体格检查讲义课件.ppt

1、Physical examination（体格检查）nIntroductionnPhysical examination step by stepObservationJoint testsMuscle testsNeurological testsSpecial testsFunctional abilityPalpationAccessory movementsnCompletion of the physical examinationIntroduction目的ndetermine what structure(s)and/or factor(s)are responsible for

2、 producing the patients symptoms 确定产生症状的结构、原因nthe physical examination is an extension of the subjective examination体格检查是主观检查的延伸 Two assumptions（两个假设）：nIf symptoms are reproduced when a structure is stressed,the symptoms are thought to arise from that structure.如果按压某结构使症状再发，则认为该症状来自于该结构nIf an abnorm

3、ality is detected in a structure,which theoretically could refer symptoms to the symptomatic area,then that structure is suspected to be a source of the symptoms.如果某结构发现异常（体征），理论上在部位内查到此症状，则怀疑该结构就是此症状的来源Summary of the physical examinationArea of examinationProcedureObservationInformal and formal obs

4、ervation of posture,muscle bulk and tone,soft tissues,gait and patients attitudeJoint testsIntegrity tests Active and passive physiological movements Joint effusion measurement Passive accessory movementMuscle testsMuscle strength/control/length Isometric muscle testing Muscle bulk and oedema Diagno

5、stic muscle testsNeurological tests Integrity of the nervous system Mobility of the nervous system Diagnostic testsSpecial testsVascular tests Measurement of bony abnormality Soft tissue testsFunctional abilityAs appropriatePalapationSuperficial and deep soft tissues,bone,joint,ligament,muscle,tendo

6、n and nervous tissueAccessory MovementsIncluding natural apophyseal glides,sustained natural apophyseal glides and mobilizations with movementPHYSICAL EXAMINATION STEP BY STEP Observation(视诊）nInformal and formal observation of static and dynamic postures（视诊静态和动态姿势）可获得的信息：The pathology（病理）overt pain

7、behaviour（明显的疼痛行为）and the possible factors The physical testing procedures that need to be carried out（体格检查的一部分）The possible treatment techniques（可能的治疗技术）Informal observation（非正式的视诊）n观察患者的动态和静态情况 运动状况 姿势特征 面部表情n始于主观检查及整个体格检查过程中n非正式的视诊与正式视诊可获得同样多的信息Formal observationnObservation of posture（姿势观察）n从前、侧

8、、后各个角度进行观察Ideal alignment The upper(or shoulder)crossed syndrome 肩关节上抬和后伸 肩胛骨外旋The lower(or pelvic)crossed syndrome 骨盆旋前腰椎前凸增大髋关节轻度屈曲The kyphosis-lordosis posture（驼背脊柱前弯姿势）拉长和无力：拉长和无力：颈屈肌、背部竖脊肌、腹外斜肌、腘绳肌缩短和增强：缩短和增强：颈伸肌、屈髋肌、腰部竖脊肌 Layer syndromen在背侧可见肥大和生长不足的肌肉呈“层状”变化：无力无力：肩胛骨下部稳定肌群、腰骶竖棘肌、臀大肌、腹直肌、腹横肌 肥

9、大肥大：颈部竖脊肌、斜方肌上部、肩胛提肌、胸腰椎竖棘肌、腘绳肌The flat back posture(平背姿势）颈椎轻度伸直，上段胸椎屈曲（下段伸直），腰椎前凸，骨盆后倾及髋关节伸直，踝关节轻度跖屈 髋屈肌拉长及无力，腘绳肌有力 腰椎旁肌肉变长The sway back posture 头向前姿势、颈椎轻度伸直、躯干上部屈曲增加并后移、腰椎屈曲、骨盆后倾、髋过伸并骨盆前移、膝过伸及踝中立位 屈髋肌、腹外斜肌、上背部伸肌和颈屈肌拉长、无力；腘绳肌、腹内斜肌上部纤维缩短并增强，腰椎旁肌肉增强The handedness posture 利手姿势（右）n右肩低，肩胛骨内收并右肩胛骨降低，胸腰椎向

