合疗定点医疗机构的管理制度资料(DOC 25页).doc

1、绥德县妇儿专科医院新型农村合作医疗管理制度1、加强人员、房屋、技术、设备和管理的建设，不断提高服务质量和水平，尽可能地满足患者的需求。2、加强医德医风建设，大力改善服务态度，为患者提供优质、便捷、高效、廉价的服务。建立、健全管理机构，落实人员。制定相应的规章、制度和程序。3、完善财务管理制度和监督制度，严禁制假。对合作医疗基本用药及基本医疗卫生服务价格要进行公示。4、准确结算，核实参合农民身份，提供规定的依据，分担超支医疗风险。5、医务人员严格遵守医疗原则，坚持合理检查、合理用药、合理手术、合理住院，合理收费、合理结算。医务人员严格遵守合作医疗规定，不以医谋私，不开假处方、假证明、假发票。6、

2、严格按规定、规范和比例结算，为就诊的农牧民群众提供方便。严格执行奖赔制度，超支按规定负担。7、严格执行双向转诊制度，尊重农牧民合理选择医疗机构，合理选择医生的自主权。严格合作医疗就诊验证手续、转诊手续等。8、履行县新型农村牧区合作医疗管理办公室安排的任务和工作，自觉接受管理和监督。9、按县合管办要求制作相关规定、制度，并上墙公示，接受社会监督。10、三严格实行用药审批制度。严格遵循用药规定，自费药品费用不得超过药品总费用10%；合作医疗基本用药目录中的控制药品和自费药品，经科室主任、合疗科长审批11、实行公开服务承诺，制订工作职责，完善内部管理制度，确保日常工作顺利进行。12、实行三级承诺制，

3、提供优质服务。定点医疗机构的医务人员向科室作出承诺，科室向医院作出承诺，医院向社会公开承诺，保证住院患者得到良好的医疗服务。13、各科室对参合农民患者必须使用专用处方和统一的财政监制收费票据，严格执行药品目录规定，遵守药品处方限量管理的规定：住院病人出院时适量、合理随带与本次住院病情有关的药品。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次病人的检查、治疗、用药等情况应在病历上明确记录。14.、建立健全监管机制。建立了组织纪律监督，行业自身监督，社会监督；建立公示制度按月张榜公示补助情况；设立举报电话，畅通监督渠道合疗科工作制度1、认真履行科室职责

4、，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。2、严格对住院病人进行身份确认及资料管理，解答合作医疗补助有关政策；。3、负责参合农民医疗费用的补助审核工作，并负责收集、整理、保管参合农民补助报销资料。4、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。5、严禁以职谋私，优亲厚友。6、在办理报付时，要严格审核，按规定报付。若超出规定范围报付，所报付的费用由医疗机构自行承担。7、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。8、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情

5、礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。9、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。10、加强计算机管理，确保合作医疗信息管理系统的正常运转，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。11、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。12、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。13、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。14、参合人员住院平均医疗费用必须低于当年医院门诊、住院费用总体平均水平，自费比例必须控制在规定范围以内。15、尊重参保人员对医疗费用的知情权，严格实行一日清单。

6、在使用自费药品或自费诊疗项目时，应事先征得病人或家属的同意，并在医疗费用明细清单中以予注明。16、各科室必须严格执行国家和省有关药品、医疗服务项目价格政策及相关标准，不得擅自设立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。17、加强对药品的管理，对药品进销存及有效期实现动态管理，健全药品进销台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。18、负责定期上报合作医疗工作报表；做好住院患者补助情况公示以及信息统计、财务报表等工作；19、接受县级新型农村牧区合作医疗管理办公室的监督与管理。20、接受县级新型农村牧区合作医疗管理办公室的监督与管理。合疗科工作人员职责一、合疗科工作人员应认真贯彻执行合

7、作医疗的规章制度，熟悉并掌握合作医疗有关政策。 二、树立全心全意为参保群众服务的思想，认真负责对待每一位前来报销的群众。 三、耐心细致地解答每位群众的咨询和疑问。 四、及时上报有关合作医疗统计报表，做到准确无误，每月进行一次公示，保证基金补偿的公开、公平、公正。 五、及时做好报销凭据的保管与归档，做好每月二次结报工作。 六、加强基金备用金的管理，不得挪用，合作医疗基金补偿要及时到位。 七、保持办公室的整洁、明亮、美观。八、保证合作医疗信息管理系统的正常运转。 九、负责本医院参合住院农民患者医疗费用补助信息的录入、汇总，及时公示。 十、负责合疗相关文件收发及文书管理工作，负责文件材料起草、打印工

