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1、Q1. ACEI的作用机制有哪些？血管紧张素转换酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。ACEI通过抑制非活性血管紧张素向活性血管紧张素转换而起作用。血管紧张素通过收缩血管，增厚管壁，使血管管腔变小而升高血压。血管紧张素还可以刺激醛固酮分泌，从而导致心肌纤维细胞增生，心脏重构和水钠潴留。ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用。缓激肽通过刺激一氧化氮的产生引起血管舒张，并通过直接小管效应产生促钠素。血液中缓激肽水平的增加，可以改善细

2、胞内皮功能，在ACEI保护心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，改善胰岛素信号传递障碍，降低患者胰岛素抵抗。Q2. 常见的ACEI类药物有哪些？表1 ACEI类药物分类分类常用药物等效剂量含巯基（-SH）或硫基（-SR）卡托普利依那普利10mg=西拉普利2.5mg=奎那普利15mg=雷米普利2.5mg=培哚普利4mg =福辛普利15mg=卡托普利50mg含羧基（-COOH）类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、咪达普利、西拉普利含次膦酸基（-POO-）类福辛普利Q3. ACEI有哪些临床应用？ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对

3、肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。因此，ACEI类药物特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。ACEI的常见应用包括抗高血压、治疗充血性心力衰竭、心肌梗死、抗心肌缺血、心肌保护、抗动脉粥样硬化作用等（表2）。表2 ACEI的临床应用作用临床应用抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被认为是降压的最佳配方组合，其中包括ACEI与其他降压药的组合。国际高血压指南亦推荐ACEI+利尿剂的治疗方案。单用ACEI对轻、中度高血压患者能降低舒张压20%，约40%患者可控制血压。加用利尿药后有效率增

4、加，对肾血管性高血压特别有效，对心、肾、脑等器官有保护作用；减轻心肌肥厚、阻止或逆转心血管病理性重构。还有报道显示，卡托普利改善患者对胰岛素敏感性，优于其他降压药。治疗充血性心力衰竭ACEI可能延长心力衰竭患者寿命，特别是培哚普利通过减少血管紧张素生成、抑制心脏平滑肌细胞增生、减缓心肌重构、改善预后的作用优于其他扩血管药及强心药。ACEI与利尿药合用是心力衰竭较好的治疗方案之一。治疗心肌梗死CONSENSUS研究显示依那普利对心肌梗死发生24小时、无心功能不全者6个月生存率无改善，但SAVE研究显示卡托普利可使心肌梗死316天者，42个月死亡率降低。抗心肌缺血与心肌保护作用能减轻心肌缺血性再灌

5、注损伤引起的心律失常， 并能缩小心肌梗死范围。Q4. 临床应用ACEI的特殊指征有哪些？ACEI不仅能用以治疗轻、中度或严重高血压患者，而且对一些情况亦具有特殊应用价值，包括：高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗死后及心室重构；糖尿病合并微量蛋白尿；高血压合并周围血管病或雷诺现象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血压危象；透析抵抗肾性高血压。心室肥厚：左室肥厚为高血压患者发生心血管事件一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减轻心室肥厚。一项针对不同高血压治疗方案的荟萃分析显示，与其他抗高血压药相比，ACEI类药物减轻左室肥厚的作用较强，此种效应对血管性心肌肥厚亦有效。左

6、室功能不全或心力衰竭：一项针对依那普利的研究显示，ACEI可使症状性充血性心力衰竭患者死亡率降低27%。另一项针对左室功能不全患者的研究显示，对轻度有症状的心衰患者ACEI亦具有明显降低心血管病死亡率的效果。因此，ACEI对轻度充血性心力衰竭患者明显有益。另外两项研究结果均显示，对于心肌梗死后、无症状、左室射血分数（LVEF）40%的患者，使用依那普利或卡托普利获益较大。糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能用来治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压伴糖尿病患者，卡托普利已被证明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。有几项研究针对培哚普利、赖诺普利、卡托普利及雷米普利的研究亦显示，这些药物可降低高血压及正

7、常血压伴有糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，且ACEI能改善此类患者肌酐清除率下降的情况。长期的临床试验亦显示，ACEI可减缓糖尿病患者慢性肾功能衰竭的进程。肾脏疾病：肾脏疾病ACEI可降低系统高血压，改善肾小球滤过率下降的情况，降低肾小球内外基质蓄积，延缓肾小球硬化进程，且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，改善肾小球三高（高压、高灌注、高滤过）的血流动力学改变，从而保护肾脏。已有报道显示，长期使用ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。但对原因不明的肾功能衰竭患者使用时须特别小心，因为双侧肾动脉狭窄患者使用可导致急性肾功能衰竭。Q5. ACEI可能的不良反应有哪些？如何预防？表3 ACE