10、左凸，骨盆侧倾（右侧高），右髋内收并轻度内旋，左髋外展并左足部分旋前n拉长、无力：拉长、无力：左躯干肌、右髋展肌、左髋内收肌、右腓骨长肌和短肌、左胫骨后肌、左踇长屈肌及趾长屈肌，右阔筋膜张肌可不无力。n缩短、增强：缩短、增强：右躯干肌、左髋展肌、右髋收肌、左腓骨长肌和短肌、左胫骨后肌、右踇长屈肌及趾长屈肌，左阔筋膜张肌通常增强，以及髂胫束紧张。skin creases at various spinal levels（不同脊柱水平的皮肤皱褶）n检查是否有脊柱椎间过度活动：椎间被动附属运动(passive accessory intervertebral movement,PAIVM)椎间被动生

11、理运动(passive physiological intervertebral movement,PPIVM)肩胛骨活动延迟及下旋伴肱骨内旋：n菱形肌、肩胛提肌、胸小肌的肌肉长度以及斜方肌和前锯肌中下部纤维的肌肉控制n纠正异常的不对称的姿势n观察患者相同的姿势和习惯性的/重复的动作Sustained postures and habitual movements neck pain when sitting habitual movement pattern lumbar spine pain Observation of muscle form nmuscle shape肌肉形状,bulk

12、大小 and tone质地,comparing the left and right sides（左右对比）注意利手（handedness）和平面的不同n受压下，姿势肌（postural muscles）缩短，而相位肌（phasic muscles，产生运动的肌肉）无力施加压力下肌肉反应施加压力下肌肉反应肌肉倾向于变紧肌肉倾向于变软弱咬肌、颞肌、二腹肌和枕骨下肌肉、肩胛提肌、大、小菱形肌、斜方肌上部、胸锁乳突肌、胸大肌、胸小肌、斜角肌、上肢屈肌、竖棘肌（特别是胸腰部和颈部）、腰方肌、梨状肌、阔筋膜张肌、股直肌、腘绳肌、短收肌、胫骨后肌、腓肠肌前锯肌、斜方肌中下部纤维、颈深屈肌、下颌舌骨肌、肩胛

13、下肌、上肢伸肌、臀大肌、臀中肌和臀小肌、腰深多裂肌、髂腰肌、股中间肌和外侧肌、胫骨前肌和后肌Observation of soft tissues 软组织ncolour and texture of the skin皮肤色泽nScars疤痕nabnormal skin creases 异常皮肤皱褶n swelling 水肿n effusion 渗出n反射性交感神经营养不良Observation of gait 步态nThe clinician observes the gait from the front,behind and at the side,looking at the pelvi

14、s,hips,knees,ankles and feet.常见的异常步态nantalgic gait（疼痛步态）narthrogenic gait（关节源步态）ngluteus maximus gait（臀大肌步态）nTrendelenburgs sign（摇摆步态）nshort leg gait（短腿步态）ndrop foot gait（垂足步态）nstiff knee or hip gait（膝或髋僵硬步态）Observation of the patients attitude and feelings（态度和情感）nThe age,gender and ethnicity of pat

15、ients and their cultural,occupational and social backgrounds will all affect the attitudes and feelings they have towards themselves,their condition and the clinician.n病人的年龄、性别种族和文化、职业及社会背景影响其对自己、疾病和医生的态度和感觉nPatients may feel apprehensive,fearful,embarrassed,restless,resentful,angry or depressed in

16、relation to their condition and/or the clinician.They may,for example,have had several,possibly conflicting explanations of their problem.Unrealistic thoughts and beliefs affect the patients response to health problems and treatmentn关系到病情和/或医生，病人可表现为理解、害怕、不安、不能休息、怨恨、愤怒或沮丧。他们可有数个可能是互相矛盾的有关其问题的解释。不确实际

17、的想法和信心影响患者对健康问题和治疗的应对Joint tests nJoint integrity tests（关节完整性检查）nactive and passive physiological joint movements（关节主动和被动生理运动）njoint effusion（关节渗液）Joint integrity tests关节完整性检查关节完整性检查n应在体检早期进行详细的检查以确定关节的稳定性n有任何不稳定均可能影响进一步检查Active and passive physiological joint movement n生理运动（physiological movement）是

