医院感染管理制度大全(DOC 80页).docx

1、医院感染管理制度大全目录1. 病房消毒隔离制度2. 产房消毒隔离制度3. 传染病消毒隔离措施4. 放射科消毒隔离制度5. 供应室消毒隔离制度6. 合理使用抗生素制度7. 监护室消毒隔离制度8. 检验科、实验室消毒隔离制度9. 控制肺部感染措施10. 控制泌尿感染措施11. 控制外科伤口感染措施12. 口腔科消毒隔离制度13. 垃圾污物处理消毒隔离制度14. 门诊消毒隔离制度15. 人工肾控制感染措施16. 人工肾室消毒隔离制度17. 手术室无菌物品的保存和隔离制度18. 手术室消毒隔离制度19. 太平间消毒隔离制度20. 特殊感染病人手术间的处理规定21. 洗衣房消毒隔离制度22. 消毒隔离制

2、度23. 新生儿室消毒隔离制度24. 一次性使用无菌医疗用品的管理制度25. 一次性使用医疗用品的回收制度26. 一次性使用医疗用品的毁形制度27. 一次性使用医疗用品的消毒制度28. 一次性无菌医疗用品的使用制度29. 医疗污物消毒回收管理制度30. 医院感染管理委员会会议制度31. 医院感染流行暴发报告控制制度32. 医院感染流行或暴发控制措施33. 医院污水消毒处理制度34. 医院消毒药械管理制度35. 院内感染管理制度36. 院内感染监测登记报告制度37. 院内感染监测反馈制度38. 院内感染监测制度39. 院内感染控制在职教育制度40. 治疗室控制感染措施41. 治疗室消毒隔离制度4

3、2. 注射室消毒隔离制度病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶

4、液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡30分钟后再用。产房消毒隔离制度一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空

5、气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个/cm，空气培养应少于500个/m。二、每日通风两次，每日紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把擦地面1-2次。四、拖把、抹布分区专用，设有标志。五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干再用。七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。八、持物筒、持物镊、敷料罐、器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。九、接生后所用物品、器械

6、、敷料应及时处理、更换、消毒。十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。十一、餐具每次使用后应清洗、消毒，方可使用。十二、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。传染病消毒隔离措施一、传染病室消毒隔离要求1.传染病人应按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。2.传染病区内有清洁区、半污染区和污染区的划分。3.传染病区使用的票证、检查单、病人用物及其它用物均要消毒后才能送出病区。4.使用后的一次性塑料空针、输液器等应集中送焚烧处理。5.注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，

7、再送供应室处理。6.各类病人在各自指定的范围内活动，严格探视和陪伴制度。二、各种污染对象的常规消毒方法1.地面、墙壁、门窗：对有细菌繁殖体和病毒污染，用0.2-0.5%过氧乙酸溶液，1000-2000mg/L有效氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150-300ml/m2,水泥墙、石灰墙、木板墙为100 ml/m2，对上述各种墙壁喷洒的消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾一次，喷药量为50-300 ml/m2，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次。对上述各种方式的消毒处理，作用时间应不少于30分钟。2.空气：房屋经密闭后，对细菌繁殖体的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7ml(1

8、g/m3),对细菌芽胞的污染每立方米用20 ml(3g/m3),放置陶瓷或玻璃器皿中加热蒸发，熏蒸2小时，即可开门窗通风。或以2%过氧乙酸溶液(8g/m3)气溶胶喷雾消毒,作用3060分钟。3.衣服、被褥：被细菌繁殖体和病毒污染时，耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30分钟，或用流通蒸汽消毒30分钟，或用250-500mg/L有效氯消毒剂溶液浸泡30分钟；不耐热的毛巾、毛毯、被子、化纤尼龙制品等，可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂室内，密闭门窗，糊好缝隙，每立方米用15%过氧乙酸7 ml(1g/m3)；对细菌芽胞的污染也可采用过氧乙酸熏蒸消毒。4.病人排泄物、呕吐物和分泌物：对稀薄的排