8、I常见不良反应不良反应特点注意事项咳嗽最常见（发生率约3%22%），咳嗽特点为无痰干咳，夜间重，与给药剂量无关，停药后消失。咳嗽出现的时间为服药后36周，培哚普利发生率最低。咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，部分患者症状会自行消失。若咳嗽持续、剧烈者须停药，可改用不使缓激肽等增多的氯沙坦或缬沙坦等药物代替。肾脏损害肾功能减退、蛋白尿在基础肾功能不全或心力衰竭的患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前血肌酐水平如何，若能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能进一步恶化。当患者出现呕吐或腹泻时应暂时停药；肾动脉狭窄的患者忌用ACEI类药物。高血钾ACEI类药物因刺

9、激醛固酮分泌，故具有减少钾离子丢失的作用，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾变化。目前对重度心力衰竭患者，推荐联合使用ACEI和小剂量螺内酯，若肌酐浓度增加超过基线30%，则应减少ACEI剂量，必要时停药。低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更易发生。推荐采用小剂量起始，在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，首次使用应避免用于低血容量患者。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症

10、状，只要没有明显体液潴留现象，可减少利尿剂或放宽盐的限制。消化系统不良反应肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱，一过性转氨酶升高。出现腹泻而不能坚持服药者可以试用另一种ACEI或者停药。过敏皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应。一旦出现应立即停药并积极处理。罕见引起喉头水肿窒息的报道。对妊娠胎儿的影响妊娠中晚期使用ACEI，可影响胚胎发育，引起胎儿及新生儿疾病，包括肾功能衰竭、面部及头颅发育畸形、肺组织发育不良。生育年龄妇女用ACEI时，应尽量采取避孕措施，计划妊娠女性，应尽早停用ACEI或判断应用的益处大于风险时才用。Q6. ACEI的联合用药原则及常用方案有哪些？表4 ACEI常用的联合用药联合

11、用药用药说明ACEI+噻嗪类利尿剂用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使血管紧张素减少，继发性醛固酮减少，且可减少利尿剂产生的不良反应。ACEI+CCB适用于高血压肾病、高血压合并冠心病、高血压伴动脉粥样硬化的患者。两药联用有效控制率可达80%以上，ACEI可减轻CCB导致的心动过速和踝部水肿等不良反应。ACEI+受体阻滞剂适用于高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高肾素型高血压。三药联合ACEI+CCB+利尿剂、ACEI+受体阻滞剂+利尿剂、ACEI+受体阻滞剂+CCB联合用药的重要意义高血压是心血管病的独立危险因素，

12、常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者血压达标，可明显降低心脑血管病的死亡率和致残率。但因为高血压是一种多因素、多种发病机制的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此单药不易控制。大型临床研究（HOT、VALUE等）表明单药治疗有效者仅近1/3。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，反而导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压患者

13、，起始即应予联合用药。联合用药的原则联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，不良反应最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物应服用方便，每日一次，疗效持续24小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善、减轻靶器官损害、减少心血管病、肾脏病或糖尿病的发生，有无对某种疾病的禁忌。联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。有很多临床试验均支持以下药物组合的有效性和较好的耐受性，优选组合包括：利尿剂加ACEI、利尿剂加ARB、二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂、CCB加ACEI、CCB加ARB

14、、CCB加利尿剂；次选组合：受体阻滞剂加CCB。不主张ACEI加ARB的联合用药。绝大多数糖尿病患者至少应用两种药物。在很多高血压合并肾脏疾病患者中，90%以上须3种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者不同临床情况，制定联合用药时应个体化，须考虑患者用药史、合并的其他疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，若血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第3种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量；若血压仍未达标，则3种药物加至有效剂量。病例分析高血压病合并糖尿病的患者在选择降压药时，应充分考虑不同降压药对代谢

15、的影响，以及某些药物在控制糖尿病合并高血压时导致的不良反应。指南推荐对此类患者应常规应用ACEI，防止或延缓糖尿病、心血管疾病的发生与发展，降低心血管事件的发生与死亡。对于高血压病合并心功能不全的原因，由于长期高血压，全身小动脉持续性痉挛，外周阻力增加，心脏要维持正常排血量，就必须加强心肌收缩，克服比正常血压时大得多的阻力，心脏加强做功的结果必然造成心肌肥厚，心肌纤维肥大和增粗，间质纤维组织增生，然而供给心肌的毛细血管数量和血流量并未增加，心肌处于相对缺血状态，从而影响了心脏功能。随着病情进展，肥厚的左心室也会逐渐扩张，失去代偿能力，而发生左心衰竭。ACEI既能降压，又能改善心脏收缩和舒张功能，并可有效地减少高血压患者左室肥厚的发生，逆转已经发生的左室肥厚，提高患者生活质量。此外，一些大型临床试验亦表明使用ACEI不仅可减少房颤的发生，还可减少房颤复律后的复发，目前认为对高血压、房颤合并心功能不全的患者，首选长效ACEI。病例中的患者用药1个月后复查血压148/90mmHg，其他各项指标都有所改善，但血压还未达标。遵循大量的循证依据，培哚普利8mg是其控制血压的最佳量效比，有更好的靶器官保护作用，且其剂量和副作用无相关性，把ACEI增加到足剂量8mg/d，数周后该患者血压被控制在目标值以下。