老年患者与医院内获得性1.ppt

1、老年与医院内获得性老年与医院内获得性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭解放军总医院老年心肾科 程庆砾 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure,ARF）是一组由多种病因引起的，临床表现为肾功能在数天或数周内的迅速恶化、体内代谢产物潴留、肾小球滤过率下降超过正常值的50%，或在慢性肾功能衰竭的基础上又下降15%以上，以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。医院内获得性急性肾功能衰竭（Hospital-AcquiredAcuteRenalFailure,HA-ARF)是指患者在住院期间由于某些医源性因素，如药物、手术、感染及各种原因导致的肾脏灌注压减低等引起的A

2、RF，即患者入院时肾功能正常，住院期间血清肌酐水平高于正常且较入院前上升幅度44mol/L(0.5mg/dl)；或入院时肌酐水平轻度升高，但入院后血肌酐水平上升幅度132mol/L(1.5mg/dl)。急性肾衰竭住院患者的病因分析急性肾衰竭住院患者的病因分析 19982001年，上海瑞金医院住院年，上海瑞金医院住院ARF患者患者269例例肾实质性肾实质性82.282.2肾前性肾前性13.813.8肾后性肾后性4 4张文等，肾脏病与透析肾移植杂志，张文等，肾脏病与透析肾移植杂志，2002;11(4):323-32724.424.475.675.60 01010202030304040505060

3、6070708080肾小球肾小球-血管病变血管病变肾小管间质病变肾小管间质病变31.131.129.329.313.113.19.69.68.48.48.48.40 05 5101015152020252530303535药物药物感染感染休克休克RMRMEHFEHF其它其它药物导致药物导致ARF52/269例（例（19.3%)(n=54)(n=167)院内和院外人群急肾衰的比例院内和院外人群急肾衰的比例-USRDS资料资料急肾衰患者总数急肾衰患者总数:45220院外院外院内院内16,4%83,6%0.0%0.1%0.2%0.3%0.2%0.7%1.0%1.3%0.4%2.8%3.7%2.3%0

4、.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%0-44 45-6465-7475+198219922002住院病人急肾衰发生率住院病人急肾衰发生率来源:国家健康统计中心,全国医院出院调查Akposso K.Intensive Care Med,2000;26:400 (from A Kidney ICU in France)4%40%HA-ARF49%1978200080岁以上老年患者ARF住院比例的变迁引起老年患者ARF的主要诱因低血容量低血容量：如脱水、出血等，这些通常是老年ARF的最常见原因有效血容量不足有效血容量不足：如心功能衰竭、败血症等药物介导的血流动力学改变药物介导的血流动力学改

5、变：如NSAIDs,ACEI,ARB等急性肾小管坏死急性肾小管坏死：如缺血或肾毒性药物（造影剂、氨基糖甙类）急进性肾炎急进性肾炎：如新月体性肾炎等急性尿路梗阻或肾内梗阻急性尿路梗阻或肾内梗阻：如尿石症等药物介导的急性间质性肾炎药物介导的急性间质性肾炎：如利尿剂等血栓或胆固醇结晶血栓或胆固醇结晶等引起的肾血管栓塞等老年HA-ARF的常见原因药物手术相关造影剂急性胆固醇结晶栓塞药物相关性ARF 老年患者常伴发有全身多系统疾病，健康状况较差，通常长期服用各种药物，此外，由于机体抵抗能力较差，容易出现各种感染，可能经常使用不同的抗生素，因此非常容易出现药物引起的ARF。不同药物导致 ARF 的发生情况

6、 （1995-2004年北京大学第一医院统计资料）0 05 5101015152020252530303535抗生素抗生素解热镇痛药解热镇痛药综合用药综合用药各类中药各类中药含毒物药含毒物药抗病毒药抗病毒药ACEIACEI其他其他%李晓玫等，李晓玫等，2005;待发表资料待发表资料机制机制药物直接肾毒性损害肾脏，主要引起肾小管上皮细胞凋亡或坏死，具有浓度依赖性药物变态反应性肾损害，引起免疫机制激活发生急、慢性间质性肾炎和肾小球肾炎，与药物使用剂量无关，常伴有全身过敏表现药物造成的结晶等异物沉积致肾小管梗阻，具有浓度依赖性药物性血管内溶血引起肾损害，大量血红蛋白引起肾小管阻塞，或药物所致肌肉裂解

