非段抬高型心肌梗死新指南2021完整版课件.ppt

1、非段抬高型心肌梗死新指南优选非段抬高型心肌梗死新指南优选非段抬高型心肌梗死新指南 我国急性我国急性 ST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)估计年发生率估计年发生率 25/10 万，其中直接万，其中直接 PCI 患者占患者占 5%。近年来，急性。近年来，急性ST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死死STEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第三版的诊断和治疗取得了重要进展，第三版心肌梗死全心肌梗死全球定义球定义已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血治疗指南作了

2、修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2021年中国急年中国急性性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。STEMI STEMI诊治指南更新诊治指南更新u2021中国中国STEMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南u2021ESC心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南u心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义-2021年更新版第三版年更新版第三版u2021ACCF/AHA心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南u2021ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南u2021 急性急性ST段

3、抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南u -中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组心病学组u 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2021 年年5月第月第43卷第卷第5期期一一.STEMI.STEMI的定义和分型的定义和分型根据第三版根据第三版ACCF/AHA/ESC“ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义分型心肌梗死全球定义分型1 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死型：与缺血相关的自发性心肌梗死2 2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死型：继发于氧供需失衡的心肌梗死3 3型：心脏性猝死型：心脏性猝死4a4a型：型：PCIPCI相关心肌

4、梗死相关心肌梗死5 5倍倍TnTTnT4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死5 5型：型：CABGCABG心肌梗死心肌梗死1010倍倍TnTTnT中国中国STEMISTEMI新指南主要阐述新指南主要阐述1 1型心梗型心梗 1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供给减少或远端血管血小板栓塞，成血栓导致心肌血流供给减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。引发心肌坏死。病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻

5、塞或无狭窄。狭窄。二二.STEMI.STEMI的诊断：一临床评估的诊断：一临床评估u 病史采集：重点询问胸痛和相关病症病史采集：重点询问胸痛和相关病症u 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 特别是女性、糖尿病及高血压患者特别是女性、糖尿病及高血压患者u 既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史凝和溶栓药物应用史u 体格检查：应密切注意生命体征体格检查：应密切注意生命体征u 观察患者的一

6、般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等躁不安、颈静脉怒张等u 听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律u 评估神经系统体征评估神经系统体征二二.STEMI.STEMI的诊断：一临床评估的诊断：一临床评估u建议采用建议采用KillipKillip分级法评估心功能分级法评估心功能二二.STEMI.STEMI的诊断：二实验室检查的诊断：二实验室检查1.1.心电图心电图首次医疗接触首次医疗接触FMCFMC后后10min10min内记录内记录1212导联导联ECGECG下壁和或正后壁心肌梗死时需

7、加做下壁和或正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5RV3R-V5R和和V7-V9V7-V9导联导联首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min10-30min后复查后复查强调：强调：T T波高尖可出现在波高尖可出现在STEMISTEMI超急性期超急性期与既往心电图进展比较有助于诊断与既往心电图进展比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断判断建议尽早开场心电监测，以发现恶性心律失常建议尽早开场心电监测，以发现恶性心律失常卫生计生委急性卫生计生委急性STEMISTEMI医疗救治技术方案也强调医疗救

8、治技术方案也强调1010分钟内完成分钟内完成ECGECG二二.STEMI.STEMI的诊断：二实验室检查的诊断：二实验室检查2.2.血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物cTncTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物CK-MBCK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高对判断心肌坏死的临床特异性较高肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性较差早期诊断，但特异性较差3.3.影像学检查影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层诊断和危险

9、分层 强调病症和心电图在强调病症和心电图在STEMISTEMI诊断中的重要性，不应等待诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMISTEMI治疗治疗 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、评估。高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、心房级、既往心肌梗死史、心房颤抖房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压颤抖房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率心率100次次/min、糖尿病、糖尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患