18、指能主动完成的运动。如：髋关节或盂肱关节的屈、伸、外展、内收、内旋和外旋n主动检查：由患者产生运动，不但可检查关节，还可检查产生运动的肌肉n被动检查：由医生支持肢体并使其产生运动，以使关节在肌肉放松下被检查n关节功能允许两个骨头之间全范围（full-range）无摩擦（friction-free）的运动n正常的关节在全范围主动运动中无疼痛感，在加压后医生能感觉到运动阻力n关节功能障碍（Joint dysfunction）可表现为运动范围减小(hypomobile)或增大(hypermobile)异常的运动阻力（在整个运动范围或运动范围末），疼痛和肌肉痉挛（muscle spasm）The ai

19、ms of joint movement examination关节运动检查的目的 n重现全部或部分患者症状：以分析何种结构受累，从而提示症状来源n测定每个运动的方式pattern、质量quality、范围range、阻力resistance和疼痛反应n确定预测的或障碍出现的原因n获得评定治疗有效性的证据该检查提供明确的有关主观检查中的疾病的严重性severity和易激性irritability的证据 主动和被动关节运动应注意：nThe quality of movement（运动质量）nThe range of movement（运动范围）nThe presence of resistanc

20、e through the range of movement and at the end of the range of movement（阻力）nPain behaviour（local and referred)through the range疼痛表现（局部和牵涉痛）nThe occurrence of muscle spasm during the range of movement（运动中发生的肌肉痉挛）Active physiological joint movement with overpressure n休息症状（Resting symptoms）需在运动前确定n观察主动

21、生理运动的质量（the quality of the active physiological movement），注意运动的平稳和控制（smoothness and control of the movement)，任何背离正常运动模式的情况，有关的肌肉活动和运动范围内产生的组织张力n运动质量可在主动运动中改变患者的姿势来进一步测试，如改变肩胛骨位置检查颈部运动n触诊近端关节来测试运动质量，如在抬肩时触诊颈椎棘突，以确定脊柱过度或异常运动n主动生理运动不但检查关节功能，而且检查肌肉和神经功能Ideal movement-system function（理想的运动系统功能）依赖于：n旋转部分的

22、精确运动保持/瞬间旋转轴(instantaneous axis of rotation,IAR)遵循正常路径。在生理运动中椎骨运动轴点经常变化，其所处的任何即时位置就是IAR。关节表面的形状、活动性及软组织（皮肤、韧带、肌腱、肌肉和神经）的长度均影响IAR的位置nNormal muscle length 正常的肌肉长度：肌肉初长度的缩短或增长影响运动的质量和范围nNormal motor control 正常的运动控制：肌肉活动的精确性和协调性nNormal relative stiffness of contractile and non-contractile tissue 正常的收缩性组

23、织和无收缩性组织的相对硬度：运动发生于最小阻力处。运动不足（hypomobility）的部位往往由其它部位的运动（hypermobility，运动过度）来补偿nNormal kinetics 正常的动力学：运动系统功能的最近端和远端关节时症状的位置引起异常运动的原因：nA shortened tissue,which may prevent a particular movement组织缩短nA muscle that is weak and unable to produce the movement肌肉无力nA movement taken over by a dominant muscl

24、e优势肌肉“接管”运动 可发生于肌肉瘫痪（muscle paralysis）,肌肉长度张力关系（length-tension relationship）改变,疼痛（pain inhibition）,重复运动（repetitive movements）或姿势（postures）引导学习运动模式。nPain on movement.运动时疼痛Joint range关节范围 nJoint range is measured clinically using a goniometer量角器 or tape measure卷尺,or more commonly it is done by eye目测.n

25、影响运动范围的因素：age,gender,occupation,date,time of day,temperature,emotional status,effort,medication,injury and disease-and there are wide variations in range of movement between individuals（个体差异）Pain behaviour 疼痛表现n指出初次感觉疼痛或运动后增强的部位，以及疼痛如何影响进一步的运动n用“010”的疼痛评分测量muscle spasm 肌肉痉挛nMuscle spasm是由于神经激惹导致的肌肉不

