革兰氏阴性杆菌败血症护理查房课件.ppt

1、护理查房康莉相关知识革兰氏阴性杆菌败血症是尿路感染的主要并发症之一，多发生于急性症状性尿路感染，特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后(长期留置导尿管者更易发生)。革兰氏阴性杆菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症临床表现临床表现革兰氏阴性杆菌败血症在起病时，大多数病人有寒战、高革兰氏阴性杆菌败血症在起病时，大多数病人有寒战、高热热(呈高度弛张热呈高度弛张热)、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热身不适和中等度发热(呈稽留热型呈稽留热型)，起病缓慢，稍后，病，起病缓慢，稍后，病势可变得凶险，病人血压很快下降，甚至可发生明显的休势可变得凶险，病人血压很快下降，甚

2、至可发生明显的休克。伴有重要器官克。伴有重要器官(心、脑、肾心、脑、肾)缺血的临床表现，如少尿、缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续36天，天，严重者可因此而死亡。严重者可因此而死亡。在起病时，血白细胞可减少，随即白细胞数可中等度增加在起病时，血白细胞可减少，随即白细胞数可中等度增加并有核左移现象。于少尿出现之前，常有轻度的蛋白尿。并有核左移现象。于少尿出现之前，常有轻度的蛋白尿。病人可有代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，有些病人可发生病人可有代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，有些病人可发生弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)。

3、菌血症菌血症 菌血症指血液中出现微生物。多是细菌由 局部病灶入血。主要发生在炎症的早期阶段，肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。一旦怀疑，应立即采血检验，确诊后应立即针对感染菌治疗。1.骤起高热，可到40-41，或低温，起病急，病情重，发展迅速；2.头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；4.肝脾可肿大，重者可

4、黄疸，皮下出血斑等。除非患者处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）。在疾病初期，若不测量血压则往往不会发现低血压。有的患者低血压出现较晚。临床表现临床表现入院诊断入院诊断1、G1P0妊娠40+2周待产LOA2、妊娠期糖尿病 3、妊娠合并B族链球菌感染4、巨大儿？出院诊断出院诊断1、G1P1妊娠40+3周待产LOA2、妊娠期糖尿病 3、妊娠合并B族链球菌阳性4、菌血症 中医诊断中医诊断妊娠消渴症（肺燥津伤证）基本信息陈婷婷，女，25岁，257979诊疗经过入院入院201

5、8.06.04孕妇因孕妇因“停经停经41+2周周，无产兆，无产兆”由门由门诊诊拟拟“1、G1P0妊娠40+2周待产LOA2、妊娠期糖尿病 3、妊娠合并B族链球菌感染4、巨大儿？”收住入院收住入院。术后第一天术后第一天2018.06.06产妇产妇矢气未通，乳汁少，感发热矢气未通，乳汁少，感发热晨测体温晨测体温39.5，后复测体温，后复测体温40，予以急查血常规，予以急查血常规和降钙素原，予以和降钙素原，予以头孢唑肟抗感染，头孢唑肟抗感染，予以消予以消炎痛栓炎痛栓50mg纳肛及补液治疗。纳肛及补液治疗。手术手术2018.06.05孕妇因孕妇因“妊娠期糖尿病，巨大儿？妊娠期糖尿病，巨大儿？”在腰麻下

6、在腰麻下行行子宫下段子宫下段剖宫剖宫产术，术中取出产术，术中取出一男活婴，体重一男活婴，体重3550g，Apgar评分评分10-10分，分，羊水清，胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩可，羊水清，胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩可，24小时失血约小时失血约520ml，产妇术后预防感染及缩宫补液，生化汤口服治疗。，产妇术后预防感染及缩宫补液，生化汤口服治疗。诊疗经过术后第二天术后第二天2018.06.07产妇夜间仍有高烧，最高达39.4，今晨体温，今晨体温36.8。矢气已通，小便稍有疼痛感，。矢气已通，小便稍有疼痛感，血培养见革兰氏阴性杆菌，请呼吸科会诊。予以亚胺培南静脉滴注。血培养见革兰氏阴性杆菌，请呼吸科会