8、作。 十一、定期向市合管办报送本机构发生的参保人员就诊人次、住院费用及单病种核算等的执行情况，按要求提交合作医疗年度工作报告、工作报表，及时、准确提供市合管办需要的其他资料十二、合疗科工作人员严格实行每天查房制度，严格控制参保人员医疗费用，参保人员住院治疗期间发生的所有医疗费用必须进入计算机住院费用结算系统，严禁挂名住院、分解住院。十三、工作人员在为参合农民提供医疗服务时，必须严格按照合作医疗就医、转诊管理规定，认真核对就诊人员的合疗证和户口本。 十四、督促相关科室严格执行首诊负责制和因病施治的原则，落实双向转诊和医疗机构检查互认制度，合理检查，合理治疗，合理用药，严格控制医疗费用，对符合转诊

9、条件的参合人员，应按规定尽快办理转诊手续，并提供相应服务。十五、负责领导交办的其他工作。合疗科科长职责 1、在医院新型农村合作医疗工作领导小组的领导下，贯彻执行中央、省、市、县农村合作医疗的有关政策、指示； 2、负责落实完成县合管办及上级交办的各项任务，并就合作医疗工作提出建议和要求； 3、负责组织召集医院新型农村合作医疗的各种会议； 4、做好合疗科的各项报付费用的审批把关工作； 5、督促本科室工作人员认真完成各项工作任务；6、主持合疗科的全面工作，协调处理上级合疗管理部门的日常事务。绥德县妇儿专科医院降低医药费用措施 一、是加强教育。教育广大医务人员树立“以病人为中心”的理念，牢记服务宗旨，

10、规范医疗行为，改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用。 二、加强挖潜降耗、降低成本等精细管理,在确保医疗质量和安全的前提下，统筹安排、科学施治，努力降低医疗成本，切实降低病人费用；三、调整用药比例、药品品种，进行药品总量控制，合理采购及应用，控制辅助治疗性药物的应用。 四、建立严格的监督和自我约束机制，成立以院长为组长的价格服务管理领导组，下设价格管理办公室，定期深入临床科室，重点环节进行监督。 五、参照目前我县各级各类医疗机构的医疗服务及药品价格，认真比照和测算，及时对医疗服务收费药品价格进行调整，争取实现“同质优价”“同价优质”，不段增强医院的市场竞争力。 六、实行单病种限价，对农村常见

11、病、多发病，如正常分娩、子宫肌瘤、剖宫产等手术实行单病种最高限价。 七、实行部分医技检查、检验结果共享制，凡二级以上医院的B超、CT、生化检查单、摄片报告单在我院可通用，不作重复检查。 八、实行医疗费用、药品费用公示制、主要常用药品、医疗服务项目名称及收费标准上墙公示，实行医疗透明消费，加强群众监管，杜绝乱收费现象。 九、每日向患者提供费用一日清单，公布投诉电话，接受患者监督。 十、严禁在国家规定之外擅自设立收费项目和收费标准，杜绝分解项目、比照项目收费和重复收费。 十一、严格执行抗生素使用规范，实行抗生素分级管理、使用审批制度。 十二、加强处方监管，凡总价100元及单价40元以上的处方均给予

12、登记、评价。 十三、对查出的问题，轻者给予通报批评；对违反有关国家药品价格政策和医疗服务收费政策影响较大的个人和科室，予以警告及经济处罚，情节严重者一律辞退。 绥德县妇儿专科医院新型农村合作医疗服务承诺 1、医务人员衣帽整洁、挂牌上岗、礼貌接诊、热情服务、不推诿、训斥刁难病人。 2、因病施治、合理检查、合理用药；不开大处方，不做不必要的检查；不利用职务制便，搭车开药、检查。3、拒绝收取开药、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。 4、实行首诊医师负责制，全部科室24小时接诊，无节假日，在工作中严格执行诊疗规范，坚持首诊负责制，杜绝推诿病人，切实做到双向转诊，及时救治病人。 5、诚信服务，