7、产生肌红蛋白引起梗阻性肾衰药物引起缺血性肾损害，等常见的引起ARF的药物1，抗生素：，抗生素：氨基糖甙类药物是临床上常见肾毒性药物，通常引起急性肾小管坏死。其肾毒性的强弱依次为：新霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素及链霉素；内酰胺类抗生素类通常容易引起过敏性间质性肾炎；磺胺类药物则主要是因为在肾小管内形成结晶或过敏性间质性肾炎；利福平则可能通过过敏或产生抗体等机制导致急进性肾炎或肾小管坏死等而导致ARF的发生。2，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：几乎所有的NSAIDs如布洛芬、奈普生等都可以引起肾脏损害。其主要是通过抑制前列腺素的合成及其介导的入球小动脉扩张，导致肾小球灌注不足和肾小球滤过率

8、的下降，从而引起ARF。当肾皮质缺血严重时可以导致皮质坏死。3，血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物：类药物：ACEI类药物主要是通过降低出球小动脉阻力，导致有效肾小球滤过率下降，肾脏灌注不足而引起肾脏损害，当有全身血容量不足、双肾动脉狭窄或肾小动脉病变等基础病变存在时，容易引起ARF；此外，ACEI也可以引起过敏性急性间质性肾炎。4，高渗药物：甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血浆以及静脉注射丙种球蛋白等均可能引起渗透性肾病，尤其是在老年患者、存在有基础肾脏疾病和有效容量不足等情况下更易发生。主要引起肾小管的空泡样变性和急性肾小管坏死。5，含马兜铃酸类草药：关木通、广防己、

9、青木香、天仙藤、朱砂莲等是常见的含马兜铃酸类草药，大量使用或使用不当通常可以导致急性肾小管坏死或肾间质进行性纤维化病变。抗肿瘤药物如顺铂、丝裂霉素C、博来霉素等也容易引起ARF。对于药物相关的HA-ARF的防治主要是依靠临床医师加强认识，随时警惕药物可能出现的不良反应，尽量减少不必要的用药，纠正患者可能出现的危险因素，如容量不足、感染、休克等。一旦出现药物相关的ARF，应该立即停药，对症和支持治疗，必要时行血液净化治疗。对怀疑为药物过敏者，可以试用糖皮质激素治疗。外科手术相关外科手术相关ARFARF18%-47%的HA-ARF与外科手术有关此类ARF占HA-ARF的第二位患者手术后ARF的总发

10、生率约为1.2%90%以上的ARF为肾前性的围手术期ARF的死亡率高达60%-90%外科手术相关ARF高危因素年龄大于70岁具有基础肾脏疾病术前血清肌酐大于1.2mg/dl术前5天之内使用了造影剂高血压、心脏病、外周血管疾病、糖尿病、黄疸外科手术的种类和复杂性老年患者通常伴发有糖尿病、高血压、血管病变、慢性心衰以及其他脏器功能不全，对低血容量、感染尤为敏感手术过程中及术后出现的低血压、低血容量、胃肠瘘管引流所致液体的丢失以及心律失常、心肌梗死等均可以引起ARF感染尤其是革兰氏阴性细菌败血症所导致的ARF约占老年ARF的30%，且预后不良预防措施:在围手术期间注意充分补足血容量或及时纠正低血容量

