高端医疗寰亚、寰球(经代)不含核保规则课件.ppt

1、工银安盛寰球、寰亚医疗保险运营培训工银安盛寰球、寰亚医疗保险运营培训2015年年6月月15/8/20231产品简介产品简介25/8/2023高端医疗健康险高端医疗健康险 高端医疗保险通常是指针对高收入、高保障、高社会阶层、高标准要求的高端人群提供精细优质的医疗服务，代表着医疗服务质量（高技术、高服务）的高档次和服务对象的高端性医疗预付费保险。高端医疗保险相对于补充医疗保险有以下特色：附加医疗健康附加医疗健康增值服务增值服务突破保障突破保障区域的限制区域的限制受局限的医保责任范围突破就诊突破就诊医院的限制医院的限制药品使用突破药品使用突破医保目录医保目录运用直付运用直付医疗网络医疗网络多项福利责

2、任多项福利责任被涵盖被涵盖35/8/2023福利概述福利概述与寰球医疗保险之差异与寰球医疗保险之差异产品名称产品名称保障区域年度总限额昂贵医院赔付比例保健福利可选孕产福利高端服务寰球寰球全球全球除美最高2300万只涉及门诊只有体检疫苗寰亚寰亚亚洲大中华、大陆最高1500万门诊+住院新增视力保健45/8/2023寰球寰球尊贵计划尊贵计划Plus精选计划精选计划Comprehensive标准计划标准计划Select基本计划基本计划Standard亚洲计划亚洲计划Asia Plan大中华计划大中华计划Greater China Plan大陆精英计划大陆精英计划China Mainland Elite

3、Plan寰亚寰亚寰球、寰亚产品计划比较寰球、寰亚产品计划比较大陆增强计划大陆增强计划China MainlandAdvanced Plan大陆经典计划大陆经典计划China Mainland ClassicPlan55/8/2023Beneftis 福利福利总保额总保额住院治疗住院治疗门诊治疗门诊治疗中医治疗中医治疗紧急探亲紧急探亲紧急遣返和运送紧急遣返和运送遗体遣送遗体遣送器官移植器官移植健康体检健康体检齿科治疗齿科治疗昂贵医院赔付比例昂贵医院赔付比例直付服务直付服务尊贵计划尊贵计划Plus23,800,000元全额全额23,800元全额全额全额全额4,000元8,925元100%/80%精

4、选计划精选计划Comprehensive16,000,000元全额500,000元12,000元全额全额全额全额3,000元5,950元100%/80%标准计划标准计划Select8,925,000元全额50,000元9,000元全额全额全额2,975,000元-100%/80%基本计划基本计划Standard5,950,000元全额-全额全额2,975,000元-0%福利概述福利概述寰球重要福利一览寰球重要福利一览65/8/2023福利概述福利概述寰亚重要福利一览寰亚重要福利一览计划名称计划名称保障区域年度总限额昂贵医院赔付比例直付服务普通住院医疗普通门诊医疗门诊手术放化疗 肾透析物理治疗中

5、医治疗齿科治疗体检疫苗视力保健全球紧急救援寰亚计划寰亚计划亚洲1500万100%/80%全额全额全额全额15000元20000元8000元2000元全额大中华计划大中华计划大中华800万100%/80%全额50000元全额全额10000元10000元5000元成年人3000元-全额大陆精英计划大陆精英计划大陆500万100%/80%全额50000元全额全额10000元10000元5000元未成年人2000元-全额大陆增强计划大陆增强计划大陆500万100%/80%全额20000元全额50万5000元3950元-全额大陆经典计划大陆经典计划大陆300万0%全额住院前后30日内限5000元-30万