26、随意的收缩或继发于底层结构如骨骼、关节或肌肉的损伤，以避免运动和进一步损伤Overpressure 施加压力n 于关节生理运动范围末加压guidelines of overpressure：患者应感觉舒适并有合适的支撑医生应处于舒适的体位医生应用其体重或上身产生力量，而不是手内肌肉，这样可能导致患者不适保持压力的正确方向，医生的前臂与力的方向位于直线应用的力应平稳及缓慢，直到有效的关节范围末在有效的关节范围末，医生应用小的摆动的运动以感觉该位置的抵抗n在每个关节运动中都有多种应用压力的方法，其选择应根据以下因素:医生的体形、患者的体形及患者的健康、年龄等While applying overp

27、ressure,the clinician should:n感觉运动质量n记录进一步运动的范围n感觉通过运动范围后侧部分及在范围末的阻力n记录通过受压运动范围时的疼痛行为n感觉运动范围内的所有肌肉痉挛n正常的运动应无痛（pain-free）、平稳（smooth）和无阻力（resistance-free），直至关节活动度的后阶段，阻力逐渐增加致限制进一步活动n运动质量差：可观察患者面部表情（痛苦表情：疼痛）、肢体发抖（肌无力）代偿运动（关节限制或肌肉无力）等确证n运动受限有以下原因：关节表面接触（articular surface contact）、韧带限制、肌肉和肌腱的可延展性等n不同关节和不

28、同的运动可有不同的末端感觉（end feel)n如果无关节特征性的正常末端感觉（normal end feel)，则认为其阻力异常n三种异常的末端感觉:空虚感（empty）,回弹感（springy）和 muscle spasm。Normal end feelCyriaxKaltenbornDescription软组织接近 软组织接近或软组织伸展柔软的末端感，如屈膝或踝背屈关节囊感结实的软组织伸展 有点坚硬地停止，如肩、肘或髋旋转等，由于关节囊或韧带伸展骨与骨坚硬突然停止运动，如伸肘n施加压力时，疼痛可增加、减少或维持原强度。这些信息能确定患者疼痛的严重程度，并帮助决定将要应用的手法治疗技术的强

29、度Modifications to the examination of active physiological movements 改良的主动生理运动检查Further information about the active range of movement can be gained in number of waysnRepeated movements重复运动 nSpeed of the movement 运动的速度nCombined movements 组合运动nCompression or distraction 压缩或分离nSustained movements 运动保持n

30、Injuring movement 损害性运动nDifferentiation tests 鉴别试验nCapsular patterns 关节囊模式Repeated movements n重复运动可改变运动的质量和范围。因为含胶原组织（关节囊、韧带、肌肉和神经）的粘滞性特征。如Colles骨折后腕关节的活动。n McKenzie 描述有关脊柱重复运动对症状的改变，划分为3个综合症：姿势postural、功能不良dysfunction 和间盘移位derangement。姿势综合症（posture syndrome)n定义：患者的疼痛仅因正常组织过久地在运动范围终点受牵拉造成脊柱软组织力学变形所致

31、，一旦解除静态力学负荷在疼痛消失。n机制：单纯由脊柱及其邻近的软组织过久的静态负荷产生，并由此导致正常的脊柱组织过度牵伸和力学变形。单纯的姿势性综合症不存在病理改变。功能不良综合症（dysfunction syndrome）n定义：患者的疼痛是由于脊柱受累的节段及其邻近的软组织结构挛缩，进而产生局部力学变形所致，通常在试图达到活动范围终点时出现疼痛。n机制：在活动范围终点，挛缩的或粘连的结构受牵拉而紧张。n原因：脊柱长期过多地处于不良的姿势；创伤修复过程中纤维胶原瘢痕组织的挛缩。间盘移位综合症（derangement syndrome）n定义：患者的疼痛是因椎间隙内在解剖学紊乱和/移位刺激外部