13、廉洁行医，拒绝接受患者馈赠的“红包”、物品等；拒绝接受药品、器械等以各种名义给予地回扣、提成和其他不正当利益。 6、严格执行国家价格和收费公示制度，对住院病人实行完善“一日清单制，规范收费行为。 7、执行医务公开制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权，保护患者隐私，体现人文关怀。 8、采取单病种限价的措施，降低农民负担。9、患者出院时，按规定直接在我院给予报账。 9、规范收费，不分解收费，不超标收费，不自立项目收费。 10、虚心接受并认真对待群众举报和社会监督，设立举报箱和举报电话，24小时接受患者查询、监督，自觉维护病人的合法权益。 11、严格实行住院报销“直通车”制度，出院患者当天领取补助

14、金。绥德县妇儿专科医院新型合作医疗工作规范一、各级各类人员应牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，坚持救死扶伤、发扬革命人道主义精神、忠诚实践“三个代表”重要思想，秉公办事、廉洁自律、文明礼貌、热情服务、一视同仁，积极推动和维护新型农村合作医疗制度的巩固和发展。二、各级各类人员必须严格遵守合作医疗的有关政策、规定，认真贯彻执行合作医疗的各项规章制度，严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准及国家物价政策，不违章办事，不开人情方，不搭车开药、不乱收费、不转人情院、不报人情帐，提高合作医疗基金的合作效益。三、实行全天侯应诊，必须坚持首诊医师负责制，医务人员对患者要高度负责，认真诊治，做到随

15、到随诊，随叫随诊，决不推诿病人。四、医护人员必须严格遵守各项医疗技术操作规程，合理用药，规范治疗，不得推诿病人，要创造条件为参合农民提供优质的医疗服务。五、医务人员要以白求恩同志为榜样，在工作上认真负责，在技术上精益求精，刻苦钻研业务，不断提高诊治水平，尽量减少和避免医疗纠纷的发生。六、医务人员必须严格医疗文书的书写和管理，认真执行合作医疗凭证就诊，统一处方，转诊证明，门诊登记，统一月报等有关规定。七、合疗科工作人员及接诊医师要认真核查就诊患者所持的合作医疗证件是否有效，是否存在冒名顶替等情况，及时收治患者。八、 各科室主管医生要认真填写患者住院病历等相关资料，并归档保存。九、各科室对参合患者

16、的住院费用要严格控制。1、属于单病种超出其定额的医药费由患者所在科室全部承担。2、非单病种患者住院，药品费用不能超过总医疗费用的45%，自费药不超药品总费用的10%，医学检查阳性率不低于75%。超出以上三项指标的，由此所产生的合疗办罚款及一切责任有由患者所在科室全部承担。3、各科室在治疗参合农民患者过程中，如必须提供超出合作医疗报销规定范围的药品、检查治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属同意，并由患者或家属在同意书上签字后方可实施，产生的费用由患者自付，否则由该科室全部承担。十、 各科室必须严格执行收费标准，不得提高收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。绥德县妇儿专科医院新型合作医

17、疗药品管理制度一、药剂管理委员会应加强对药剂科的监督管理，健全完善相关规章制度。二、药剂科要加强药品管理，严格按规定统一购药渠道，严禁从无证药贩手中购药，严禁使用假冒伪劣、过期、失效药品。三、严格执行药价公开制度，不得私自抬高参加合作医疗农民的药价，不得以“健”字号的保健品、日用品、化妆品等假冒药品销售，也不得弄虚作假将自费药品开成其他药品顶替报销。四、各类药物的使用应遵循“因病施治”的原则，以合作医疗基本药物目录内的药物为主，尽量控制药品的用药量，避免药品浪费。五、做到进药有发票，出药有单据，销毁有记录，帐药相符。六、加强药品保管，做好药品防霉烂、防潮湿、防鼠、防火、防盗、防过期失效工作。绥

18、德县妇儿专科医院新型合作医疗处方管理制度一、各科室对持合疗证在本院就诊的住院农村患者必须使用合作医疗统一处方。二、用药以陕西省城镇职工基本医疗保险及工伤药品目录上的药物为主，做到因病施治，科学用药，合理用药。三、基本用药目录以外的药物、控制药品、自费药品及特殊检查等必须要经病人或家属同意后使用。四、严格执行医疗机构处方制度。五、处方要按要求认真书写、项目必须填写齐全，字迹端正、用药正确，剂量剂型服药方法书写清楚。六、医生、患者(家属)在处方上要签全名。未见病人，不经诊断，医生不得开出处方，更不得让他人捎药。 七、对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，严格查处。绥德县妇儿专科医院新型合作医疗补偿审

