急性颅脑损伤患者外科手术策略课件.ppt
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- 急性 颅脑 损伤 患者 外科手术 策略 课件
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1、 急性颅脑损伤患者 外科手术的微创策略江基尧现任上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科主任,主任医师、教授、博士生导师现任中华神经外科学会颅脑创伤专业组副主任委员、世界华人神经外科学会委员、中华神经外科学会中青年委员、中华创伤杂志英文版副主编等10余种杂志编委 主编出版的现代颅脑损伤学、亚低温脑保护的基础与临床和颅脑创伤临床救治指南已成为指导我国神经外科医生治疗颅脑创伤的重要工具书。前言 颅脑创伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一,尤其是重型颅脑创伤病人死残率仍较高。由于交通事故伤和坠落伤发生率逐年增加,颅脑创伤给人类健康所造成的危害将有增无减。微侵袭神经外科概念:采用微小的损伤来治疗神经外
2、科疾病,具体指对脑组织、神经、血管的损伤。范围:不仅局限于内窥镜手术、血管内介入治疗、立体定向技 术、放疗、导航技术等,而是辐射到神经外科各个领域。微侵袭治疗原则应该贯穿于颅脑创伤的诊治过程中。颅脑创伤手术处理仍需要进一步规范,正确处理微创技术与传 统经典手术之间的关系,正确理解微创技术概念。一、急性颅脑损伤病人手术指征准确掌握颅脑创伤病人手术指征。颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折等引 起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。无手术指征的病人不应该采取手术治疗。因诊治延误或手术方法不当,造成病人死残,都应该引起高度 重视。如去大骨瓣减压。2009年中国颅脑创伤外科手术指南中华神经外科杂
3、志,2009,25(2)急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今 尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。参照2006年美国颅脑创伤外科治疗指南(Guidelines for the managemen t of traumatic brain injury)北京天坛医院刘佰运教授2007年编写出版了急性颅脑创伤外科指南2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了 60多位神经外科专家编写 对于急性颅脑损伤病人的手术指征必须掌握以下几个原则 准确评估伤情和意识变化尤其重要的是伤后早期(30毫
4、升,颞部20ml-开颅手术清除血肿;急性硬膜外血肿30毫升,颞部20ml,最大厚度15毫米,中线移位8分,没有脑局灶损害症状和体征的 -可保守治疗。住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应 该立刻行开颅血肿清除手术。手术方法:(1)开颅血肿清除,减压效果好,骨瓣原位复位固定。(2)巨大血肿导致脑疝,先钻孔吸除部分血肿后、再行开颅血 肿清除术。(3)钻孔引流或小骨窗不能完全清除血肿,也不能彻底止血,因此不宜提倡。(4)中线移位明显、瞳孔散大,术后脑压高的病人,可采用去 骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗
5、塞造成的继发性颅高压。脑膜中动脉损伤 骨折板障出血右额颞部硬膜外血肿 左颞部硬膜外血肿 术 前 双侧血肿完全清除 术 后硬脑膜外硬脑膜外血肿量影响治疗策略和预后吗血肿量影响治疗策略和预后吗?(徐巳奕 摘译 梁玉敏 审校)Arvind A et al:Neurology India 2004;54:443-445目 的:评估硬脑膜外血肿(EDH)的治疗策略,尤其是与血肿量的关系。材料与方法:3年来治疗203例无颅内其它严重损伤的EDH患者。结 果:影响治疗策略和预后的因素包括:GCS评分,EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最终的临床预后明显较好。结 论:影响EDH治疗策略和临床
6、预后的关键因素是入院时EDH的量和GCS评分。EDH患者若血肿量大于30ml、GCS13分,不应考虑保守治疗。点 评1硬脑膜外血肿(EDH),如果得到及时的治疗,是创伤性颅内血肿中可以将病死率降低至0的一类血肿;2EDH自然吸收的过程相对缓慢,而手术的安全性大,对于伤后首次CT扫描显示为手术临界量的EDH者(注意可能进展扩大),笔者主张积极手术;3本文作者根据203例资料的回顾,给出量化的指标,值得临床借鉴。(2)急性硬膜下血肿手术指征:(指南)急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米,或中线移位5毫米-手术清除血肿 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米,中
7、线移位5毫米、GCS评分2分 ,立刻采用手术治疗;对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分13分 (2)CT检查无其他颅内血肿或水肿 (3)脑中线移位20毫升,中线移位5毫米,伴基底池受 压-外科手术治疗;通过脱水等药物治疗后 ICP25mmHg,CPP65mmHg -外科手术治疗;无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显 示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药 物保守治疗。手术方法:采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应 -采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、根
8、据术中颅内压情况 决定是否去骨瓣减压或硬膜减张缝合。对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实 质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿 -应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。手术要点:(1)使用吸引器轻柔的将挫伤及坏死的脑组织及血肿清除。(2)对于脑实质内血肿,应顺挫伤脑组织切开并轻柔的吸除凝血块,邻近 血肿的挫烂脑组织也应一并吸除。(3)明确的血管出血,使用双极电凝止血,白质渗血通过棉片压迫止血。(4)手术创面可以使用可吸收的止血纱布覆盖。(5)尽量保留有功能的挫伤脑组织和正常脑组织,特别是功能区域。(6)术毕应该采用生理盐水对术区及蛛
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