9、泄物，每1000 mg/L可加漂白粉50g或20000mg/L 有效氯消毒剂溶液2000 mg/L，搅匀放置2小时；对无粪的尿液，每1000 ml加入漂白粉5g或次氯酸钙1.5g或10000mg/L有效氯消毒剂溶液100 ml混匀，放置2小时。对成形粪便不宜直接使用含氯消毒干粉消毒。可用20%漂白粉乳液（含有效氯5%）或50000mg/L有效氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中混匀后，作用2小时。5.餐具：首选煮沸消毒15-30分钟，或流通蒸汽消毒30分钟。也可用0.5%过氧乙酸溶液浸泡30分钟后，再用清水洗净。6.食物：瓜果、蔬菜类可用0.2-0.5%过氧乙酸消毒溶液浸泡10分钟，世界形势用12m

10、g/L臭氧水冲洗60-90分钟。病人的剩余饭菜来要再食用，煮沸30分钟，或用20%漂白粉乳剂，或5000mg/L有效氯消毒剂溶液浸泡消毒2小时后处理。7.盛排泄物或呕吐物的容器：可用2%漂白粉澄清液或0.5%过氧乙酸溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器，以使内外都达到消毒目的。8.家用物品、家具、玩具：可用0.2-0.5%过氧乙酸溶液或1000-2000mg/L有效氯消毒液进行浸泡、喷洒或擦拭消毒。布制玩具尽量作焚烧处理。9.纸张、书报；可采取过氧乙酸或环氧乙烷气体熏蒸。无应用价值的纸张、书报焚烧。10.手与皮肤：可用0.5%碘伏溶液（含有效碘5000mg/L）涂擦，作用1-3分钟。也可用

11、75%乙醇溶液浸泡1-3分钟。必要时，可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡或擦拭。11.病人尸体：对鼠疫、霍乱和炭疽病的尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸泡的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要用浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。土葬时，应远离水源50M以上，棺木应在距地面2M以下深埋，棺内尸体两侧及底部铺垫厚达3-5cm漂白粉，棺外底部铺垫厚3-5 cm漂白粉。12.动物尸体：因鼠疫、霍乱和炭疽、狂犬病等死亡的动物尸体，一经发现立即深埋或焚烧。并应向死亡动物周围喷撒漂白粉进行消毒。13.运输工具：车、船内外表面和空间，可用0.5%过氧乙酸溶液或1000mg/L有效氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，

12、作用60分钟。密封空间，可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒。对细菌繁殖体污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7 ml(1g/m3)，对细菌芽胞的污染每立方米20 ml(1g/m3)，熏蒸消毒2小时。对密闭空间还可用2%过氧乙酸进行气溶胶喷雾，用量为8ml(1g/m3)作用60分钟。14.厕所：厕所四壁和地面应定期进行消毒。粪坑内的粪便可按粪便量的1/10加漂白粉消毒。根据情况，亦可先用其他含氯消毒剂干粉或溶液处理，但均须使最终有效氯浓度不少于20000 mg/L，搅匀，作用12-24小时。15.垃圾：可燃物质尽量焚烧，或喷洒含有效氯10000 mg/L的含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上，消毒后深埋。放射科

13、消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m，并做好记录。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并注明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或

14、未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择第三的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

15、对病情特别严重的细菌感染患者，再抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的木的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、

16、顽固性感染及需长期用药防治细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，内酰胺类与氨基糖甙类以联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法

17、要视其血药浓度毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。（一）禁止无针对性地，以广谱抗生素作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用

18、，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为爱细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用-内酰胺类，青霉素类，头孢素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。监护室消毒隔离制度监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交

19、叉感染。一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。四、每日检查种类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。五、种类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75%碘酊消毒后以无菌纱布履盖。六、各类输液胶管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。七、呼吸机管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用

20、呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。九、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。十、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。检验科、实验室消毒隔离制度一、采耳血或指血要做到一人一针。二、化验室验剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。三、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。四、检验台及室内陈设物品，要以常用1:200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿

21、式进行。二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。三、严格招待呼吸道治疗设备的灭菌。（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。（四）医护人员在做各种操作前后应严格先手。四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。五、手术病人预防肺内感染措施：（一）术前要求病人戒烟；（二）除去呼吸道分泌物；（三）进行预防肺炎的指导与教育；

22、（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活动；（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用镇静剂；（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。控制泌尿感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引尿管。五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。六、若无菌技术遭破坏，如导尿管或集尿接头脱勤务或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换

23、集尿管。七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用设备容器内。八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦拭地板，每三日做一次细菌检验，每同对引流装置病室环境作细菌培养。十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。控制外科伤口感染措施一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。二、在手术前一日应用适当抗菌素。三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、器皿必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。四、提

24、高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周彩芽胞细菌菌片测试高压蒸气消毒装置的效能。八、换药前后都要认真洗手，不能直接触摸伤口。九、认真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。口腔科消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧。三、

25、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1:200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送到医疗垃圾堆放区内，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二、病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。危重病人的痰盂由病房清洁工随时更换倒除。三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准须窗口扔到外边。四、每日由总务科指派专人与市医疗垃圾站对医疗垃圾进行交接集中处理，生活垃圾清理和拉运到市区垃圾停放处，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二

26、次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的“84”消毒溶液，每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送焚烧炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般

27、垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放仪器和就餐。人工肾控制感染措施一、认真执行消毒隔离制度。二、严格执行无菌操作规程。三、加强消毒与灭菌，所用一切器械均应高压灭菌，每日更换消毒器械。四、重视透析器的消毒处理。（一）透析结束后，先用清水冲先透析器的血室（正冲）及透析室（反冲）各10分钟，至积血冲洗干净，然后再注入3%H2O2或1：200的“84”消毒液，也可用0.07%过氧局酸或1%次氯酸钠1-2小时浸泡消毒。（二）积血清除后再用清水冲洗2小时，然后用24甲醛充

28、注血室及透析室消毒24小时以上，保存备用。（三）使用前再用0.9%NaCL3000毫升冲洗透析器及血路管道。五、注意患者的防护，每个病人应单独使用一套血路管道及透析器。六、肝炎病人和非肝炎病人应严格分开，为肝炎病人设专用治疗室、病床及透析监测机。七、及时处理被污染的衣物被单，每次透析后及时更换消毒。八、加强工作人员的防护，接触患者前后，均应用流水认真洗手，操作时戴口罩、帽子，换鞋，穿隔离衣。手上如有伤口，必须戴手套或用不透水的敷料包扎。人工肾室消毒隔离制度一、人工肾室必须将治疗室和储藏室分开设置。二、一切治疗操作应在治疗室进行。进入治疗室时应换鞋、戴口罩、帽子和穿隔离衣。非本室工作人员禁入内，

29、防止空气污染。三、透析治疗室每15m安装30瓦紫外线灯一支，每次透析前后，分别照射1小时。每月作空气培养一次，细菌数500个/m。四、每次透析前，要用1:200的“84”消毒液擦拭桌、椅、病床和地板。五、所用器械均应高压灭菌，配套使用，每周更换一次。六、严格透析器的消毒处理。乙肝病人与一般病人分开透析，并做好隔离工作。七、每次透析后应更换被单、枕套等。八、加强工作人员防护，接触病人前、后，应认真洗手，并用1:200的“84”消毒液泡手，防止交叉感染。九、对透析所用药品应经常检查有效期，过期后不可再用。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒

30、、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过500个/m ，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如

31、手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量养活用浸泡消毒的器械，丝线、 刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭

32、菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m 。太平间消毒隔离制度一、有相应停放尸体设施，定期用消毒液喷雾消毒。二、有专人分管，对运送尸体的工具，使用有效消毒液擦拭。三、对太平间污水、污物集中进行无害化处理。四、对传染病死者的尸体，进太平间消毒处理，然后放入单独的隔离间，尸体运出后行终末消毒。五、负责人员应作好个人防护，防止自身感染。特殊感染病人手术间的处理规定一、对特殊手术，