10、者死亡风患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供风险分层提供重要信息。重要信息。早期、快速和完全的开通梗死相关动脉早期、快速和完全的开通梗死相关动脉IRAIRA是改善是改善STEMISTEMI患者预后的关键。患者预后的关键。流行病学调查发现，流行病学调查发现，STEMISTEMI死亡患者中，死亡患者中，约约

11、50%50%在发病后在发病后1h1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤抖内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤抖 所致。所致。STEMISTEMI发病发病12h12h内、持续内、持续STST段抬高或新发生左束支传导段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调该强调“时间就是心肌，时间就是生命，时间就是心肌，时间就是生命，尽量缩短发病尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。至入院和再灌注治疗的时间。2021 2021 中国中国STEMISTEMI指南建议指南建议应通过安康教育和媒体宣传

12、，使公众了解急性心应通过安康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期病症肌梗死的早期病症教育患者在发生疑似心肌梗死病症胸痛后尽教育患者在发生疑似心肌梗死病症胸痛后尽早呼叫早呼叫120120急救中心、及时就医，防止因自行用急救中心、及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评估病症而延误治疗药或长时间屡次评估病症而延误治疗缩短发病至缩短发病至FMCFMC的时间、在医疗保护下到达医院可的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善明显改善STEMISTEMI的预后的预后建立区域协同救治网络和标准化胸痛中心建立区域协同救治网络和标准化胸痛中心在完成首份心电图后提前在完成首份心电图后提前 通知或经远程无线系统将

13、通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院心电图传输到相关医院在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误知情同意书时的犹豫和延误 确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的医院特别是的医院特别是FMC后后90min内能实施直接内能实施直接PCI者，并尽者，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接对已经到达无直接PCI条

14、件医院的患者，假设能在条件医院的患者，假设能在FMC后后120min内完成转运内完成转运PCI，那么，那么 应将患者转运至可行应将患者转运至可行PCI的医院的医院实施直接实施直接PCI。预期。预期120min那么尽快溶栓那么尽快溶栓 也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进展设备但不能独立进展PCI的医院进的医院进展直接展直接PCI医生医生“转诊转诊新推荐新推荐新推荐新推荐 所有所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。监测，及时发现和处理心律失常、血液动力

15、学异常和低氧血症。合并左心衰竭肺水肿和或机械并发症的患者常伴严重低合并左心衰竭肺水肿和或机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气，C。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔，必要时间隔5 min重复重复1次，总量不宜超过次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，防止用力排便用。注

16、意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，防止用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。43个月内缺血性卒中不包括4.体格检查：应密切注意生命体征缩短自FMC至开通IRA的时间再灌注治疗 一溶栓治疗6近期2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI体力运动应循序渐进，防止诱发心绞痛和心衰STEMI的诊断：二实验室检查1既往脑出血史或不明原因的卒中；2012ESC STEMI指南：STEMI(抗血小板治疗)再灌注治疗（一）溶栓治疗8不符合绝对禁忌证的其他颅内病变；1

17、6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 特别是女性、糖尿病及高血压患者肾功能患者无需调整用量对已经到达无直接PCI条件医院的患者，假设能在FMC后120min内完成转运PCI，那么 应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。1型：与缺血相关的自发性心肌梗死1型：自发性心肌梗死冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓TIMI2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败那么梗死相关血管持续闭塞TIMI 01级。基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便

18、，在不具备PCI条件的医院或因各种原条件的医院或因各种原因使因使FMC至至PCI时间明显延迟时，对有适应症的时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI根本相根本相似。有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。似。有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。1.1.总体考虑总体考虑发病发病12h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120min,无溶栓禁无溶栓禁忌症忌症I,A发病发病12-

19、24h仍有进展性缺血性胸痛和至少仍有进展性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导个胸前导联或肢体导联联ST段抬高段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，假设无直接，或血液动力学不稳定的患者，假设无直接PCI条件，溶栓是合理的条件，溶栓是合理的IIa,C方案进展直接方案进展直接PCI前不推荐溶栓治疗前不推荐溶栓治疗III,AST段压低的患者除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者除正后壁心肌梗死或合并aVR导联导联ST段抬高段抬高不应采取溶栓治疗不应采取溶栓治疗III,BSTEMI发病超过发病超过12h，病症已缓解或消失的患者不应给予溶栓治，病症已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗疗III,C新推荐新

