁精浸泡、擦洗，以去除物品上的油污、血垢，然后用流水冲净，具有关节、齿槽和缝隙等的器械和器械皿，以及注射器的外管和芯，都应尽可能开或拆卸洗刷干净。3.用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲洗一次，测PH值中性后，方可包装、消毒、灭菌、供应临床使用。4.各种穿刺针头清洗时，注意针套与针芯配套、斜面一致。5.敷料、布类、纤维类织物，应在洗涤后予以晾干。无菌间管理制度1.各种消毒标记明确、完整、必须有名称

34、、有效日期。标记不清、记录不全，均不得发放。每包应粘贴3M胶带和132压力蒸气灭菌指示卡，测定灭菌效果，未达到要求者，重新灭菌。2.保证高压锅灭菌结果，每季度一次用嗜热嗜酸脂肪杆菌作为指示菌，以测定热力灭菌的效果。3.经高压灭菌后，无菌物品在传递过程中应保持清洁、干燥、无污染，消毒柜（分为灭菌物品柜、清洁物品柜）每天用消毒液擦拭,并有标志。4.无菌室通风干燥，应向外排风。5.室、柜清洁、无杂物、无积尘，清洁工具（拖把、抹布等）专用，有标志，应每月用消毒液湿擦抹二次。6.专职人员相对固定，入室前要洗手、戴口罩、换鞋，严格无菌操作规程，其他人员不得入。7.接收无菌物品时应检查标记是否完整，包布是否

35、清洁干燥，监测每包3M胶带是否达到灭菌效果。物品应按顺序放置。每月检查，不得有过期物品。过期或有污染可疑者应重新消毒灭菌。8.无菌室消毒合格,空气培养细菌菌数500cfu/m3,每月有监测记录。9.定时更换浸泡盒的消毒液。工作人员自身防护制度1.加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。2.在回收、清洗区处理物品时，应穿隔离衣，戴橡胶手套、口罩、帽子如有污染应及时更换，必要时戴防护镜。脱掉手套后应立即洗手。./修改字体-已上传baidu-页眉页脚已经修改过/.tupian.hudong./a2_18_20_4_jpg.html?prd=zhengwenye_left_neirong_tu

36、pian3.皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。4.不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。5.使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。6.使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒、燃烧、爆炸等意外事故发生。7.必要时检测环氧乙烷灭菌区环境中气体的浓度，防止产生职业伤害。 供应室医疗废物管理制度为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的医院废物管理条例和卫生部、环保总局联合颁发的医疗废物管理行政处罚办法，特制定本条例。一、医疗废弃物的分类1、使用后的一次性输液管、注射器。2

37、、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。3、传染病人或疑似病人的生活废物。4、检验科、手术室、导管室、传染科、核医学科等使用后的一次性皮管及注射器。5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安瓿、青霉素瓶等。6、病理科切片产生的废弃物。7、手术后的医疗废物。8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。9、放射性废物。负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。二、医疗废物的收集和运送1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。2、生活废物装入黑色废物袋，医疗废物第2、3、4、5、6

38、、7条装入黄色废物袋，医疗废物第8、9条装入红色废物袋。医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置。三、医疗废物的处置1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。4、医疗废物存放在专用房，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

39、5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处理。6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。四、加强自身防护医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和戴手套。五、检查监督总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。第二节、供应室岗位职责供应室护士长职责

40、1、在护理部领导下，根据全院工作计划制定本科室工作计划并组织实施。2、合理配备人力，安排各岗人员的工作。3、制定各级人员工作细则并定期修正。4、制定供应室各项规章制度及各项技术操作规程。5、定期对本室人员进行考核。6、计划并参与业务研究，提高服务质量。7、定期组织业务学习，解决业务疑难问题。8、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。9、督促检查无菌物品的质量控制及各项监测制度的落实。10、监督本科室环境清洁及安全。11、定期征求各科室意见，改进工作，为一线服务。 消毒供应室助理护士职责1、在护士长领导下进行工作，负责器械、敷料的回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、存放、发放、登记工作

41、，实行下送。2、经常检查医疗器械的质量，如有破损及时修补登记，并向护士长报告，进行处理。3、协助护士长请领各种物品，经常了解临床科室的意见和建议，不断改进工作。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高供应室工作质量。5、严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，增强无菌观念，做好供应室监控工作并记录，严防差错事故发生。6、指导护理员进行医疗器材、敷料的制备及消毒工作。7、做好科室清洁卫生工作。供应室卫生员职责1、在护士长及其他护理人员指导下进行清洁卫生工作。2、定期对门、窗、墙壁、地面、公共设施进行清洁，保持干净整洁。3、保洁用具、墩布专区专用，用后清洁，挂晾。4、负责全院