6、-全额注：具体的福利以保险合同为准。注：具体的福利以保险合同为准。75/8/2023寰亚寰亚寰球寰球优先医院门诊+住院100%100%昂贵医院门诊昂贵医院门诊+住院住院80%/100%可选可选 （除大陆经典计划，（除大陆经典计划，80%/100%可选可选 （仅门诊，除基本（仅门诊，除基本该计划该计划0%赔付）赔付）计划，该计划计划，该计划0%赔付）赔付）80%（除基本计划，该计划（除基本计划，该计划0%赔付）赔付）75%100%90%80%可选可选福利概述福利概述赔付比例和等待期赔付比例和等待期赔付比例赔付比例强制共保额医院门诊强制共保额医院门诊+住院住院牙科门急诊牙科门急诊可选孕产保障可选孕

7、产保障等待期等待期精神疾病治疗精神疾病治疗艾滋病治疗艾滋病治疗牙科预防保健牙科预防保健基本牙科治疗基本牙科治疗重大牙科治疗（含正畸）重大牙科治疗（含正畸）可选孕产保障可选孕产保障80%（除大陆经典计划，该计划（除大陆经典计划，该计划0%赔付）赔付）预防保健预防保健 100%基本牙科基本牙科80%重大牙科（含正畸）重大牙科（含正畸）50%100%80%可选可选12个月个月48个月个月3个月个月3个月个月6个月个月12个月个月85/8/202391011121314151617181920212223昂贵医院列表昂贵医院列表和睦家医院及诊所(北京、上海、广州、无锡及任何其他有其诊所的城市)百汇医疗

8、中心（上海、北京、成都、苏州）上海盛和康复医疗中心（上海）上海天坛普华医院上海东方国际医院上海圣瑞慈门诊部上海沃德医疗中心上海良远健康门诊部国际S.O.S诊所（北京、天津、南京、蛇口及其他任何有其诊所的城市）北京明德医院北京国际医疗中心北京维士达诊所香港港安医院香港养和医院香港亚洲专科医生诊所香港明德国际医院强制共保额医院列表强制共保额医院列表北京新世纪儿童医院北京新世纪荣和儿科门诊部福利概述福利概述昂贵医院和强制共保医院列表昂贵医院和强制共保医院列表优先医院：如果被保险人去该类医院就诊，无论是门诊、急诊费用还是住院费用，赔付比例为100%。除了昂贵医院列表和强制共保额医院列表中列明的医院外，

9、其他医院均被认为是优先医院；昂贵医院：如果被保险人去该类医院就诊，无论是门诊、急诊费用还是住院费用，赔付比例为80%。但是如果您选择的是零共保额计划，并支付了额外保险费，赔付比例为100%；强制共保额医院：如果被保险人去该类医院就诊，无论是门诊、急诊费用还是住院费用，赔付比例均为80%。245/8/2023寰亚除外责任介绍30项免责条款非医疗必须 -如美容，中药滋补-假体，轮椅，拐杖-水疗项目，整形手术-医疗事故性传播疾病-性病检查-性病治疗既往症-投保前发生的疾病-投保前已知的疾病妊娠相关-任何妊娠相关，流产-不孕不育-辅助怀孕注：本产品共有30项除外责任，这里做了部分介绍，具体30项免责条

10、款以保险和同为准。主险除外责任可选孕产保障除外责任u可选孕产保险责任最初生效后十二个月内的任何孕产相关费用。u可选孕产保险责任生效之前胎儿直系亲属已经发生的先天缺陷或先天畸形。u胎记的治疗。u人工受孕所导致的并发症。u产前培训。25等待期等待期精神治疗精神治疗-12个月个月门诊牙科门诊牙科-普通牙齿治疗：普通牙齿治疗：3个月；重大牙齿治疗：个月；重大牙齿治疗：6个月个月孕产计划孕产计划-12个月个月艾滋病艾滋病 -4年年寰球责责任免除介绍绍28项项免责条款免责条款非医疗必须非医疗必须 -如美容，中药滋补如美容，中药滋补-假体，轮椅，拐杖假体，轮椅，拐杖-水疗项目，变形手术水疗项目，变形手术-医