19、核制度一、资料审核：1有效的合作医疗证、本人身份证或户口本，做到人证统一；2住院诊断证明和完整的住院病历复印件（加盖医疗机构公章）； 3住院医药费用正式票据和费用清单；4计划内分娩的须提供准生证和新生儿出生医学证明；二、就诊、转诊规定的审核：确因病情需要，需转到其他定点医疗机构就诊的，经院合作医疗医疗技术小组讨论同意，经医院分管领导签字后，按照实施办法规定登记后可办理转诊手续，合疗科应在24小时内报县合医办备案。三、可参与补偿费用的审核及报付办法：1、药费的审核:基本药物目录内的药品。2、单病种实行定额付费。详见绥德县新型农村合作医疗单病种种类及定额补助标准（试行）；3、未确定为单病种定额付费

20、补助的，实行最低起付补助办法。即起付线为300元/人次，超过起付标准的，超出部分逐段按比例给予补助，具体比例是：、起付2000元报付比例：45%；、起付20018000元元报付比例：、50%；起付8001元以上报付比例：55%；、每人每年累计获得补助不得超过1万元。4、主要补助范围是：、 治疗自发性、先天性疾病和意外伤害产生的医疗费用，但因第三者所致的伤害除外；、绥德县新型农村合作医疗医疗机构管理细则规定的医药费等； 、 特殊检查、医用材料及住院床位费报付标准： 5、参合患者住院床位费报付标准：每人每天15元的标准列入报付范围； 6、特殊检查和特殊医用材料原则上限制使用，如因病情需要选用时，必

21、须征得患者（或家属）同意并签字后方可使用；其费用补助须遵循以下要求（属单病种除外）：、特殊检查只报销一次（首次），且其单项特殊检查在500元以下的，按实际费用列入补助范围，5001500元的取500元列入补助范围，在1500元以上的只按单价的30%列入费用报销基数，再按比例报付；、单件特殊医用材料在800元以下的，按实际费用列入补助范围，8002400元的取800元列入补助范围，在2400元以上的只按单价的30%列入费用报销基数，再按比例报付；、参合患者住院的实际床位费低于上述标准的，按实际床位费列入报付范围；高于该标准的，超出部分由患者自付。四 、不属于合作医疗补助范围为： （一）、 非因急

22、诊到非定点医疗机构住院的；未在规定时间内向县合疗办备案，影响稽查的；（二）、 超出绥德县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则规定的药品费（属住院单病种定额付费的除外）；（三）、 挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、取暖费以及新生儿的各项费用等；（四）、 就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（包括检查、治疗）费等；（五）、 医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特殊诊断及优质优价病房）代请专家诊治费、气功诊治费、食疗费、体疗费；（六）、各种整容、美容、矫形、健美手术、计划生育手术、计划外分娩住院药费以及镶牙、配镜和个人使用新

23、型健美器具费；（七）、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）；（八）、凡病人自用诊治材料和器具费(如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等)；（九）、因打架、吸毒等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自残、公（工）伤所致的医药费；（十）、治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；（十一）、疗养、康复费和自购药品费；（十二）、各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费；（十三）、挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所支费用；（十四）、因重大突发公共卫生事件所需的医药费用；（十五）、非当年的农村合作医疗住院医药费用；（十六）、其他不符合

24、农村合作医疗规定的医药费。绥德县妇儿专科医院新型合作医疗参合农民就医报销及费用结算程序一、 参合农民住院手续：1、符合住院条件的，首诊医生开出住院证。 2、参合患者凭医疗证、户口本、身份证和住院证在合疗科审查登记后办理住院手续。 3、参合农民无法及时提交证件的必须在48小时内补交。 4、48小时外72小时内的须医院管理部门提出补录申请。5、超过72小时的，自提交当日起按新入院对待，已前发生的费用做出院结算处理，不予报销。二、住院处为参合农民办理住院手续：1、住院处工作人员将参合农民基础信息录入本院住院管理系统，填写住院核定表第一栏，提供病历档案袋，在档案袋和病历首页右上角加盖农合专用章。2、将

