第六章莱姆病课件.pptx

1、第六章螺旋体病 作者：张缭云、王艳单位：山西医科大学第四节 莱 姆 病二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现六、实验室及其他检查一、概述七、并发症与后遗症八、诊断和鉴别诊断九、治疗与预后十、预防概 述一 莱姆病是伯氏疏螺旋体通过硬蜱虫叮咬人而传播的自然疫源性疾病。临床特点：本病病程长，临床上以发热、头痛、乏力、慢性游走性红斑、关节炎、心脏异常、神经系统等多脏器、多系统受损为主要表现。本病1910年由欧洲最早报道，1975年在美国东北部康涅狄格州莱姆（Lyme）镇发生流行，1980年将本病命名为莱姆病，1992年世界卫生组织（WHO）将其列为重点防治疾病。自1985年黑龙江省海林县

2、首次发现莱姆病疑似病例以来，国内相继出现此病病例报告。传染病学（第9版）一、概 述病原学二伯氏疏螺旋体（Bolrelia burgdorferi）传染病学（第9版）二、病原学 1982年Burgdorfer从蜱和患者的标本中分离，1984年命名为伯氏疏螺旋体。在分类上属于螺旋体的一种，是单细胞的螺旋体。其形态较小，长约430m，横径在0.22m左右，有310个以上大而稀疏的螺旋，电镜下可见每端有715条鞭毛。由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。革兰染色阴性，吉姆萨染色呈淡蓝色，微嗜氧，属发酵型菌。在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSK培养基内生长良好。伯氏疏螺旋体传染病学（第9版）

3、感染人体后68周产生特异性的IgM抗体达高峰，以后下降，可用于诊断。A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大，可致机体在感染23个月后出现特异性IgG及lgA抗体并持续多年，用做流行病学调查。伯氏疏螺旋体对热、干燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二醛、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力；对青霉素、氨苄青霉素、四环素、红霉素等抗菌素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。流 行 病 学三（一）传染源传染病学（第9版）本病主要传染源和保存宿主是啮齿目的小鼠。中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主；美国以白足鼠为主。此外还发现鹿、兔、狗、牛、马等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存

4、宿主。鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。患者仅在感染早期血液有伯氏疏螺旋体，作为传染源的意义不大。（二）传播途径 莱姆病为蜱媒传染病，硬蜱是主要主要传播媒介，中国主要是全沟硬蜱（Ixodes persulcatus）和嗜群硬蜱（I-taemaphysalis concinna）；此外蚊、马蝇和鹿蝇等可成为本病的传播媒介；患者感染早期血中存在伯氏疏螺旋体，也可传播本病；伯氏疏螺旋体通过某些硬蜱的吸血活动等多途径、多方式传播到人和动物的；莱姆病在人、牛、马、鼠等动物中也可通过胎盘垂直传播；动物与动物间可通过尿液相互感染，甚至可以传染给接触密切的人；皮下注射及输血也可能引起本病的传播。传染病学（第

5、9版）传染病学（第9版）蜱虫若虫阶段蜱虫成虫阶段（三）人群易感性传染病学（第9版）人群对本病普遍易感，以散发为主。感染后显性感染与隐性感染之比例为11。发病年龄以青壮年居多，无性别差异。显性或隐性感染者体内均可产生特异性IgM和IgG抗体。特异性IgG抗体可长期存在，但对人体无保护作用，故可反复感染本病。（四）流行特征传染病学（第9版）本病在世界各地均有流行，全球70多个国家有此病例报告，广泛分布于美国东北部、欧洲（包括德国、奥地利、斯洛文尼亚和瑞典以及英国的部分地区）、俄罗斯、日本和我国。我国已有29个省、自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例，包括东北林区、内蒙古林区和西北林区等主要流行地区在内的

