高血压的诊断及鉴别诊断课件.ppt

1、2023年5月6日星期六高血压的诊断及鉴别诊高血压的诊断及鉴别诊断断诊断标准发生变迁，摈诊断标准发生变迁，摈弃弃“临界高血压临界高血压”概念概念关注血压水平，更关注关注血压水平，更关注危险分层危险分层正常 120 80正常高值 120-139 80-89高血压:140 901级(轻)140-159 90-992 级(中)160-179 100-109 3 级(重)180 110单纯收缩期高血压 140 30%中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美国200070 5934*SBP140mmHg 和 DBP20

2、 即疑为原醛症即疑为原醛症顽固性高血压病人都应进行顽固性高血压病人都应进行ARR检测检测流程图流程图顽固性高血压顽固性高血压,血钾正常或低血钾血钾正常或低血钾随意检查随意检查ARRARR1000(EHT)或或ARR1000和和Ald1000和和Ald500(生化生化PA)停止药物治疗停止药物治疗2 2周，重复周，重复ARRARR肾上腺肾上腺CTCT扫描扫描单侧肾上腺肿块：单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生正常或双侧肾上腺增生治疗治疗:安体舒通安体舒通OPIE等等(2000)建议建议ARR筛选注意事项筛选注意事项ARR测定比较简便测定比较简便,无需事先给钠负荷无

3、需事先给钠负荷,但要但要矫正低钾矫正低钾;停用利尿剂、停用利尿剂、ACEI、阻滞剂阻滞剂2周周;停用安替舒通停用安替舒通4周周最近有人建议开博通试验最近有人建议开博通试验,做完做完ARR后后,再口再口服开博通服开博通25mg,急性抑制急性抑制RAS,如如ARR进一进一步增加步增加,更提示有原醛症更提示有原醛症原醛症发生率与高血压病期有关原醛症发生率与高血压病期有关高血压高血压期期 原醛发生率原醛发生率2.0%期期 8.0%期期 13.2%难治性高血压难治性高血压 20%(Mossol G.Hypertension,2003,42:161)我国使用我国使用ARR(Ald/PRA比率比率)的实验室

4、还不的实验室还不多多,漏诊的原醛病人肯定不少漏诊的原醛病人肯定不少 结合临床的重要性结合临床的重要性 临床上临床上ADA病人与病人与IHA病人相比：病人相比：血压较高血压较高 常发作低血钾常发作低血钾 血、尿醛固酮较高血、尿醛固酮较高(血血Ald25ng/dl 尿尿Ald30g/24h)年龄较轻年龄较轻(50岁岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。但这些条件都非绝对，长期随访很重要。低血钾的诊断可靠性低血钾的诊断可靠性其实原醛症低血钾并不常见其实原醛症低血钾并不常见(仅仅15%)%)，而且都，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。不少病人用

5、多种降压药效果差。有些低血钾医不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中多合并脑中风、心衰、导致病人死亡风、心衰、导致病人死亡 血钾与血钾与24h尿钾比值尿钾比值肾功能正常情况下肾功能正常情况下:若血钾若血钾30mmol/L/24h 则具有诊断意义则具有诊断意义CT诊断的可靠性诊断的可靠性阳性率仅阳性率仅50%,切勿过分依赖切勿过分依赖CTCT主要问题是主要问题是:腺瘤很小腺瘤很小(1cm),CT

6、看不见看不见 目前有报道薄层增强螺旋目前有报道薄层增强螺旋CTCT可分辨可分辨 结节性增殖结节性增殖,可误诊为单侧肿块可误诊为单侧肿块 腺瘤无功能腺瘤无功能,属于顿挫型原醛属于顿挫型原醛 Young报告腺瘤病人报告腺瘤病人,CT表现表现36%为正常所为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生见，或仅为单侧肾上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。Young WF.Endoerindogy,2003,114(6):2208导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血导管肾上腺静脉血Ald测定测定:一侧较对侧高一侧较对侧高10倍倍,是诊断是诊断ADA金标准金标准 两侧均高两侧均