11、疗事故医疗事故性传播疾病性传播疾病-性病检查性病检查-性病治疗性病治疗既往症既往症-投保前发生的疾病投保前发生的疾病-或已知的疾病或已知的疾病妊娠相关妊娠相关-任何妊娠相关，流产任何妊娠相关，流产-不孕不育不孕不育-辅助怀孕辅助怀孕26基本责任基本责任 Basic Benefits可选责任可选责任Optionalu直接结算uVIP门诊预约u第二诊疗意见u医疗管理孕产u普通孕产u产前并发症和分娩并发症u新生儿先天缺陷及先天性畸形医疗u终止怀孕u新生儿住宿医疗u救护车医疗增值服务增值服务Value-added住院住院In-patientu床位费u膳食费u护理费u检查检验费u治疗费u医生费u药品费u

12、手术费u加床费u物理治疗费u脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法费u中医治疗医疗费u精神疾病医疗费津贴津贴Hospitalcashu住院无理赔日额补贴门诊门诊Out-patientu医生诊疗费u检查检验费u治疗费u药品费u精神疾病医疗费u脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法费u中医治疗医疗费u物理治疗费u核磁共振，X光扫描u门诊手术费牙科牙科Dentalu预防性牙科u常规牙科u重大牙科治疗其他其他Othersu家庭护理和康复治疗u激素替代治疗u艾滋病治疗u慢性疾病医疗u终末期疾病医疗u器官移植医疗u癌症治疗u救护车u紧急医疗健康体检健康体检Wellnessu常规体检u未成年人疫苗紧急救援紧急救援Evacuat

13、ion&repatriationu紧急运送和返回u遗体遣送u紧急探亲慰问产品利益产品利益-寰球回顾寰球回顾核心医疗保障核心医疗保障 Core Benefits27基本责任基本责任 Basic Benefits可选责任可选责任Optionalu直接结算uVIP门诊预约u第二诊疗意见u住院预约孕产u普通孕产u产前并发症和分娩并发症u新生儿先天缺陷及先天性畸形医疗u终止怀孕u救护车医疗增值服务增值服务Value-added住院住院In-patientu床位费u膳食费u护理费u检查检验费u治疗费u医生费u药品费u手术费u加床费u重症监护病房费u家庭护理和康复治疗费u精神疾病医疗费艾兹病艾兹病救护车救护

14、车医疗医疗AIDS&Ambulanceu艾滋病治疗医疗u紧急事件当地救护车医疗门诊门诊Out-patientu医生诊疗费u检查检验费u治疗费u药品费u精神疾病医疗费u中医治疗医疗费u物理治疗费u激素替代治疗医疗费u放疗、化疗、肾透析治疗费u门急诊手术费牙科牙科Dentalu意外牙科治疗u非意外牙科治疗预防性牙科常规牙科重大牙科治疗视力保健视力保健Visionu眼科检查u眼镜费健康体检健康体检Wellnessu常规体检u预防接种紧急救援紧急救援Evacuation&repatriationu紧急运送和返回u遗体遣送u紧急探亲慰问产品利益产品利益-寰亚责任寰亚责任核心医疗保障核心医疗保障 Core

15、 Benefits282投保规则投保规则见PDF关于印发个人高端医疗险（寰球、寰亚医疗保险）核保规则的通知295/8/20233保全规则保全规则305/8/2023委托保单服务人员办理团单电子化申请：投保团体通过申请授权邮箱，通过电子邮件方式办理纸质申请：委托保单服务人员办理个单客户亲办保全保全-申请途径申请途径315/8/2023保全不可变更项目保全不可变更项目-个单个单在保险期间内，不接受以下项目变更：（1）保障计划类型（2）增加可选孕产保险（3）保障区域（4）付费频率（5）保单币种（6）起保日期（7）主险共保额（8）可选孕产保险共保额如需变更以上项目，需要在下一保险年度续保前，由投保人以