6、19个省、区存在本病的自然疫源地。人群感染率林区为510、平原地区在5以下。全年均可发病，610月高发，以6月最高。感染者以青壮年、从事野外工作的人员为主，与接触机会多少有关。发病机制与病理四（一）发病机制 蜱叮咬人体时，伯氏疏螺旋体随唾液进入宿主皮肤，经332天由原发性浸润灶向外周迁移，并经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及器官（如中枢神经系统、关节、心脏和肝脾等）。伯氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑、同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏螺旋体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导交叉反应，产生循环免疫复合物，活化与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时

7、螺旋体的脂多酯具有内毒素的生物学活性，非特异性激活单核巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和补体，产生多种细胞因子，两者共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。传染病学（第9版）（二）病理解剖 皮肤病变：早期可见充血，表皮淋巴细胞浸润，浆细胞、巨噬细胞浸润等非特异性的改变，偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助于诊断。晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主细胞浸润，明显的皮肤静脉扩张和内皮增生。神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。关节病变：主要表现为滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润等。还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位

8、的受累。传染病学（第9版）临 床 表 现五（一）潜伏期为332天，平均为7天。（二）本病临床表现多种多样，是以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受累的炎性综合征；主要特征为慢性游走性红斑（erythema chronimumi-grans，ECM）；个别患者可以出现后遗症。根据病程经过可将莱姆病分为三期，病人可仅有一种病期，也可同时具有三个病期：传染病学（第9版）1.第一期（局部皮肤损害期）莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。（1）皮肤损害 7080的患者发生慢性游走性红斑或丘疹，一般发生在蜱叮咬后332天。起初为充血性红斑，由中心逐渐向四周呈环形扩

9、大，直径852mm，边缘色鲜红而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鳞屑。有轻度灼热和瘙痒感。皮疹中心有时呈深色红斑、水痘或坏死。慢性游走性红斑不仅出现在蜱虫叮咬处，全身各部位的皮肤均可发生红斑，多见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等部位，儿童多见于耳后发际。而手掌、足及黏膜罕有受累。红斑一般在34周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现后几天，螺旋体经血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25的患者不出现特征性的皮肤表现。传染病学（第9版）（2）伴随症状 伴随皮肤表现的有发热、寒战、咽痛、刺激性咳嗽、极度不适、倦怠、肌痛、关节痛、剧烈头痛、颈强直、蛋白尿。少数患者可见全身表现包括结膜炎、虹膜炎或

10、全眼炎、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、睾丸肿大。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。（3）慢性萎缩性肢端皮炎 一般发生在发病数年之后，起初为红色或淡黄色皮疹，有时变成硬化性或萎缩性。传染病学（第9版）2.第二期（播散感染期）（1）神经系统表现 本期可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、颅神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累表现，病变可反复发作，偶可发展为痴呆及人格障碍，发生率约15%20%。脑膜炎患者可出现头痛、呕吐、眼球痛、颈强直等脑膜刺激征表现；约1/3患者可出现明显的脑炎症状，脑炎患者可出现兴奋性升高、睡眠障碍、谵妄、脑电图异常等；神经炎可见于半数患者，面神经损

11、害最为常见，眼神经、视神经、听神经及周围神经均可受损伤。面神经损害表现为面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。在青少年多可完全恢复，中、老年常出现后遗症。传染病学（第9版）（2）循环系统表现 约80%患者在皮肤病变后310 周出现房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能不全。心脏损害一般持续数日至6周，但可反复发作。传染病学（第9版）3.第三期（持续感染期）（1）关节损害 此期主要特点，60的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘

12、等大关节受累多见，表现为反复发作的单关节炎，出现关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活动受限，可伴随体温升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含量升高，并可查出伯氏疏螺旋体。（2）萎缩性肢端皮炎 莱姆病晚期可出现慢性萎缩性肢端皮炎，主要见于老年妇女前臂或小腿皮肤，初期表现为皮肤微红，数年后出现萎缩硬化。传染病学（第9版）（3）眼病变 不常见，多见于第二、三期患者。有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。（4）先天性感染 莱姆病可通过母婴传播引起先天性感染，导致婴儿出现并指畸形、先天性心脏病、脑皮质性失明