42、一次性物品的回收，注意核对数量并登记。5、把回收后的一次性物品送一次性物品回收间分类装好。6、负责回收间的电源及门的关闭。7、保持一次性用品回收间的清洁、整齐。回收工作职责1、负责全院使用后的污染器械的回收，注意核对数量并登记。2、负责布类的浸泡消毒、清洗及晾晒。3、与清洗人员一起查对所回收的物品数量。4、负责全院各科消毒包的收取。5、负责每日去污区空气消毒一次并记录。6、保持工作台面的清洁、整齐。清洗工作职责1、负责清点并清洗所有回收的器械。2、每天更换消毒液，负责脏包布的清点。3、与包装人员一起查对各科消毒包数量并登记，注意标签不能脱落。4、保持去污区工作台面的清洁、整齐。5、负责回收发放

43、箱的清洁消毒工作。包装工作职责1、与发班核对发放物品数量，并做好登记。2、负责全院无菌物品、一次性物品的发放，注意核对灭菌有效期，保持送物箱的清洁。3、每天下午将各科灭菌后的无菌包发放到所属科室，发包前要检查灭菌包的质量和数量，特别注意包外标签不脱落，丢失包要负责查找。4、负责敷料、棉球的装罐，注意灭菌日期并打开透气孔。5、送物回科室后与发物班再次对发放的物品数量进行查对。6、负责清洁区紫外线空气消毒并做好登记。7、保持清洁区的清洁卫生、整齐、负责门及电源的关闭。8、整理各种包布备用，准备当天必需用物（缝合针、穿刺针等）。9、负责各种穿刺包、器械包的包装，注意灭菌有、失效日期的检查。灭菌工作职

44、责1、负责灭菌工作时的装、卸载及各种灭菌包的高压蒸气灭菌工作。2、负责高压蒸气灭菌锅的维护保养。3、负责本室物质的保管。4、负责灭菌间的环境整理。5、负责灭菌的监测工作并做好记录在案。发放工作职责1、每日检查无菌物品的消毒有效期。2、储存与保管，无菌物品消毒出炉后，按灭菌日期的先后顺序摆放整齐（位置从左右），取出物品时从左右，从前后的顺序取用。3、每日负责检查每个无菌包质量，检查合格后方可发放到使用科室或进入无菌间存放。4、负责发放无菌物品，认真执行查对制度（物品名称、数量、有效期），过期包和不严密的无菌包严禁发出。如有疑问查对清楚后再执行，防止发生差错。5、负责发放一次性物品，与护士长一起做

45、好查对工作并登记。6、登记每天发出的无菌物品数量及各科领取的一次性物品数量。7、每天负责检查物品的洗涤、包装质量检查并登记。8、负责无菌区紫外线空气消毒并登记签名。9、经常与各班人员联系，视具体情况，随时调整各类无菌物品的周转数。供应室护士职责 1.在护士长领导下进行工作。遵守院、室各项规章制度及技术操作规程。2.负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。3.负责院一切无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的绝对无菌及安全使用。4.负责与病房及有关单位的无菌物品交换工作，坚持下收下送，做到态度和蔼、坚持原则。5.做好院临时任务或急救工作的物品消毒及

46、供应工作。6.指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。7.组织、领导院临时任务及急救工作所需物品的供应。8.组织本室工作人员做好下收下送工作，深入临床第一线征求意见，改进工作。供应室护师职责1、在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师的指导下进行工作。2、严格执行各项规章制度及技术操作规程，及时完成各项工作任务。3、深入各科室（病区）实行下收下送。检查供应物品的使用情况，征求意见，改进工作。4、参加并指导护士按常规流程处理回收各科物品。5、参加并指导护士业务学习和技术训练。6、参加本科室科研工作，完成护校学生的临床实习及进修护理人员的教学任务。7、参加本科室工作差错、事故的讨论，提出鉴定意见及预防措施。第三节、供应室各岗位操作规程消毒供应室灭菌器操作规程一、班前准备：1、先将蒸汽管道的冷凝水排放干净，然后打开灭菌器连接的蒸汽源及水源开关，检查其压力是否达到0、30、5MPa，水源压力是否达到0、150、30MPa规定值。2、闭合设备动力电源和控制电源，将灭菌器电源开关拨向“”侧，对设备进行预热，为程序运行作好准备。3、在BD试纸上注明消毒员、日期等标记，放入灭菌器运行BD试验程序，监测设备