重症病人的管理课件.ppt
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- 重症 病人 管理 课件
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1、重症病人的管理重症病人的管理 -识别与护理识别与护理 主要内容主要内容及时识别危重病人十分重要及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人早期识别重症病人重症病人护理要点重症病人护理要点预防、早期发现预防、早期发现-最好的护理策略最好的护理策略早期:早期:采用简单的治疗措施采用简单的治疗措施进行较容易的处理进行较容易的处理预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间临床总会听到临床总会听到“突然突然”真的真的“突然病情变化突然病情变化”吗?吗?“突然变化突然变化”OR“”OR“变化突然被发现变化突然被发现”?为什么突然被发现?为什么突然被发现?如何预见病情变化?如何
2、预见病情变化?主要内容主要内容及时识别危重病人十分重要及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人早期识别重症病人重症病人护理要点重症病人护理要点早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评估资料护士容易得到的评估资料监护设备监护设备危急值危急值巡视病房关注一般情况巡视病房关注一般情况神志、皮肤色泽、尿神志、皮肤色泽、尿神志:反映中枢神经系统灌注神志:反映中枢神经系统灌注皮肤色泽:反映皮肤灌注皮肤色泽:反映皮肤灌注尿:反映肾脏灌注尿:反映肾脏灌注早期发现一般情况的变化早期发现一般情况的变化休克代偿期特征休克代偿期特征神志:神志:清楚,但紧张、烦躁清楚,但紧张、烦躁口渴:明显口渴:明显皮肤粘膜皮
3、肤粘膜:色泽苍白、温度正常或发凉:色泽苍白、温度正常或发凉周围循环:毛细血管充盈正常或延缓周围循环:毛细血管充盈正常或延缓尿量尿量:正常或减少:正常或减少及时评估出休克抑制期典型表现及时评估出休克抑制期典型表现神志神志:淡漠,神志昏迷:淡漠,神志昏迷口渴:严重口渴:严重皮肤粘膜皮肤粘膜:苍白、发凉或冰凉,花斑:苍白、发凉或冰凉,花斑周围循环:毛细血管充盈明显延缓周围循环:毛细血管充盈明显延缓尿量尿量:明显减少或无尿:明显减少或无尿观察引流液,可以及时发现变化观察引流液,可以及时发现变化不同的引流不同的判断标准不同的引流不同的判断标准熟悉病区常用引流标准熟悉病区常用引流标准性状性状 :血性、脓性
4、:血性、脓性量:量:速度:速度:早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评估资料护士容易得到的评估资料监护设备监护设备危急值危急值使用监护设备及时发现变化使用监护设备及时发现变化监测生命体征监测生命体征设置报警范围设置报警范围及时处置报警及时处置报警T TP PR RBPBPSpO2SpO2生命体征生命体征-T-T监测部位:口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。*核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差体温监测体温监测正常体温:正常体温:口腔口腔36.337.236.337.2腋温腋温36373637直肠温度直肠温度 3637.53637.5昼夜有波动,一般不超过昼夜有波动,一般
5、不超过11临床意义临床意义连续监测皮肤温度与中心温度,了解外周循环灌注连续监测皮肤温度与中心温度,了解外周循环灌注的改变的改变正常温差:正常温差:2 2 温差增大:休克,是病情恶化的指标之一温差增大:休克,是病情恶化的指标之一温差减小:提示病情好转,外周循环改善温差减小:提示病情好转,外周循环改善生命体征生命体征-P-P、HRHR氧氧对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧生命体征生命体征-血压血压血压监测的意义血压监测的意义关注脉压差,早期发现休克代偿期关注脉压差,早期发现休克代偿期脉搏:脉搏:100bpm100bpm100bpm,细速或摸不清细速或摸
6、不清血压:血压:SBP90mmHgSBP90mmHg周围循环:毛细血管充盈明显延缓周围循环:毛细血管充盈明显延缓尿量:明显减少或无尿尿量:明显减少或无尿BP90/60mmHg,MAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg生命体征生命体征-呼吸呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率:呼吸频率:10181018次次/分分呼吸频率的增快或减慢,均提示发生呼吸呼吸频率的增快或减慢,均提示发生呼吸功能障碍功能障碍常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸哮喘性呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的
7、独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常生命体征生命体征-脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度监测原理及正常值监测原理及正常值根据光电比色的原理,利用不同组织吸收光根据光电比色的原理,利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。线的波长不同而设计的。HbOHbO2 2吸收可见红光,吸收可见红光,HbHb吸收红外线吸收红外线正常值:正常值:96100%96100%低氧血症诊断标准低氧血症诊断标准动脉血氧分压动脉血氧分压轻度:轻度:60-80mmHg60-80mmHg中度:中度:40-60mmHg40-60mmHg重度:重度:40mmHg 40mmHg S SP PO O2
8、 2与与POPO2 2关系对照关系对照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2()()6060808090909191959596969999POPO2 2(mmHgmmHg)313144445757616174748181159159报警范围设置依据报警范围设置依据护理常规:护理部:适用于多数病区病区:与医师共同制订设置常规医嘱:特殊病种,特殊阶段。报警范围的设置目的报警范围的设置目的报警了,第一时间处理不能对报警声音充耳不闻最危险的状态避免不必要的报警如:SpO2 94%,虽然低于正常值但一般不处理ICUICU医护共同设置的报警范围医护共同设置的报警范围持续报警声是护理不到位的表现监测
9、生命体征,及时发现变化监测生命体征,及时发现变化T T、P P、R R、BPBP、SpO2SpO2设备报警,视同危急值!设备报警,视同危急值!合理设置报警范围合理设置报警范围早期识别重症病人早期识别重症病人护士容易得到的评护士容易得到的评估资料估资料监护设备监护设备危急值危急值K K+、NaNa+、ClCl-、MgMg+血糖血糖血常规血常规血气、血气、LacLac血小板、血小板、APTTAPTT。钾钾生理生理细胞内钾浓度:细胞内钾浓度:150mmol/L150mmol/L细胞外钾浓度:平均细胞外钾浓度:平均5mmol/L5mmol/L正常范围:正常范围:3.5-5.5mmol/L 3.5-5.
10、5mmol/L钾代谢异常钾代谢异常钾缺乏:体内钾总量减少钾缺乏:体内钾总量减少低钾血症:血清钾低钾血症:血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L血血 糖糖正常值:正常值:4.26.4mmol/L4.26.4mmol/L高:对病人有危害高:对病人有危害低:对病人的危害更直接、严重低:对病人的危害更直接、严重低血糖症低血糖症血糖低于血糖低于3.0mmol/L3.0mmol/L(54mg/dl54mg/dl)而导致)而导致脑细胞缺糖的临床综合症,可由多种病因脑细胞缺糖的临床综合症,可由多种病因引起引起动脉血气分析动脉血气分析pHpH:反映机体酸碱状态:反映机体酸碱状态正常值为正常
11、值为7.357.357.457.45pHa7.35pHa7.35提示机体存在酸中毒提示机体存在酸中毒pHapHa越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重pHa6.9 pHa6.5mmol/L6.5mmol/L)对抗心律失常对抗心律失常静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml能缓解能缓解K+K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用低钾血症低钾血症-临床表现临床表现肌无力:四肢软弱无力躯干、呼吸肌,呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹:厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累心肌受累:传导阻滞和节律异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现神经系统:神经系统:烦躁不安、倦怠、深
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