32、伤害感受器所造成。n机制：椎间盘力学理论。与椎间盘改变有直接关节。nperipheralization and centralization phenomena（周围化和向心化现象）peripheralization and centralization phenomena（周围化和向心化现象）nperipheralization phenomena：作为某一反复运动或某一体位调整的结果，源于脊柱的放射性症状和远端牵涉性症状增强并趋向于更远端位置。ncentralization phenomena：作为某一反复运动或某一体位调整的结果，源于脊柱的放射性症状和远端牵涉性症状减轻并趋向于脊柱中线的

33、近端。邻近脊柱或脊柱自身的、局限性的中心性疼痛可显著增加。n同一患者可出现两种现象：在反复一个方向的运动的症状周围化及相反方向运动的症状向心化。n机制：髓核移动？未明？Speed of the movement n增加运动速度是为了复制患者的功能限制和使症状重现n运动速度改变症状的原因之一是由于粘弹性组织的比率影响了它们的可延长性和硬度n例：踢球者的膝痛Combined movements 组合运动nA movement can be added to another movement.如盂肱关节屈、伸同时内旋或外旋nA movement can also be added at the en

34、d of another movement.如髋关节屈曲后再内收，或髋先内收再屈曲n两种组合方式均可用于检查脊柱。如腰椎前屈然后侧屈，或侧屈后前屈 主动运动和各种组合运动检查中患者的分类nRegular stretch pattern（常规的牵伸模式)：症状发生于运动方向的对侧。如左侧颈椎疼痛在颈椎屈曲、右侧屈和右旋时再现，其它运动无痛。nRegular compression pattern（常规的压缩模式）：症状发生于运动方向的同侧。如左侧颈椎疼痛在颈椎屈曲、左侧屈和左旋时再现，其它运动无痛。nIrregular pattern（非常规模式）：无上述特征。症状起于牵伸和压缩的混合运动。ns

35、everity,irritability and nature(SIN)等信息有助于指导治疗。医生可在触诊中增加或减少牵伸或压缩的作用的方式来处理患者。如可在脊柱生理运动受限或最大的舒适体位下进行附属运动（accessory）Compression or distraction压缩或分离n关节表面的（joint articular surfaces）压缩或分离可附加于运动中 n如：肩关节被动屈曲时可压缩或分离肩关节。如果病变位于关节内，则症状在压缩时加重而在分离时减轻Sustained movements运动保持n运动保持在活动范围的终点或活动范围内，注意其对症状的影响Injuring mov

36、ement伤害性运动n进行运动时能测试伤害，在前述运动不能使症状重现时或患者有瞬间症状时有必要进行Differentiation tests鉴别试验n用于怀疑导致症状的两种结构的鉴别。保持一个激发症状的体位，然后针对一个结构，附加运动以增强或减轻症状。n如直腿抬高试验的加强试验Capsular patterns关节囊模式n 关节炎影响到关节囊，活动范围在各方向和不同程度受限。由于关节囊受累，每个关节都有活动受限的典型模式，称关节囊模式（capsular pattern）。n关节囊模式累及许多运动，按限制依次递减排列，如肩关节囊模式：外旋、外展、内旋。n见表3.5Passive physiolo

37、gical joint movement关节被动生理运动 n对比主动运动和被动运动所反应的症状，帮助确定病变结构为非收缩性的（关节的）non-contractile(articular)或收缩性的（关节外的）contractile(extra-articular)n如病变为非收缩性组织（韧带），则主动和被动运动均致疼痛和/或同一方向运动受限n如病变为收缩性组织（肌肉），则主动和被动运动均致疼痛和/或相反方向运动受限n脊柱的主动生理运动度是多个脊椎节段综合的结果，这样所测的范围相当粗略，不能定位哪一节段受累，因此，进行椎骨间被动生理运动椎骨间被动生理运动passive physiological intervertebral movements(PPIVMs)用于确定每一椎骨间水平n医生在生理运动中感觉相邻棘突、关节突或横突的移动Joint effusion关节渗出关节渗出n用卷尺测量关节周径，并左右对比At other joints n其它正常关节不需进行每个生理运动检查n进行一些运动可排除该关节是症状的来源，称clearing tests（表3.6）专题演讲：nThe mechanisms of handedness posture.nThe mechanisms of centralization and peripheralization.