20、推荐新推荐新推荐3 3禁忌证禁忌证 绝对禁忌证包括：绝对禁忌证包括：1 1既往脑出血史或不明原因的卒中；既往脑出血史或不明原因的卒中；2 2脑血管构造异常；脑血管构造异常；3 3颅内恶性肿瘤；颅内恶性肿瘤；4 43 3个月内缺血性卒中不包括个月内缺血性卒中不包括4.5 h4.5 h内急性缺血性内急性缺血性卒中；卒中；5 5可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；6 6活动性出血或出血素质不包括月经来潮；活动性出血或出血素质不包括月经来潮；7 73 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8 82 2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；9 9严重未控制的高血

21、压严重未控制的高血压 收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg和或和或舒张压舒张压110 mmHg110 mmHg，对紧急治疗无反响，对紧急治疗无反响。相对禁忌证包括：相对禁忌证包括：1年龄年龄75岁；岁；23个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；3创伤创伤3周内或持续周内或持续10 min心肺复苏；心肺复苏；43周内承受过大手术；周内承受过大手术；54周内有内脏出血；周内有内脏出血；6近期近期2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；7妊娠；妊娠；8不符合绝对禁忌证的其他颅内病变；不符合绝对禁忌证的其他颅内病变；9活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；10正在

22、使用抗凝药物正在使用抗凝药物国际标准化比值国际标准化比值INR水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大。4.4.疗效评估疗效评估溶栓开场后溶栓开场后6060180 min180 min内应密切监测临床病症、心电图内应密切监测临床病症、心电图STST段变化及心律失常。段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：血管再通的间接判定指标包括：1 1606090 min90 min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%。2 2cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h12 h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h内。内。3 32 h2

23、 h内胸痛病症明显缓解。内胸痛病症明显缓解。4 42 23 h3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞心律、房室传导阻滞AVBAVB、束支阻滞突然改善或消失，、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。导阻滞，伴或不伴低血压。上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓TIMITIMI2 2或或3 3级

24、级血流表示血管再通，血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败级为完全性再通，溶栓失败那么梗死相关血管持续闭塞那么梗死相关血管持续闭塞TIMI 0TIMI 01 1级。级。5.5.溶栓后处理溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期3 324 h24 h内进展旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓内进展旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后后PCIPCI的最正确时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影的最正确时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和或和或PCIPCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到条件的医院，在溶栓治疗后

25、应将患者转运到有有PCIPCI条件的医院条件的医院，A A。6.6.出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停顿溶栓和抗栓危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停顿溶栓和抗栓治疗；进展急诊治疗；进展急诊CTCT或磁共振检查；测定红细胞比容、血或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶时间红蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶时间APTTAPTT、血小板计数和纤

26、维蛋白原、血小板计数和纤维蛋白原、D-D-二聚体，并检测血型及穿二聚体，并检测血型及穿插配血。治疗措施包括降低颅内压；插配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h4 h内使用过普通肝内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和素的患者，推荐用鱼精蛋白中和1 mg1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 100 U U普通肝素；出血时间异常可酌情输入普通肝素；出血时间异常可酌情输入6 68 U8 U血小板。血小板。与与2010版指南不同，所有溶版指南不同，所有溶栓后患者都推荐介入治疗栓后患者都推荐介入治疗u医院医院u 争取首诊至直接争取首诊至直接PCIPCI时间时间90min90minu 全天候应诊全天候

27、应诊u导管室：每年导管室：每年PCIPCI例数例数100100例例u主要操主要操 独立完成独立完成5050例例/年年I类类 发病发病12h内内STEMI伴心源性休克或心力衰竭时即使发病大于伴心源性休克或心力衰竭时即使发病大于12h置入支架置入支架优先经桡动脉入路优先经桡动脉入路IIa类类发病发病12-24h内具有临床和或心电图进展性缺血证据内具有临床和或心电图进展性缺血证据除心源性休克或除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接病变行直接PCI冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸直接直接PCI时首选时首选DESI

