第六章 医疗保险模式的国际比较 美国 新加坡.ppt

1、第六章医疗保险模式的国际比较第六章医疗保险模式的国际比较n本章内容：本章内容：一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式(英国英国)二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式(德国德国)三、商业医疗保险模式三、商业医疗保险模式 (美国美国)四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式(新加坡新加坡)第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）n商业医疗保险模式：商业医疗保险模式：n 将医疗保险作为一种商品按市场原则将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务

2、机构和医疗服务实行市场调节，医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。以干预。n主要代表：美国主要代表：美国第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）n商业医疗保险模式商业医疗保险模式(市场医疗保险模式市场医疗保险模式)主要特征：主要特征：1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同3.3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外，大多以营利

3、为目的一、美国的医疗保险制度概况一、美国的医疗保险制度概况1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人医疗保险（二）私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗保障（一）社会医疗保障美国公民，美国公民，65

4、65岁以上，岁以上，并向国家缴税并向国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理式医疗组织（三）管理式医疗组织1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shield n产生与发展：产生与发展：19291929年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo(Baylo)大学校医院，大学校医院，为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划19321932年，加州推出社区保险计划年

5、，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。19341934年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院非营利医院计划。计划。19391939年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州医生服务医生服务项目项目,并并发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shieldn特点：特点：n蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必

6、须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。n蓝色计划参加者则通过蓝色计划参加者则通过预缴保费预缴保费，获得了享受医疗服务，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。而无须再付任何费用的权利。n在税收上，享有优惠政策。在税收上，享有优惠政策。2.管理式医疗组织管理式医疗组织n一种可能的定义：一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方利用经济刺激和组织措施改变

7、供需双方的行为的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用。以实现卫生服务的有效提供和利用。管理式医疗主要特征管理式医疗主要特征:1.1.严格的医药使用审核严格的医药使用审核;2.2.医生医疗行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析;3.3.使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人;4.4.引导病人到高质量引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病有效率的提供者那里去看病;5.5.质量促进计划质量促进计划;6.6.通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度,使得医生使得医生,医院提供的医疗医院提供的医疗服务优质和有成本效益服务优质和有成本效益.管理式医疗基本目标管理式医疗基本目

8、标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用2.管理式医疗组织管理式医疗组织代表性组织：代表性组织：1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs投保者可选合同或非合同医疗机构。投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与在合同医疗机构就诊时支付与HMOHMO无差无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。我负担部分的比例高。针对针对HMOHMO模式竞争性反映模式竞争性反映2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPOPreferred Provider OrganizationPreferr

9、ed Provider Organization3.3.服务点计划服务点计划POSPOSpoint-of-servicepoint-of-service19731973年，美国国会通过年，美国国会通过“健康维健康维护组织法护组织法”。政府为提供。政府为提供资金支持；任何拥有名以上资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择入保险计划的选择 （预付（预付式）。式）。结合了健康维护组织与优先医疗服结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点务提供者组织的特点 基本特征基本特征优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO 健康维持组织健康维

10、持组织HMOHMO选择选择可选择医生可选择医生只限只限HMOHMO医生医生供方财务风险供方财务风险无无有有医生支付方式医生支付方式费用表费用表(折扣折扣)人头费人头费/工资工资成本控制成本控制部分部分有有医生行为医生行为适宜服务适宜服务医院支付方式医院支付方式按天数或折扣按天数或折扣按天数或人数按天数或人数使用控制使用控制适度的住院前审批适度的住院前审批严格把关病人严格把关病人病人限制病人限制可选医生自付比例低可选医生自付比例低不能选医生不能选医生预防措施预防措施有有技术发展技术发展一般一般以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：n每个问题根据是，中立，否三种情

11、况分别算每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1 1，2 2，3 3分：分：1)1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)2)你以前是否患病你以前是否患病?3)3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要是否重要5)5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费是否希望自己选择医

12、生或医院，但可能需要更多的花费6)6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？n客户可以根据做题得分选择合适的保险计划客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：得分：8-11 8-11 可以选择可以选择HMOHMO医疗保险医疗保险得分：得分：12-16 12-16 可以选择可以选择POS POS 医疗保险医疗保险得分：得分：17-20 17-20 可以选择可以选择PPO PPO 医疗保险医疗保险

13、得分：得分：21-24 21-24 可以选择一次一付医疗保险可以选择一次一付医疗保险二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革n（一）如何扩大医疗保险的覆盖面（一）如何扩大医疗保险的覆盖面19351935年，年，罗斯福总统罗斯福总统期间，通过期间，通过社会保障社会保障法法，联邦政府进入医疗领域。，联邦政府进入医疗领域。1945194519521952年，年，杜鲁门总统杜鲁门总统极力推荐极力推荐国家医国家医疗保险疗保险方案，让每个美国人都拥有保险，但方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。被否决。19651965年，年，约翰逊总统约翰逊总统提出了提出了“向贫困开战向贫困开战”计

