护理文书书写规范PPT护士技能培训之护理文书书写PPT课件(带内容).pptx
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1、-护 士 技 能 培 训 之 护 理 文 书 书 写-n护理文书概述护理文书定义是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书的目的 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系,提高护理质量n护理文书概述护理文书的记录要求:护理文书的具体要求:1.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。2.内容简明扼要、重点突出,表述准确,不主观臆断:文字工整,字迹清晰,语句通顺,避免重复,标点符号正确,书写者签全名。3.护理文件记录应在患者入
2、院后按要求完成。n护理文书概述护理文书的具体要求:4.书写过程出现错别字,用原色双横线划在错别字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,之后修改的用红色在双横线上方书写,不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。5.实习生或试用期护理人员书写的护理文件,须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。n护理文书种类 体温单 医嘱单 手术清点记录 患者护理记录 护理评估单 血糖监测单 血液透析治疗记录单n护理文书书写规范体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。内容包括:楣栏、体温、脉搏绘制栏、一
3、般项目栏、特殊项目栏内容:姓名、性别、年龄、科别、病室、入院日期、病历号(一)楣栏填写要求:填写整齐,用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表示,不书写计量单位。n护理文书书写规范内容:日期,住院日数,手术/分娩后日数、时间(二)一般项目手术日期用阿拉伯数,手术当日为0开始计算,连续写10天,若在10天内,进行了第二次手术,则将第一次手术天数做为分母,第二次手术的天数作为分子填写日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数40/51/62/73/84/95/10日 期202X-12-262728293031202X-1-1住院日数
4、1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年月日;住院日数用阿拉伯数,自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年月日;跨月的第一日应填写月日n护理文书书写规范1、40-42 之间的记录蓝色或黑色碳素笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等;时间的记录均用阿拉伯数字按12小时制填写时分;(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分)除入院需填写具体时间外,其他均不填写。2、体温测量数量一般病人:每日测一次体温;新入院病人:每日测两次体温,连续测三天;39以上者:每四小时测一次体温;37.5 以上者:每日测四次体温;体温正常三天后恢复每日测一次,脉搏和呼吸测量次
5、数一般同体温测量次数相同,特殊情况遵医嘱执行。n护理文书书写规范口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“X”表示肛温用蓝色“”表示体温不升在体温描述栏35下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温:物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红虚线与降温前温度相连(下次体温与物理降温前的体温相连)患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。当日未测者应在35C以下纵向注明“外出”,之间不连线。n护理文书书写规范脉搏用红色“”;心率用红色“”;心率与脉搏重叠用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在两曲线之间,用红线斜
6、线填满脉搏超过150次/分用红笔以数字形式纵向记录在相应时间格内使用呼吸机患者的呼吸以 R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格画R。若R50/分或10次/分用蓝黑色笔纵向填写相应数字,之间不连线。R与P重叠时,R圈在P外。脉搏:n护理文书书写规范血压出入量小便大便大便次数体重身高药物过敏特殊治疗空格栏血压记录频次:新入院患者应当日测一次并记录,若为下肢血压应标注L记录方式:收缩压/舒张压;如:130/80特殊情况按医嘱测量并记录n护理文书书写规范小便:记录前一日24小时的小便次数或小便量,填入相应日期内,不足24小时尿量的记录方式为小时数,尿量,如8h:60;尿失禁用“”表示。出入量:
7、记录24小时出、入总量,填入前一日栏目内,不足24小时者按实际时数记录。记录方式:(小时数:入量 小时数:出量);如:入量:18h:2500 出量:18h:150024小时总结时,仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分,并在总入量后面注明“余液*ml”:交班者已清空本班引流瓶(袋)的,技及时记录,避免统计量的误差。每日记录12h小结,24h总结,统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的,按实际时数记录,如“10h总入量*ml”.n护理文书书写规范记录患者前24小时的大便次数,无大便“0”;灌肠“E”;灌肠后大便一次“1/E”;灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次,灌肠后大便两次“1
8、2/E”;大便失禁或人工肛门“”记录频次:新入院当日测量一次并记录,有特殊医嘱按医嘱测量并记录(计量单位为公斤()!)特殊情况:如因各种原因不能测量者,在体重栏内可填上“平车或卧床”n护理文书书写规范新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米(cm)用黑蓝笔写药物名字及括号,阳性用红笔写“”表示,如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。可作为需观察增加内容和项目,记录皮肤情况、管理情况、活动能力。n护理文书书写规范页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写(五)页码医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,
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