13、、早产、死胎或皮疹等不良结局。传染病学（第9版）传染病学（第9版）蜱虫咬伤局部充血皮损游走性红斑传染病学（第9版）游走性红斑莱姆病慢性关节损伤实验室及其他检查六传染病学（第9版）六、实验室及其他检查外周血白细胞总数正常，血沉快。（一）血常规（二）病原学检查1.伯氏疏螺旋体检查 取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本，用暗视野显微镜或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可诊断，但检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养分离螺旋体，阳性即可诊断，但培养约需12个月。2.PCR检测 检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体DNA，具有高的敏感性和特异性。传染病学（第9版）1.ELISA测特异性抗体 ELIS

14、A检测血清或脑脊液中的特异性抗体，主要用于初筛检查。特异性IgM抗体多在游走红斑发生后24周出现，68周达高峰，46个月降至正常水平；特异性IgG抗体多在病后68周开始升高，46个月达高峰，持续至数年以上。2.免疫印迹法检测特异性抗体 免疫印迹法（immunoblot，IB）用于ELISA法筛查结果可疑者，主要用于确认试验。3.两步检测法（Two-tier testing）为减少ELISA法假阳性结果的影响，用免疫印迹法进行核实诊断。对ELISA法阳性结果者，用IB法进行确认试验，称为两步检测法。ELISA法检测阴性结果则不需进行IB确认。（三）血清学检查并发症与后遗症七传染病学（第9版）七、

15、并发症与后遗症部分莱姆病患者在进行有效抗生素治疗后，仍留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知困难等后遗症，持续症状平均达6.2年。诊 断 和 鉴 别 诊 断八传染病学（第9版）（一）诊断莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行。1.流行病学资料：生活在流行区或数月内曾到过流行区，或有蜱虫叮咬史；2.临床表现：疾病早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累；3.实验室检查：分离培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。传染病学（第9版）（二）鉴别诊断1.鼠咬热 发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病相似，但都有鼠或其他动物咬伤史，血培养小螺菌阳

16、性，并可检出特异性抗体可以与本病鉴别。2.恙虫病 发热、淋巴结肿大等临床表现与本病相似，但可见恙螨叮咬处皮肤焦痂、溃疡，周围有红晕等特征表现；进行血清学检测可帮助鉴别。3.风湿病 发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等临床表现与本病相似，但抗溶血性链球菌“O”抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出链球菌等可帮助鉴别。4.其他 本病还应与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染等疾病进行鉴别。治疗与预后九传染病学（第9版）（一）治疗及早应用抗菌药物治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎等并发症出现。约6%左右患者应用青霉素时可出现赫氏反应，应密切观察并及时处理。

17、（1）第一期：成人：可应用多西环素0.1g/次，2次/天，口服；阿莫西林500mg/次，3次/天；红霉素0.25g/次，4次/天，口服；头孢呋辛酯500mg/次，2次/天，口服。疗程34 周。儿童首选阿莫西林治疗，剂量为40mg/（kgd），也可按红霉素30mg/（kgd）进行治疗，分4次口服；头孢呋辛酯2030mg/（kgd），分2次口服，每日最大剂量为1000mg/d。疗程34周。1.病原治疗 传染病学（第9版）（参考）2014年国际莱姆病及相关疾病协会（ILADS）制定的莱姆病证据评估和指南建议：已知蜱虫叮咬，游走性红斑皮疹和迁延性腹泻病的临床管理（以下简称2014+ILADS莱姆病证据

18、评估和指南建议）建议如下：初始治疗EM一线药物有阿莫西林，头孢呋辛及强力霉素。阿莫西林15002000mg/d，分次服用，头孢呋辛500mg/次，2次/天，强力霉素100mg/次，2次/天，疗程均为46周。也可以选择阿奇霉素250500mg/d，疗程21天。小儿给药的剂量如下：阿莫西林50mg/（kgd），3次/天，最大每日剂量为1500mg，头孢呋辛2030mg/（kgd），2次/天，每日最大剂量为1000mg/d，疗程均为46周。阿奇霉素首日10mg/kg，之后510mg/（kgd），每日最大剂量为500mg，疗程21天。8岁及以上的儿童方可选择强力霉素，剂量为4mg/（kgd），分两次服