11、，保证中心静脉压大于10厘米，尿量保证在40ml/min对于进行心脏手术的患者或有心功能损害的患者，应 该 放 置 肺 动 脉 导 管 监 测 肺 毛 细 血 管 楔 压（PCWP），保证PCWP维持在10-12mmHg左右；维持平均动脉压在80mmHg以上术后尽快撤除各种导管，降低院内感染率，积极预防败血症休克的出现，小心使用抗生素，避免使用肾毒性药物造影剂造影剂所致的ARF在HA-ARF的病因中位列第三发生率在10%-50%不等有人统计了1826例血管造影的患者，ARF的发生率为14.5%，其中严重ARF（需要透析治疗者）约为0.7%。造影剂所致ARF是指静脉注射造影剂后患者发生了无其他原

12、因可以解释血清肌酐水平升高，与造影前比较，当血肌酐水平升高幅度大于25%以上或48小时之内上升幅度大于0.5mg/dl(44mol/L)时，就可以诊断为造影剂肾病。典型的临床表现是患者在使用造影剂后24-72小时血肌酐水平开始升高，3-5天达到高峰，7-10天后可以恢复至造影前水平，约20%-30%患者可以遗留下肾脏损害的后遗症。若患者同时存在有多个危险因素，治疗又不及时，肾脏功能则可能产生不可逆的改变。造影剂引起ARF的主要机制:造影剂经静脉注射后，可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降造影剂本身对肾小管的直接肾毒性作用造影剂在肾髓质内引起的高渗状态导致的肾髓质缺血发生造影剂造影剂ARFA

13、RF目前尚无特效治疗，重在预防目前尚无特效治疗，重在预防：首先是临床医师要严格掌握造影检查的适应证，尽量控制造影剂的用量其次在使用造影剂检查前后一定要充分水化治疗，预防低容量，维持尿量大于150ml/h，尽快排出造影剂，防止其肾毒性作用出现水化的方法在造影前或造影后12小时之间持续用0.45%盐水或等渗生理盐水以1.0ml/kg/h速度静脉输入即使如此充分水化，仍有11%具有基础肾病的患者在造影后仍出现不同程度的ARF有报导表明在造影前采用口服1000ml液体加上静脉补充0.45%盐水300ml/h共6小时的方法与造影前后12小时以75ml/h静脉补充0.45%盐水的方法在防治造影剂肾病上结果

14、是相似的Tepel等曾报导对具有潜在性肾疾病的患者在充分水化的 同 时 预 防 性 口 服 抗 氧 化 剂 乙 酰 半 胱 氨 酸（acetylcysteine）治疗CT扫描使用造影剂引起的肾损害具有较好的效果但是，Goldenberg等人最近通过前瞻性的研究以及对目前发表文献的荟萃分析发现至少在冠脉造影检查中，乙酰半胱氨酸并没有增加水化疗法的任何益处ACCE是指动脉壁上的粥样斑块脱落后沉积于全身小血管所造成的栓塞在大于65岁的老年患者中的发生率约为1%-5%多发生于血管介入治疗（发生率85%）、抗凝及溶栓（76%）或心血管外科手术治疗（33%）之后急性胆固醇结晶栓塞（ACCE）一般在治疗或手

15、术后一般在治疗或手术后2-3周起病，临床表现有：周起病，临床表现有：1，急性肾功能衰竭综合征，可伴有高血压或大量蛋白尿2，可出现与体征不相称的腹痛，可能出现肠系膜血管栓塞、急性胰腺炎等3，皮肤表现可以有Livedo网状青斑、蓝趾综合征、肢端坏疽等4，反复发生肺水肿、左心功能衰竭5，全身炎性反应如发烧、肌痛、头痛和体重减轻等检验可发现血沉升高、低补体血症、血嗜酸性粒细胞增多等最可靠的诊断依据是肾活检证实肾动脉及小动脉存在胆固醇结晶有肾活检禁忌者可行皮肤、肌肉等活检，也有一定协助诊断作用无论何种检查，仍有1/4的动脉栓塞性肾脏疾病患者是以尸检才证实的目前对ACCE尚无有效的治疗方法尽早停用抗凝药物