14、计划，给老年人的医疗保险（划，给老年人的医疗保险（MedicareMedicare）和对穷）和对穷人的医疗援助（人的医疗援助（MidicaidMidicaid）方案同时出台。）方案同时出台。二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革n（二）如何降低高昂的医疗费用（二）如何降低高昂的医疗费用国会在国会在19721972年通过法令，建立年通过法令，建立“职业标准审职业标准审查组织查组织”19731973年开始建立年开始建立HMOsHMOs19931993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。康保险系统。但法案在

15、国会讨论时遭到惨败。1997,“1997,“儿童保健儿童保健”（SCHIPSCHIP）计划，支持那）计划，支持那些父母尚无资格申请些父母尚无资格申请“医疗救助医疗救助”计划的低计划的低收入家庭儿童收入家庭儿童 n（三）医疗保险改革（三）医疗保险改革2003.12.2003.12.布什签署医疗保险改革法，布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供将为美国老年人提供3 3亿亿95009500万美元万美元的处方药福利。的处方药福利。2009.102009.10，美国参议院财政委员会批，美国参议院财政委员会批准总额为准总额为82908290亿美元的医疗改革法案。亿美元的医疗改革法案。2010.3 20

16、10.3 医改法案险过众议院医改法案险过众议院2011.2011.众议院通过废除医改议案众议院通过废除医改议案2011.22011.2参议院否决废除医改议案参议院否决废除医改议案奥巴马医改法案奥巴马医改法案三、美国医疗保险制度的特点及问题三、美国医疗保险制度的特点及问题（一）特点（一）特点1.1.国家预算支出保两头及其他弱势群体国家预算支出保两头及其他弱势群体2.2.医疗服务的高质量医疗服务的高质量3.3.医疗保险制度多元医疗保险制度多元（二）问题（二）问题1.1.难以保证社会公正难以保证社会公正2.2.医疗费用高医疗费用高3.3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制第三方付费，缺乏费用控制的动

17、力机制奥巴马医改法案内容奥巴马医改法案内容n到到20142014年，全美年，全美医保覆盖率医保覆盖率升至升至9595左右。每个美左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。款。n 企业企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临将面临2.52.5的所得税处罚。的所得税处罚。n禁止禁止保险行业保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费险，并不得根据性别或病史加收保险费年收入在年收入在88008800美元以下的美元以下的家家庭庭会从政

18、府得到会从政府得到医保费用的医保费用的补贴补贴。第四节储蓄医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式n储蓄医疗保险制度储蓄医疗保险制度是是强制储蓄保险强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制的一种形式。它通过立法，强制劳方劳方或劳资双方缴费或劳资双方缴费，以雇员的名义，以雇员的名义建立保健个人账户建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。当补贴。n属于公积金制度的一部分属于公积金制度的一部分n代表国家：新加坡、马来西亚、代表国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚、印度印度尼西亚、印度一、新加坡医疗保险制度一、新加坡医疗保险制度n三

19、个层次三个层次（二）健保双全计划（二）健保双全计划（medishieldmedishield）19901990（三）保健储蓄基金（三）保健储蓄基金（medifundmedifund）19931993（一）保健储蓄计划（一）保健储蓄计划（medisavemedisave）19831983一、新加坡医疗保险制度一、新加坡医疗保险制度（一）保健储蓄计划（一）保健储蓄计划（medisavemedisave）1.1.强制性；强制性；2.2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；3.3.缴费率因投保年龄不同而不同；缴费率因投保年龄不同而不同；4.4.可

20、获平均利息率，可继承并免交遗产税。可获平均利息率，可继承并免交遗产税。N35N35，本人工资，本人工资6%6%；36 36 N44 N44，本人工资，本人工资7%7%；NN 4545，本人工资，本人工资8%8%均由雇主和雇员各承担一半。均由雇主和雇员各承担一半。（二）健保双全计划（二）健保双全计划（medishieldmedishield）1.1.自愿性质自愿性质;2.2.主要保障大病和慢性病医疗需求主要保障大病和慢性病医疗需求,帮助支付高额医疗费用。帮助支付高额医疗费用。3.3.保费可从保健储蓄账户中扣除保费可从保健储蓄账户中扣除;19941994年年7 7月月,增值健保双全计划（增值健保双

21、全计划（MedishieldMedishield Plus Plus）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。20052005年年7 7月月,实现病人医疗费的自付额从实现病人医疗费的自付额从6060降至降至4040。2008.22008.2，比例进一步减低到，比例进一步减低到2020参见新加坡中央公积金局网站参见新加坡中央公积金局网站www.cpf.gov.sg 健保双全计划最高支付额（单位：新加坡元）项目最高支付额病房费及治疗费病房费及治疗费250/天加护病房及治疗费加护病房及治疗费500/天植入品获准的医药消费品植入品获准的医药消费品25