28、II类类无血液动力学障碍患者，不应对非无血液动力学障碍患者，不应对非IRA进展急诊进展急诊PCI发病超过发病超过24h、无病症、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接、无病症、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI不推荐常规使用不推荐常规使用IABP及血管远端保护装置及血管远端保护装置1 1直接直接PCI PCI 根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCI决策。决策。新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐2 2溶栓后溶栓后PCIPCI溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCIPCI条件的医院，溶栓成功者条件的医院，溶栓成功者于于3 324 h24 h进展冠状动脉造影和血运重建治

29、疗进展冠状动脉造影和血运重建治疗aa，B B；溶栓失败者尽早实施挽救性溶栓失败者尽早实施挽救性PCIPCIaa，B B。溶栓治疗后。溶栓治疗后无心肌缺血病症或血液动力学稳定者不推荐紧急无心肌缺血病症或血液动力学稳定者不推荐紧急PCIPCI，C C。3 3FMCFMC与转运与转运PCIPCI假设假设STEMISTEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCIPCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min时，应尽可能地将患者转运时，应尽可能地将患者转运至有直接至有直接PCIPCI条件的医院条件的医院，B B；如预计；如预计FMC

30、FMC至至PCIPCI的的时间延迟时间延迟120 min120 min，那么应于，那么应于30 min30 min内溶栓治疗。根据内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有我国国情，也可以请有资质的医生到有PCIPCI设备的医院行设备的医院行直接直接PCIPCI时间时间120 min120 minbb，B B。CABG冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术当当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出或出现心肌梗死机械并发症例如

31、室间隔穿孔、游离壁破现心肌梗死机械并发症例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂需外科手术修复时可选择急诊裂、乳头肌断裂需外科手术修复时可选择急诊CABG。PCIPCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛直接直接PCIPCI患者特别是植入患者特别是植入DESDES患者患者应给予负荷量替格瑞洛应给予负荷量替格瑞洛180 mg180 mg，以后，以后90 mg/90 mg/次，次，BIDBID，至，至少少1212个月个月或氯吡格雷或氯吡格雷600 mg600 mg负荷量，以后负荷量，以后75 mg/75 mg/次，次，QDQD，至少，至少1212个月个月肾功能患者无需

32、调整用量肾功能患者无需调整用量静脉溶栓患者静脉溶栓患者年龄年龄7575岁的患者，氯吡格雷岁的患者，氯吡格雷300mg300mg负荷量，以后负荷量，以后75 mg/75 mg/天，至少天，至少1212个月个月7575岁，氯吡格雷岁，氯吡格雷75 mg75 mg，维持，维持1212个月个月补救补救PCIPCI或延迟或延迟PCI:P2Y12PCI:P2Y12抑制剂的应用同直接抑制剂的应用同直接PCIPCI2010版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂未承受再灌注患者：可任选一种：氯吡格雷或替未承受再灌注

33、患者：可任选一种：氯吡格雷或替格瑞洛，至少格瑞洛，至少1212个月个月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者准备择期行准备择期行CABGCABG，建议术前停用至少，建议术前停用至少5 5天天急诊时至少急诊时至少24h24h：停用：停用5 5天，急诊时至少天，急诊时至少24h24h合并房颤需持续抗凝治疗的直接合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCIPCI患者，建议患者，建议应用氯吡格雷应用氯吡格雷600mg600mg负荷量，以后每日负荷量，以后每日75mg75mg2021ESC/EACTS心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：STEMI抗血小板治疗抗血小板治疗推荐一种推荐一种P2Y12