16、血管扩张治疗营养支持治疗对症治疗小剂量皮质激素治疗（强的松20mg/d）利尿或进行无肝素血液滤过治疗本病预后较差，死亡率较高有报导表明该病患者约32%需要透析治疗1年存活率为87%4年存活率为52%住院死亡率为16%Fine回顾19651985年20年中的病例，所有胆固醇栓塞的患者死亡率为81%Lye等分析19451993年间129例患者，死亡率为64%由于受累器官多，死亡原因也不相同，包括心衰、肾衰、呼衰、混合性感染、主动脉瘤破裂、脑血管疾病以及消化道出血等老年老年ARFARF诊断、治疗中的几个问题诊断、治疗中的几个问题一、血管内容量的临床评价：低血容量是老年ARF最常见的原因，临床医师应该

17、重视血管内容量的监测。口干、末梢循环差、肢端冰冷、位置性低血压等通常是血管内容量减少的临床表现；而颈静脉扩张则是血管内容量过多的表现。临床上如果出现血管内容量减少的证据，应该尽快为患者补充合适的液体，如盐水、胶体、血浆或全血等。补液时应该注意观察颈静脉扩张的情况，防止出现心脏负荷过重。对于老年患者或伴有心脏疾病的患者监测中心静脉压是必要的。二、ARF急症的治疗：1，高钾血症：，高钾血症：老年患者常可出现严重的高钾血症（血K+6.5mmol/L），引发致死性心律失常，需要紧急处理。首先应该立即从静脉中缓慢（1分钟以上）注射10ml10%葡萄糖酸钙，根据心电图的改变情况可以重复注射数次。钙的作用主

18、要是稳定心肌细胞膜，并不能降低血钾，且持续时间只有20-60分钟，因此进一步的降血钾措施应该尽快实施。其次，应采用50ml50%葡萄糖加10U普通胰岛素缓慢静脉注射（5-10分钟以上），胰岛素可以刺激肌肉和肝细胞上的Na+/K+-ATP酶使细胞外液中的K向细胞内转移，而葡萄糖则主要是为了防止低血糖出现。经口或经直肠给以离子交换树脂也可以降低血钾，但其起效时间需要4-6小时，在急症状况下通常不适用；如果肾功能不能很快恢复，应该尽快考虑血液透析或腹膜透析治疗。2，肺水肿肺水肿肺水肿的急救包括：病人立即坐位；面罩高流量、高浓度给氧；速尿40-80mg静脉注射，必要时可以重复（在ARF时，速尿不一定可

19、以利尿，但可以引起血管扩张）；静脉注射吗啡2.5mg；如果以上措施仍不见效，尽快实施血液透析或血液滤过治疗。三、药物治疗的问题：目前临床上在ARF治疗中广泛使用的袢利尿剂和低剂量的多巴胺，尽管在治疗ARF、改善肾功能和降低ARF死亡率方面没有循证医学的依据，但是，这些药物至少在少尿型ARF治疗中仍然具有应用价值，因为它们可以改善少尿患者的尿排出状况，使体液平衡更容易得到保持在给袢利尿剂治疗时，一定要注意纠正患者的低血容量。如果患者对初始大剂量的速尿没有反应，可以考虑采用静脉点滴的方法使用速尿，即按照10-20mg/h速度持续给药，如果2小时后仍没有尿量，剂量可以加倍。持续给药6-8小时后仍无反应，则应该停止给药，因为少尿情况下大量使用速尿可能导致耳聋！在正常情况下，小剂量的多巴胺（2-3g/kg/min）可以增加肾脏血流量、肾小球滤过率和钠的排泄，这是其在ARF治疗中的依据。最近有临床研究证实小剂量的多巴胺并不能改善危重患者ARF的预后，甚至产生了某些有害的影响。尽管如此，但在临床上小剂量的多巴胺仍在继续和广泛地使用。最近许多研究表明，采用多巴胺-1受体拮抗剂（如Fenoldopammesylate等）、细胞因子（如IGF-1,EGF,HGF,等）治疗ARF具有明显的疗效对于危重患者的ARF，尽早选择血液净化治疗应该更为合理、有效