25、医疗证留存，分科室，按编号排续并对科室做明显标记。3、合疗证复印件及户口本、身份证复印件经加盖合疗科审核专用章及审核人员签字后随病历存档。 三、病房科室对住院参合农民的管理：1、医护人员应向参合住院患者宣传农合相关政策，界定是否符合报销范围，是否门诊挤占住院； 2、医护人员应严格执行新农合三项目录的相关要求，杜绝冒名住院和挂牌住院现象。使用目录外项目或限制性用药要由患者或家属签字。 3、每天处方剂量以1日量开出，特殊诊疗不得超过3日量，放疗化疗亦不例外，不得按疗程（超过3日）开出。 4、出院带药口服药最多开出5日剂量，或最小包装剂量，针剂不得作为出院带药。 5、合疗科工作人员要严格执行查房制度

26、，病房科室医护人员按照核定表要求，在参合农民住院2日内，管床医生、护理人员、科室领导和合疗科室工作人员分别对患者身份进行核定并签字。四、出院结算及补偿手续：1、参合农民或代办人凭身份证、户口本、出院证到住院处办理出院手续。2、参合农民或代办人凭出院证、出院结算发票、医疗证、户口本、身份证及代办人身份证（及代办人身份证复印件），代办人不在医疗证上的，尚应出具经参合患者签字授权办理的书面证明材料到合疗科对住院费用进行补助结算。3、合疗科工作人员应认真核对参合患者的身份，无特殊情况外半小时内为参合患者办理出院报销手续。4、合疗科工作人员留取参合患者的出院证、出院结算发票和三联单一、三联，并在结算发票

27、原件和三联单上分别加盖合作医疗已核销章，由申请人在三联单上签字后，将三联单中的第二联和补偿金直接交给参合农民。绥德县妇儿专科医院新型农村合作医疗行政处分规定第一条为了保障新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度在我院的顺利实施，严肃行政纪律，维护农民群众的健康权，按照合疗办相关文件要求，结合我院实际，制定本规定。第二条违反新农合法规制度的，应当予以纠正。需要追究行政纪律责任的，依据本规定给予处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。第三条编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息，直接负责的主管人员和其他直接责任人员应承担由此因起的一切经济损失，并视情节轻重分别给予500元至2000元罚款，处以留院查看

28、三个月纪律处分，情节严重者一律辞退。第五条有下列行为之一的，按照有关规定，直接负责的主管人员和其他直接责任人员承担由此因起的一切经济损失，并视情节轻重分别给予500元至2000元罚款，情节严重者一律辞退。违反中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规的，依法予以处罚；(一)不按规定核实参加新农合人员身份，造成冒名顶替的；(二)出具假证明、假处方、假单据或为他人提供与新农合有关的虚假证明的；(三)不严格执行新农合诊疗目录或药品目录的；(四) 滥用大型物理检查和重复检查或者使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗不告知的；(五) 不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合基金的；(六)

29、截留病人，不及时转诊延误治疗的；(七) “搭车”开药或更换诊疗项目和药品的。(八) 非单病种患者住院，药品费用超过总医疗费用的45%，自费药超过药品总费用的10%，医学检查阳性率低于75%的所产生的合疗办罚款及一切责任有由患者所在科室全部承担。(九) 无正当理由，拖延结付参合农民补偿费用的；(十)未按照合疗规定规程给予办理报付补偿或擅自提高或降低补偿比例的;(十一)故意阻碍、破坏新型农村合作医疗制度在医院正常运行的；(十二)诊治过程中不验证或故意给未参加新型农村合作医疗农民或其他人员办理农村合作医疗住院报付手续或隐瞒冒名顶替住院的；(十三)采用挂名住院、编造假病历、出具假诊断证明或将自费药品换

30、成报付药品等以各种方式弄虚作假套取农村合作医疗补助基金的； (十四)、对住院患者不负责任，不按诊疗规程合理检查治疗的，自行缩减医疗服务项目的，擅自提高收费标准或增加收费项目的，将未确定收费标准和不属于农村合作医疗基金支付范围的医疗费用列入合作医疗基金支出的；(十五)、工作不认真，服务质量差，不能坚持首诊医师负责制，凡在一个定点年度内累计发生二次以上（含二次）无故推诿急诊病人，因脱岗等原因不能提供及时急诊急救服务或与参合农民发生医患纠纷两次以上的； (十六)、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的； (十七)、违反医院其他医疗管理规定及合作医疗管理规定的; 第五条 本规定从二七年一月三十日起实施；26