7、高,且两侧一样且两侧一样,IHA可能可能大可能可能大插管操作难度大，成功率低，易破裂插管操作难度大，成功率低，易破裂鉴别诊断鉴别诊断l原醛症原醛症:高醛固酮高醛固酮,肾素受抑制而减低肾素受抑制而减低,AII正常正常l需排除其他原因的低肾素性高血压需排除其他原因的低肾素性高血压l原发性高血压原发性高血压1/31/3的病人肾素是低的的病人肾素是低的 DD DD：用低钠饮食：用低钠饮食容量容量刺激肾素分泌刺激肾素分泌原发性高血压原发性高血压 原醛分泌醛固酮不受低钠的影响原醛分泌醛固酮不受低钠的影响醛固醛固酮酮保钠排钾保钠排钾肾素肾素 鉴别诊断鉴别诊断l腺瘤与增生腺瘤与增生 CT CT 核素核素 不显

8、示疑及可做不显示疑及可做 ivgtt Ag 禁忌剖腹探察禁忌剖腹探察 DD DD：增生：无自主性受其他因素调节，：增生：无自主性受其他因素调节，ivgtt Agivgtt Ag 醛固酮分醛固酮分 泌由低到高泌由低到高 腺瘤：有自主性不受其他因素调节，腺瘤：有自主性不受其他因素调节，ivgtt Agivgtt Ag 醛固酮分醛固酮分 泌不变或降低泌不变或降低钠负荷试验用于鉴别诊断钠负荷试验用于鉴别诊断高钠高钠(静脉静脉)负荷后：负荷后：原发性醛固酮增高原发性醛固酮增高:PRA受抑制受抑制;而而Ald仍高仍高 原发性高肾素性高血压原发性高肾素性高血压 或肾血管狭窄高血压或肾血管狭窄高血压 PRA、

9、Ald均受抑受抑制制原醛症治疗原醛症治疗单侧醛固酮瘤单侧醛固酮瘤(ADA):手术切除首选手术切除首选:术前螺内酯术前螺内酯400mg/d 6周周但内科治疗亦有效但内科治疗亦有效:包括螺内酯、氨苯喋啶、包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药其他降压药 一组一组ADA经内科治疗，经内科治疗，DBP从从106mmHg降为降为79 mmHg，血钾从，血钾从3.0mmol/L增至增至4.3mmol/L。随访随访无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，24例中例中仅仅5例例CT示腺瘤增大。证明即使是示腺瘤增大。证明即使是ADA，内科治疗也，内科治疗也是选择之是选择之 原醛

10、症治疗原醛症治疗双侧肾上腺皮质增生双侧肾上腺皮质增生(IHA):内科治疗首选内科治疗首选 低钠饮食低钠饮食(正常正常3倍正常倍正常 酚苄明试验酚苄明试验 腔静脉分段血查腔静脉分段血查CA (-)(+)峰值水平查峰值水平查CT、B超超 排除排除 （+）（）（-）手术手术 MIBG显像显像 （+）（）（-）显像水平显像水平CT手术手术 排除排除一般高血压诊断程序一般高血压诊断程序BP140/90mmHg常规检查血脂、血糖、血清尿酸、电解常规检查血脂、血糖、血清尿酸、电解质质器官损害情况器官损害情况按临床特点分为：按临床特点分为：可疑可疑RVH 可疑可疑PHEO 可疑原醛可疑原醛 可疑原发性高血压可疑原发性高血压核素肾功能显像核素肾功能显像+CAP试验试验 不发作时血浆不发作时血浆CA 低钠立位低钠立位PRA （+）（）（-）增高增高 增高增高 正常正常 低低分侧肾分侧肾V PRA/DSA 立位立位V分段分段CA RVH及及 PAC/PRA 肾素瘤待排肾素瘤待排 （+）/（+）（）（+）/（-）（）（-）/（-）峰值水平峰值水平CT 150 150-400 400 手术手术orPTCA （+）（）（-）肾上腺肾上腺CT 肾上腺肾上腺I131 手术手术 MIBG （+）（）（-）（）（+）（）（-）（+）（）（-）手术手术 Agtest （+）药物治疗药物治疗 手术手术