感染性休克护理查房课件讲义.ppt
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1、一例 感染性休克患者护理查房 ICU ICU 冯爱英冯爱英 龙影龙影 吕明正吕明正病史汇报护理体检相关护理诊断疾病相关知识目录病史汇报:吕明正姓名:王楼性别:男 年龄:94 94 岁 住院号:0262782 0262782 科别:心内二 ICUICU入院日期:2016.08.05.8:302016.08.05.8:30护理级别:特级饮食:流质过敏史:无入院诊断:慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2 2型糖尿病。入室诊断:感染性休克、尿路感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2 2型糖尿病、脑梗死后遗症期。病人图片病
2、史汇报病史汇报既往史:患者既往有慢性支气管炎、肺气肿病史10年,冠心病史30年,糖尿病史20年,脑梗死病史8年,否认高血压病史。入院情况:于入院前三天因天气变化,患者出现咳嗽、咳痰,心慌、胸闷症状且伴有发热,最高体温39,家中服药后不能改善,并不思饮食,出现精神萎靡、反应差,2016.08.05.8:302016.08.05.8:30入住心内二科,神清T:38 P:114次/分 R:20次/分 BP130/81mmHg SpO2 95%、予抗感染,平喘,减轻心脏负荷,祛痰,营养支持,活血化瘀等处理。病史汇报病史汇报转科情况:于2016.08.08.6:402016.08.08.6:40患者因“
3、烦躁,意识不清,氧饱和度下降”由心内二科转入ICU,入室时浅昏迷,T:36.7 P:90次/分 R:45次/分 BP136/71mmHg SpO2 75%;立即予接心电监护,无创面罩机械通气,呼吸机:模式(无创)O2%PSV(hg)频率(f)PEEP吸气时间(S)SIMV458101558 0.91.2病情演变病情演变于8月8日6:50 血压78/46hg,CVP4cmH2O,医嘱予聚明胶肽、平衡液应用,血压波动在82-90/45-60hg,医嘱予去甲肾上腺素以0.10.8/h持续泵入,多巴酚丁胺以1020/h泵入,血压可在正常范围内波动。11:00 行左足背动脉穿刺置管术,接有创动脉血压监测
4、。于8月8日6:55 留置尿管,引流出脓性尿液,予留置尿常规、尿培养、血培养。并予0.9%NS膀胱冲洗持续应用,0.9%NS250ml+庆大霉素4万U膀胱冲洗Q8H,为淡黄色浑浊液体。于8月8日8:35 留置右颈内静脉置管术,持续CVP监测:616cmH2O。于8月8日8:30 BS:14.7mmoL/L,予RI 4U静推,之后RI 0-10U泵入下BS波动在21.3-2.8mmoL/L。于8月8日23:30 患者烦躁不安,医嘱予右美托咪定、咪达唑仑持续泵入镇痛镇静,镇静评分2-3分。病情演变病情演变于8月9日1:00 体温39.3,予留取血培养,赖氨匹林0.9g应用及冰块物理降温。8月9日1
5、0:30 留置胃管。予肠内营养液500ml(百普力)鼻饲、8月14日复方营养混悬剂80gTid鼻饲。8月12日10:00 患者血红蛋白77g/l,红细胞压积24.3,予输入O型RH(D)(+)红细胞悬液2u,无不良反应。8月16日10:06患者咳痰无力,呼吸困难,spo2 90%,医生给予经口气管插管,气道内吸出较多黄脓痰后予接呼吸机辅助通气。2分钟后血氧饱和度渐升hg,至95%。患者于19:20输入O型RH(D)(+)冰冻血浆600ml,无不良反应。8月17日14:00患者血压54/39医嘱予盐酸肾上腺素以1/h泵入,多巴胺以30/h泵入,多巴酚丁胺以40/h泵入,间羟胺以10/h泵入,血压
6、可维持在80-110/40-60hg.病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报CVP电解质 日期 8.98.108.11 8.128.158.17CVP(cmH2O)8 1681358 610 4645日期8.98.108.118.128.138.148.158.168.17钠(ol/L)134-139135133-137135-136136-139140-145139-145147-148146-149钾(ol/L)3.9-5.03.7-4.03.4-4.23.0-4.33.0-3.73.4-4.32.9-4.13.3-4.23.5-4.2病史汇报病史汇报BNP:PCT:LaC:日期8.88.98.