22、00/次（门诊）癌症放射性治疗（门诊）癌症放射性治疗1000/次长期肾病医疗药物长期肾病医疗药物200/月器官移植所塬免疫药物器官移植所塬免疫药物200/月每个保单年度每个保单年度50，000终生总支付最高限额终生总支付最高限额200，000投保年龄顶限投保年龄顶限75受保年龄顶限受保年龄顶限85n健保双全计划的保费随着年龄的增加而增加健保双全计划的保费随着年龄的增加而增加下一个生日年下一个生日年龄龄年度保费年度保费（包括（包括7%7%消费税）消费税）下一个生日年下一个生日年龄龄年度保费（年度保费（包括包括7%7%消费税）消费税）30及以下及以下307173335314040747537541

23、508076784205160160#79805106165225#81836006670265#8485705健保双全计划的承保范围是补贴新加坡公民与在使用健保双全计划的承保范围是补贴新加坡公民与在使用B2C级级病房的住院费用。政府给予新公民与非新公民的待遇不同病房的住院费用。政府给予新公民与非新公民的待遇不同病房级别病房级别计算健保双全计划支付金额的百分比计算健保双全计划支付金额的百分比新公民新公民新永久居民新永久居民外籍人士外籍人士C C100%80%20%B2B2100%87%35%B2B270%63%35%B1B143%40%35%A/A/私立医院私立医院35%35%35%受补助的日

24、间手术受补助的日间手术100%87%不适用不适用私人日间手术私人日间手术35%35%35%受补助的专科门诊受补助的专科门诊100%90%不适用不适用不受补助的专科门诊不受补助的专科门诊100%100%100%n健保双全计划包含健保双全计划包含自付款额和共同保险。自付款额和共同保险。n自付款额自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。n共同保险共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。病房级别病房级别日间外科手术每个保险年度每个保险年度的自付款额的自付款额CB2及以上及以上100015

25、00总额总额共同保险比例共同保险比例1001300020%20%3001500015%15%5000以上以上10%10%一个例子：n会员使用会员使用C C级病房，其支付总金额为级病房，其支付总金额为80008000。n该会员需要支付自付金额为该会员需要支付自付金额为10001000。n共同保险计算：共同保险计算：100110013000300020%20%20002000400400；3001300150005000，15%15%20002000300300；高于高于50005000，10%10%30003000300300；n该会员共支付：自付额该会员共支付：自付额10001000共同保险共

26、同保险1000100020002000。n健保双全计划支付健保双全计划支付60006000。参见新加坡中央公积金局网站参见新加坡中央公积金局网站www.cpf.gov.sg（三）保健储蓄基金（三）保健储蓄基金（medifundmedifund）1.1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网安全网”。2.2.政府拨款建立保健信托基金政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条

27、件的人。3.3.可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过过99.9%99.9%的申请人获得资助的申请人获得资助.二、组织与管理n（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任一是对公立医院进行财政补贴；一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。三是对医疗费用进行调控。二、组织与管理n（二）医疗卫生服务的提供 医院综合诊所医疗服务医疗服务医院A (不补贴不补贴，比例低于

28、比例低于35%)35%)医院B1补贴20%医院B2补贴65%医院C 补贴89%医院B2补贴50%三、储蓄医疗保险模式的特点及三、储蓄医疗保险模式的特点及问题问题n全球医保调查全球医保调查新加坡新加坡储蓄医疗保险模式的特点及问题？储蓄医疗保险模式的特点及问题？是否适合中国？是否适合中国？四、储蓄医疗保险模式的特点及问题四、储蓄医疗保险模式的特点及问题n（一）特点：（一）特点：具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。和超前消费。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务。能较好地

29、解决人口老龄化带来的人口保健筹资费用问题，解能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资费用问题，解决了决了“代际转移问题代际转移问题”。在运行中，不但消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健在运行中，不但消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付费弊端，还能克服商业医疗保险消费不公平制度的第三方付费弊端，还能克服商业医疗保险消费不公平现象，管理效率较高。现象，管理效率较高。n（二）问题：（二）问题：过分强调效率，而忽视了公平性。家庭之间不能互助共济，过分强调效率，而忽视了公平性。家庭之间不能互助共济，共同承担风险。共同承担风险。课堂讨论课堂讨论n与英国的医疗保险模式相比，新加坡与英国的医疗保险模式相比，新加坡医疗保险模式的特色是什么？新加坡医疗保险模式的特色是什么？新加坡的这种模式适合中国吗？的这种模式适合中国吗？课堂作业n试总结可以从哪些角度来评价一种医疗试总结可以从哪些角度来评价一种医疗保险模式？保险模式？