16、书面形式向我们提出变更申请，经核保审核通过后，予以变更。变更生效日为该保单下一个续保日。325/8/2023保全不可变更项目保全不可变更项目-团单团单在保险期间内，不接受以下项目变更：（1）保障计划类型（2）增加可选孕产保险（3）保障区域（4）付费频率（5）保单币种（6）起保日期（7）主险共保额（8）免赔额（9）可选孕产保险共保额变更如需变更以上项目，需要在下一保险年度续保前，由团体投保人以书面形式向我们提出变更申请，经核保审核通过后，予以变更。变更生效日为该团体下一个续保日。335/8/2023保全可变更项目保全可变更项目-个单个单在保险期间内，可接受以下项目变更：（1）变更客户联系信息：如

17、变更客户地址、客户电话等（2）更正客户信息：如投被保人的姓名、生日等（3）变更客户签名（4）增加被保险人（5）减少被保险人（6）解除合同（7）补发合同和直付申请卡所需材料：1，保险合同变更申请书（高端医疗适用）2，客户有效身份证复印件3，增人如是新生儿，请提交增加新生儿申请表；除新生儿外的加人请提交投保单345/8/2023保全可变更项目保全可变更项目-团单团单在保险期间内，可接受以下项目变更：（1）变更投保团体名称（2）投保团体基本信息变更：如单位通讯地址，邮箱，电话等（3）被保险人信息变更：如变更被保人生日，姓名等（4）增加被保险人（5）减少被保险人（6）解除合同（7）补发合同和直付申请卡

18、（8）结算方式变更所需材料：1，团体保全申请书（高端医疗适用）2，人员变更如增人或减人，提交电子档的人员清单和纸质盖章的人员清单增人如是新生儿，请提交增加新生儿申请表；3，其他保全申请书上涉及的因变更要提交的其他资料355/8/20234理赔与服务理赔与服务365/8/2023理赔与服务理赔与服务保险金保险金申请与给付申请与给付申请时效 建议就诊后的60天内申请方式 快递、通过销售/中介递送申请资料 索赔申请表、原始收费凭证、病历、其他事故证明资料、被保险人身份证明、收款人身份证明（如单次给付金额大于1万元）索赔申请表填写受益人 被保险人或其法定监护人，支付于任何第三方账户的，需受益人书面授权

19、同意汇率 按理赔核定日汇率兑换375/8/2023理赔与服务理赔与服务预授权预授权增加预授权使用范围。任何住院治疗、手术治疗或日间护理任何单价在8000元以上的门诊检查及治疗保障区域外的紧急治疗首次放疗、化疗、血透或腹透紧急救援明确应当申请预授权但没有申请的，我司有权按60%比例赔付。需提前48小时申请。紧急医疗状况的，需在治疗发生后48小时内告知。385/8/20235运营与服务运营与服务Operation&Service395/8/2023非网络医院非网络医院选择一家医疗机构选择一家医疗机构如有需要如有需要联系我们进行预授权联系我们进行预授权前往网络医院进行治疗前往网络医院进行治疗(带上会

20、员卡和身份证件)被保险人先行付款被保险人先行付款享受直接结算享受直接结算服务服务专家诊疗专家诊疗紧急情况下紧急情况下:直接去医院就诊就诊48小时内与我们联系1事后理赔及直付服务流程事后理赔及直付服务流程235提交理赔申请提交理赔申请建议在保险事故发生后的60天内理赔申请表原始收费凭证病历其他事故证明资料接到报案后的48小时之内联系客户十日左右获得理赔款十日左右获得理赔款 客户收到理赔邮件通知 6个工作日后出理赔结论，可以通过热线或邮件查询 4工作日后,理赔金额转入被保人账户4405/8/2023中国大陆网络医院介绍中国大陆网络医院介绍城市城市上海北京广州深圳天津苏州重庆杭州无锡山东东莞厦门成都