33、应有专门手术间，并有明显标记。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡、脱下污染衣服、换鞋更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养，细菌总数8个/cm。洗衣房消毒隔离制度一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发

34、放清洁被服两个窗口。二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。三、收回的废料，每次要有消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污被子服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期

35、消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄不通后再用，病人被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的

36、物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物

37、品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志。室内不得有

38、蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24-26，湿度为55%-66%之间。三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养，细菌总数不超过500个/m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡手术等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后，方可使用。五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次哺奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。七、新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。八、新生儿暖箱每周二次消

39、毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃一次。九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发

40、货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它

41、异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 一次性使用医疗用品的回收制度一、所有一次性使用的无菌医疗用品，必须经消毒、毁形处理后由供应室统一回收，各科不得自行处理。二、供应室每日到科室回收12次，根据科室消毒和毁形情况作好记录签字。三、

42、门诊部使用后的一次性医疗用品的回收，由专门运送物品的工人回收至供应室处理。四、回收物品时，应将物品分类放置，及时运送，防止移失和污染环境。五、凡经毁形或无害化处理的一次性使用医疗用品，由供应室统一出售给卫生系统指定的收购商家，不得随意出售。严防一次性使用医疗用品的重复使用和回流市场。一次性使用医疗用品的毁形制度一、凡使用后的一次性使用输液器、输血袋、分装袋，用后剪断成23段即毁形。传染科、检验科、血库等科室使用后的一次性使用医疗用品一律送焚烧炉进行焚烧毁形处理。二、一次性使用的注射器，科室使用后及时将空针筒和活塞抽出分开浸泡消毒。由供应室统一粉碎毁形。三、一次性使用针头，用后浸泡于消毒液中，由

43、供应室回收后送焚化炉毁形处理，并深埋。四、一次性使用窥阴器用后经浸泡消毒后由供应室回收统一毁形。五、一次性使用医疗用品毁形处理后，相关科室必须认真做好登记记录。一次性使用医疗用品的消毒制度一、根据卫生部医院感染管理规范中一次性使用医疗用品的管理之规定，凡一次性使用的医疗用品使用后都必须进行消毒处理。二、消毒处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。三、消毒时应按物品的类别分开处理，不许混装。四、浸泡消毒液每周更换二次，每天监测浓度一次，使之保持含氯量500mg/L的有效浓度。五、消毒过的物品每天由供应室负责回收统一处理，不许科室私自处理。一次性无菌医疗用品的使用制度一、医

44、院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、领用一次性使用无菌医疗用品要有领用登记记录。三、一次性使用的物品应存放于干燥、通风良好的物架上，距地面20CM，距墙壁5CM.。四、使用前要检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。做到一针一管一人用。五、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科。六、一次性使用无菌医疗用品使用后，须进行就地消毒、毁形，供应室回收统一处理，禁止重复使用和回流市场。医疗污物消毒回收管理制度根据卫生部新版消毒技术规范中医疗卫生机构污物的处理管理规定，本院制定医疗污物的消毒回收管理制度如下。一、明确分类标准（一）生活垃圾：指在医疗卫生机构的管理、建筑物的维修中产生的废弃物，按城市垃圾处理原则进行处理。（二）感染性废弃物：指可能有病原菌（细菌、病毒、寄生虫或真菌）污染的废弃物。如：1.传染病人手术或尸解后的废弃物（如组织、污染的材料等）。2.传染病房的废弃物（如排泄物、手术或感染伤口的敷料、严重污染的衣物），及传染病人血透析产生的废弃物等。3.使用过的一次性注射器、输液器、输血器及各种管类等医疗废弃物。4.实验室所用的菌落及病原培养基和保菌液等。以上处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。（三）病理性废弃物：包括组