重症血流动力学治课件.pptx

1、血流动力学是研究血液及其组分在机体内运动特点和规律的科学。重症医学血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。血流动力学监测不等同于血流动力学治疗。血流动力学治疗贯穿于重症治疗的全过程。准确、及时的液体治疗改善器官功能和预后。应用血管活性药物时，需要注意对容量、心功能和微循环的影响。所有的ARDS患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分。肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估。治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还要重视容量不足。应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响。治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压

2、对腹腔局部及全身血流动力学的影响。血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段。感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施。经验性抗感染治疗时，血流动力学状态应该作为抗生素选择的重要依据。意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现。急性胃肠损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠功能。应该重视镇静镇痛治疗的血流动力学效应。血流动力学理论是血流动力学治疗的基础。感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导。血流动力学的ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗。治疗感染性休克时维持一定的目标血压可以改善组织灌注，更高的

3、血压不能改善预后。根据氧输送和氧代谢理论，血乳酸是反应组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静-动脉二氧化碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗。根据静脉回流理论，尽可能维持较低的中心静脉压。根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动力学的影响。机械通气时胸腔压力周期性变化，导致每博输出量的变化，由此可用每博输出量变异评估容量反应性。Starling定律是容量负荷试验的理论基础。氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论依据。根据氧输送和氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段。应用去甲肾上腺素时，在关注动脉收缩作用的同时注意对静脉回流的影响。理解心室压力-容积的相互关系，

4、有利于正确选择对心功能的干预措施和精确调整。血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸。每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补、不可相互替代。准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证。只要测量准确，直接测量的血流动力学指标反应客观存在，均有可应用的价值。应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标，根据指标选择适当的测量方法。根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性。预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应该分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标。器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据。血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估功能状态。应重视不同治疗措施的血

5、流动力学效应及相互作用。应用血管活性药物时，应根据药物特点，尤其是血流动力学作用位点进行选择。进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶体胶体差别越小。连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征。不同类型休克可以共存，相互转化，应进行连续血流动力学评估并动态调整治疗措施。心肌收缩力的改变可导致压力、容积及流量关系的相应改变，连续性观察有助于发现其相关性。血流动力学治疗过程中，应根据机械通气条件改变对循环的影响来动态调整呼吸、循环的治疗方法。应对血流动力学不稳定者进行持续有创血压监测。对血乳酸水平、中心静脉压、每博输出变异度三者连续观察并作出相应的动态调整是液体复苏管理的关键环节。重症

6、超声评估是问题导向的多目标整合的动态过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。心输出量没有所谓的正常值，应结合组织灌注动态评估。连续肺部超声B线评估有助于指导肺水肿的治疗。连续评估右心功能可动态指导ARDS的治疗。重症患者的镇痛镇静应在血流动力学连续评估的基础上进行。选定目标器官及调节器官间的相互影响是血流动力学治疗的重要组成部分。应重视静脉回流对心输出量的影响。应重视心房功能对心输出量的影响。血流动力学治疗中，应注意左右心室相互依赖和交互的影响。优化心室-动脉耦联可以改善心脏做功。注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压。不同呼吸支持条

7、件下，应用下腔静脉内径变异度预测容量反应性时，其阈值存在差异。应用每博输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响。机械通气是血流动力学治疗的重要组成部分。成功的肺复张可改善心脏的右心功能，改善血流动力学状态。撤离机械通气困难时，需要充分评估心功能影响。容量过负荷可以导致肾脏灌注的受损，加重急性肾损伤。管理再损伤是血流动力学治疗的重要组成部分。治疗和再损伤伴随存在，对在损伤评估有助于促进治疗。不适当的治疗目标加重在损伤。休克复苏时，应该评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害。使用正性肌力药物增加心输出量的同时，应注意

8、评估药物对心脏的损伤。反之，具有心肌抑制作用的药物在降低心输出量的同时可减少心脏做功。镇痛镇静药物导致的血压下降，在不同病情状态下可表现为治疗或者损伤作用。外周循环灌注有助于判断应用血管活性药物的必要性。应用控制性低温减少组织氧耗量时，应重新确定合适的心输出量。血管张力的评估有助于减少容量过负荷的风险。存在容量反应性并不提示一定需要扩容。肺复张操作前应注意维持有效循环容量，避免因回心血量不足导致的血流动力学不稳定。应用每一种血流动力学治疗方法前均应制定明确的目标。目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性。应根据治疗目的确定治疗目标，通过实现系列治疗目标，达到治疗目的。应根据治疗反应对治

9、疗目标进行量化调整。当同样将改善组织灌注作为目的时，治疗目标会因血流动力学评估的差异而不同。根据血流动力学评估确立的目标越细化，目标对方法的控制越准确，采用的方法越接近实际治疗的需求。作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整。重症超声检查有助于快速筛查休克或血流动力学不稳定的病因。整合不同指标可以实现血流动力学治疗目的提供更精细的目标。休克复苏时，应针对容量、压力及心脏功能等血流动力学关键环节分别制定相应的目标。感染性休克时，中心静脉压8-12mmHg仅为液体复苏时的初始压力目标，治疗过程中影根据治疗目的调整其目标值。中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标。作为血流动力

10、学治疗中的压力指标，中心静脉压越低越好。容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗的目标。基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的初始目标值，在治疗过程中应根据机体反应滴定最适血压。在增加心输出量的治疗达到组织灌注的目标时，还应确定减少心脏代偿的新目标。连续肾脏血流评估可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标。毛细血管再充盈时间、灌注指数可以作为外周循环评估的指标。乳酸和乳酸清除率是反应组织灌注的指标，常作为血流动力学治疗的目的指标。体外膜氧合治疗时，血流动力学治疗的心脏干预目的改变，因此需要调整治疗目标。进行血液净化时应确立相应的血流动力学治疗目标。镇静镇痛药物可通过对血流动力学的影响，实现血流动力学治疗的目标。血流动力学治疗是实现系列治疗目标，以最终达到治疗目的的连续过程。谢谢 谢谢 聆聆 听听 ！