21、沈阳大连南京青岛珠海郑州大陆地区大陆地区公立医院特公立医院特需部需部1541121011100000000128外资医院外资医院11130111020000000201032高端私立高端私立诊所诊所34194814100010212120078齿科诊所齿科诊所14172400010001000000039总计总计74517144614111121232111772015年网络医院分布城市一览年网络医院分布城市一览目前主要合作的知名医疗机构目前主要合作的知名医疗机构注：该数据截止至2015年5月15日，最新的列表，请访问官网查询。415/8/2023海外救援网络海外救援网络我们与安盛集团遍布海外

22、的医疗网络保持着紧密合作，致力于为您提供安心、便捷、舒适的医疗服务，为您的海外出行提供意外和健康保障。马来西亚:Columbia Asia HospitalsKPJ HospitalSime Darby Hospital香港:HK Adventist Hospital 香港港安医院Hong Kong Sanatorium&Hospital 香港港和医院Matilda International Hospital 香港明德国际医院泰国:Bumrungrad InternationalHospital,Bangkok HospitalBNH Hospital新加坡:Raffles Hospital

23、Mount Elizabeth HospitalMount Alvernia Hospital韩国：Asan MedicalDong-A University Medical CenterKangbuk Samsung Hospital日本Fujita Health University HospitalFukuoka University HospitalHoshi General Hospital中东:Nile Hospital HurghadaPyramids HospitalSouth Sinai Hospital425/8/20236案例案例435/8/2023案例分析1 公立大病住

24、院姓名：李*年龄：18岁 职业：学生 事由:“急性非淋巴细胞性白血病”于2011年6月-12月期间数次住院。期间完善相关检查，进行化疗，抗感染、止血等治疗。总费用55201.51医保支付33623.65总费用5901.42医保支付3437.66医保支付100126.95仅靠医保、客户实际负担的医疗费用依然很高账单总费用医保支付现金支出住院155201.5133423.6521777.86门诊15901.423437.662463.76住院2314919.19100126.95214792.24个人负担比例高达 61%总费用 376,022元个人支付 229,994元。其中，为了控制病情，他需要

25、服用名为“伊马替尼”的抗癌药物，且不可进医保。每天至少8粒，每粒25元每天最少200元，每月8000元。另外各种效果明显的进口药都不可进医保。44姓名：王*年龄：55岁 职业：公司高管事由:“慢性支气管炎及肺炎”于2014年-2015在上海和睦家医院门诊及住院治疗。由于公立医院的床位紧张，需要排队，且就医环境差，王先生最后选择私立的“上海和睦家医院”进行治疗。如果该客户购买我们的寰亚医疗保险，他此次的医疗费用将全部由我司承担，客户既可以享受到私立医院的高端服务，又不必为费用操心。案例分析2 私立大病住院账单费用317350.2元保险责任医保目录内外全覆盖，就诊医院选择范围更宽账单次数总费用我司

26、赔付门诊1218,96218,962住院1123,238123,238总费用 142,200元寰亚医疗 全额赔付45案例分析3 境外就诊姓名：翁*年龄：36岁 职业：公司职员 事由:“左脚踝肌腱炎”温小姐在新加坡出差期间，突发肌腱炎，于2014年10月在“新加坡百汇医疗”和“新加坡养正堂中医”接受多次检查和治疗。如果该客户购买了我们的寰亚医疗保险，我们公司将会全额理赔她此次在新加坡的治疗费用。保险责任覆盖境内外的就诊，不受地域限制账单账单金额寰亚医疗门诊1139.1SGD669.31RMB门诊2898.8SGD4324.79RMB门诊3225.77SGD1086.35RMB门诊4245.03SGD1177.60RMB+总费用 7258.05元寰亚医疗 全额赔付账单费用SGD139.1元账单费用SGD898.8元账单费用SGD225.77元账单费用SGD245.03元46