7、10 8.148.158.17BNP(pg/ml)(正常0-300)3649.66713.63852.52970.54461.14626.5日期8.88.9 8.108.118.14 8.158.17PCT(ng/ml)(正常0-0.25)505030.9518.2811.4724.2712.36日期8.88.98.108.118.128.138.148.158.168.17Lac(mmol/l)(正常0-1.5)3.351.962.612.922.211.581.321.490.69-1.233.63病史汇报病史汇报 相关检查相关检查日期8.88.98.118.128.148.16白细胞(X
8、109/L)41013.516.5810.56 11.7515.4340.21中性粒细胞百分比(%)457795.992.0185.01 79.5473.3469.34病史汇报病史汇报 相关检查相关检查病史汇报病史汇报 相关检查相关检查病史汇报病史汇报 相关检查相关检查病史汇报病史汇报 相关检查相关检查病史汇报病史汇报高危患者,加强交接班,落实压疮相关护理措施高危患者,加强交接班,落实压疮相关护理措施病史汇报病史汇报患者留置胃管、右颈内静脉患者留置胃管、右颈内静脉,、经口气管插管后分数达到、经口气管插管后分数达到16 16分分病史汇报病史汇报DVTDVT评分:评分:13 13分,中危风险分,中
9、危风险病史汇报病史汇报主要用药:主要用药:抗感染:亚胺培南、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦钠抗支原体感染:阿奇霉素化痰:氨溴索、溴己新营养支持:复方氨基酸、脂维水维复合维生素保护胃粘膜:奥美拉唑营养脑细胞:醒脑静强心:米力农、多巴酚丁胺、二丁酰环磷腺苷(营养心肌)活血化瘀:丹参多酚 增强免疫力:脾多肽血管活性药物:去甲肾上腺素、多巴酚丁胺降糖药物:胰岛素镇静药物:右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚患者目前情况患者目前情况:现患者深昏迷状态,双瞳孔等大等圆3,光反射消失,呼吸机持续辅助通气,SPO2:95%以上,患者去甲肾上腺素以10/h泵入,肾上腺素以1/h泵入,多巴胺以30/h泵入,间羟胺以10/h泵入
10、,血压在80-110/40-60hg,胰岛素根据血糖情况间断泵入。小便留置尿管,持续膀胱冲洗中,大便可自解,无自理能力,属完全依赖,心理状态无法评估。护理查体、护理诊断:冯爱英P1:清理呼吸道无效与咳嗽能力差,疾病本身有关P2:气体交换受损与微循环障碍、肺部感染有关P5:水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关P6:潜在并发症:深静脉血栓、低血糖、MODS P7:有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关P8:营养失调(低于机体需要量)与感染后分解 代谢增强有关P4:体温过高与感染、毒素吸收有关P3:组织灌注不足与感染性休克、循环血容量不足 所致重要脏器及外周血流减少有关护理诊断护理诊断P1P1:清
11、理呼吸道无效清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关(8.8 6:40)I I:1、按需吸痰,注意痰液的颜色、性状、量,保持呼吸道通畅 2、给予雾化吸入,加强气道湿化 3、保证液体摄入 4、静脉给予化痰药物应用 5、翻身时给予扣背,注意保暖 O O:预期目标:预期目标:呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物 评价评价:患者无法自行咳痰,仍需吸痰(8.17)P2P2:气体交换受损气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关(8.8 6:40)I:I:1、及时吸痰,妥善固定气管插管,保持气道通畅 2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、做好机械通气护理,4、定时监测血气分析,根据结果调整呼吸机参数 4、遵
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