34、P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗1212个月，个月，I IA A除非存在禁忌症如大出血风险除非存在禁忌症如大出血风险普拉格雷（普拉格雷（60mg60mg负荷量，负荷量，10mg qd 10mg qd 维持剂量）：无禁忌症患者维持剂量）：无禁忌症患者I IB B替格瑞洛（替格瑞洛（180mg180mg负荷量，负荷量，90mg bid 90mg bid 维持剂量）：无禁忌症患者维持剂量）：无禁忌症患者I IB B氯吡格雷（氯吡格雷（600mg600mg负荷量，负荷量，75mg qd 75mg qd 维持剂量）：维持剂量）：I IB B 当普拉格雷或

35、替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷2012ESC STEMI指南：指南：STEMI(抗血小板治疗抗血小板治疗)阿司匹林基础上加服阿司匹林基础上加服ADPADP受体阻滞剂：受体阻滞剂：I IA A普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA/TIA史，年龄史，年龄7575岁岁I IB B替格瑞洛替格瑞洛I IB B氯吡格雷氯吡格雷 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷I IC C血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPGPb/ab/a受

36、体拮抗剂受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规使用影前常规使用GPIGPI转运转运PCIPCI的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量当负荷量P2Y12P2Y12受体抑制剂的患者，可用替罗非班受体抑制剂的患者，可用替罗非班静脉推注静脉推注25g/kg25g/kg，继以，继以0.15g/kg0.15g/kg维持维持12-24h12-24h直接直接PCIPCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注改善心肌微循环灌注 新版

37、指南推荐力度降低，与欧美指南一致新版指南推荐力度降低，与欧美指南一致出血风险高的直接出血风险高的直接PCIPCI患者优选比伐卢定患者优选比伐卢定直接直接PCIPCI患者：患者：静脉推注普通肝素静脉推注普通肝素70-100U/kg70-100U/kg,维持活化凝血时间维持活化凝血时间250-300s,250-300s,联合使用联合使用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素推注普通肝素70-100U/kg70-100U/kg，维持活化凝血时间，维持活化凝血时间200-250s200-250s；或者静脉推注比伐卢定；或者静脉推注比伐卢定0.74mg/

38、kg0.74mg/kg，继而，继而1.75mg/kg1.75mg/kg合用或不合用替罗非班。合用或不合用替罗非班。对于出血风险高的对于出血风险高的STEMISTEMI患者，单独使用比伐卢定优于患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和联合使用普通肝素和GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂。受体拮抗剂。磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作作PCIPCI时的抗凝选择。时的抗凝选择。新推荐新推荐一抗心肌缺血一抗心肌缺血 1.受体阻滞剂受体阻滞剂 2.硝酸酯类硝酸酯类 3.钙拮抗剂钙拮抗剂二其他治疗二其他治疗 1.ACEI和

39、和ARB 2.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 3.他汀类药物他汀类药物v 冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。有重要的预测价值。v 建议急性期未行冠状动脉造影的建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进展冠状动脉血运重建治疗。脉造影，以确定是否需进展冠状动脉血运重建治疗。v 超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室超声心动图检查

40、有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查患者的常规检查，B。v 心肌存活性测定对心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图踏车或平板运动试验、药物或运动负荷放射性核动心电图踏车或平板运动试验、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和或超声心动图检查等。素心肌灌注显像和或超声心动图检查等。建议患者出院前进展运动负荷试验，客观评估患建议患者出院前进展运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复方案者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复方案提供依据提供依据运动种类：建议有氧运动为主运动种类：建议有氧运动为主-有氧运动：步行、自行车、慢跑、太极拳、游泳等有氧运动：步行、自行车、慢跑、太极拳、游泳等-阻力运动：心梗至少阻力运动：心梗至少5 5周后，先有氧训练周后，先有氧训练运动时间：运动时间：30-6030-60分钟分钟运动频率：每周运动频率：每周5 5次为最正确次为最正确运动强度：中等强度运动强度：中等强度体力运动应循序渐进，防止诱发心绞痛和心衰体力运动应循序渐进，防止诱发心绞痛和心衰