19、用，每日最大剂量为200mg。传染病学（第9版）在积极治疗疗程结束后仍有持续症状的，可适度延长原抗生素治疗的时间，或换用其他一线药物或及四环素；对治疗效果不好者可一线药物联合治疗，或在一线药物基础上联用注射用苄星青霉素或注射头孢曲松等静脉注射；对于有疾病进展或复发的建议选择四代头孢抗生素或注射用苄星青霉素。传染病学（第9版）（2）第二期 无论是否伴有其他神经系统病变，出现脑膜炎的患者应静脉用药，成人可选用头孢曲松钠2g/天治疗，也可应用头孢噻肟钠3g/次，2次/天或青霉素G 2000万U/天，分6次给药进行治疗；儿童可给予头孢曲松钠75100mg/（kgd）或头孢噻肟钠90180mg/（kgd

20、）治疗，疗程均为24周。传染病学（第9版）（参考）2014+ILADS莱姆病证据评估和指南建议患有早期莱姆病及急性神经膜炎或神经根病等急性神经症状的成人患者，建议使用头孢曲松钠（2g/d，静脉注射14天）。对于不能使用-内酰胺抗生素的患者，可口服强力霉素（200400mg/d，2次/天，疗程1028天）。对儿童患者，推荐使用静脉注射头孢曲松钠（5075mg/（kgd），单日最大剂量2g/d）或头孢噻肟（150200mg/（kgd）分34次，单日最大剂量6g/d）或青霉素G【20万40万U/（kgd）】，每四小时给药一次（单日最大剂量180万240万U/d）。8岁以上的儿童也可服用口服强力霉素。

21、传染病学（第9版）（3）第三期 有严重心脏、神经或关节损害者，可采用静滴青霉素2000万U/d 或头孢曲松钠2g/d治疗，疗程均为1421天。（参考）2014+ILADS莱姆病证据评估和指南建议：莱姆病相关的房室心阻滞、心肌炎患者，可采用口服抗生素或静脉注射头孢曲松钠，疗程1421天。有持续性或复发性关节肿胀的患者，可采用口服抗生素4周或静脉注射头孢曲松钠2g/d【儿童5075mg/（kgd）】，一日一次，疗程24周。因治疗后炎症反应缓慢，对关节炎未能改善可考虑几个月后再重新开始抗菌药物治疗，必要时可使用非甾体抗炎药缓解症状，但不推荐糖皮质激素关节内注射。传染病学（第9版）患者应卧床休息，维持

22、热量及水电解质平衡。发热、皮损部位疼痛者，给予解热镇痛剂治疗；高热及全身症状重者，可给予肾上腺皮质激素治疗；出现完全性房室传导阻滞时，可应用起搏器治疗。关节损伤应避免关节腔内注射治疗。2.对症治疗 传染病学（第9版）（二）预后本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期进行治疗，绝大多数能在一年或一年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发；也可能出现莱姆病后综合征（post-Lyme disease syndrome），即患者经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留后遗症或残疾。预

23、 防十传染病学（第9版）十、预防 莱姆病的预防应采用环境防护、个体防护和预防注射相结合的综合措施。应加强卫生宣教，搞好环境卫生，清除杂草和枯枝落叶，防止蜱类滋生。进入森林、草地等疫区的人员要做好个人防护，可穿防护服，扎紧裤脚、袖口、颈部等。裸露部位可搽防蚊油或全身喷洒驱蜱剂，防止硬蜱虫叮咬。被蜱虫叮咬后，可用点燃的熏香或香烟头点灼蜱体，也可用氯仿、乙醚、煤油等滴盖蜱体，使其口器退出皮肤。不要用手捻碎取下的蜱，以防感染。在24小时内可用针挑出残留在皮肤内的蜱的口器并涂上酒精或碘酒，可防止感染。因为蜱虫叮咬吸血，蜱虫叮咬后给予抗生素，也可达到预防目的。重组外表脂蛋白A莱姆病疫苗注射具有良好预防效果。