7、诊。予以亚胺培南静脉滴注。术后第四天术后第四天2017.06.09产妇昨晚体温最高达产妇昨晚体温最高达39.2，予以地塞米松，予以地塞米松10mg静滴，补液治疗后体温下降，今晨体温静滴，补液治疗后体温下降，今晨体温36.7，继续予以亚胺培南静脉滴注予以亚胺培南静脉滴注,行泌尿行泌尿系系B超检查，排除上尿路严重感染。超检查，排除上尿路严重感染。术后第三天术后第三天2018.06.08产妇昨晚体温最高达40，予以消炎痛栓，予以消炎痛栓50mg纳肛及补液治纳肛及补液治疗后体温下降，今晨体温疗后体温下降，今晨体温36.3。予以妇科B超示产后子宫，盆腔积液。胸片示：左下肺陈旧灶，左侧胸膜增厚。血培养报告

8、：大肠埃希菌。请感染科会诊，继续予以亚胺培南静脉滴予以亚胺培南静脉滴注。注。诊疗经过术后第五天术后第五天2018.06.10产妇无发热，泌尿系彩超示：右肾轻度积水。产妇无发热，泌尿系彩超示：右肾轻度积水。继续予以亚胺培南静脉滴注。予以亚胺培南静脉滴注。2018.06.12-06.14产妇无发热，产妇无发热，继续予以亚胺培南静脉滴注。予以亚胺培南静脉滴注。术后第六天术后第六天2018.06.11产妇昨晚体温最高达产妇昨晚体温最高达37.9，予以物理降温后体温下降，今晨，予以物理降温后体温下降，今晨体温体温37.6，予以复查血常规，予以复查血常规，继续予以亚胺培南静脉滴注。予以亚胺培南静脉滴注。诊

9、疗经过出院出院2018.06.15复查B超、血常规、等指标，体温基本正常，恢复良好带药出院。嘱一周后复查血常规，有异常随诊。新生儿新生儿出生后第出生后第1-10日人工喂养，出院后日人工喂养，出院后24小时母小时母乳喂养，胆红素、听力筛查无异常。乳喂养，胆红素、听力筛查无异常。护理评估-体检 T T:36.:36.22 P P:8282次次/分分R R:2020次次/分分 BPBP:120120/60mmHg60mmHg身高身高:156156cm cm 体重体重:71.571.5kgkg生命体征生命体征 专科专科望：神清，精神可，对答望：神清，精神可，对答切题，表情自然，舌淡红，切题，表情自然，

10、舌淡红，苔薄白苔薄白闻：口腔无异味闻：口腔无异味问：二便正常，纳食可问：二便正常，纳食可切：脉滑切：脉滑查体 胎心胎心:131131次次/分分 宫高宫高3 34 4cm cm 腹围腹围104104cm cm 估计胎儿大小估计胎儿大小3 37 700g00g，胎方位：胎方位：ROAROA，无宫缩，未见红，未破水。，无宫缩，未见红，未破水。护理评估-四史无特殊，无药物过敏史无特殊，无药物过敏史 2013年因年因“混合痔混合痔”行痔疮切除术行痔疮切除术 停经停经41+2周待产，无产兆周待产，无产兆0-0-0-0现病史既往史生育史家族史 评分评分时间时间Barthel指数指数深静脉深静脉血栓评血栓评分

11、分Morse评分评分疼痛评疼痛评分分Braden评分评分入院1004000手术当天35920414术后第1天5584317术后第2天8577317出院前904000护理评估护理评估-各项评分各项评分 时时间间术前术前术术1术术2术术3术术6术术8术术10项目白细胞计数109/L(3.5-9.5)15.0210.296.11 13.7213.83 12.83C反应蛋白mg/L(0-4)140.46 195.4390.563.4967.64中性粒细胞比率%（40-75）95.292.980.975.775.373急诊降钙素原ng/ml(0-0.5)2.110.11辅助检查及阳性体征辅助检查及阳性体

12、征护理问题护理问题-术后术后与感染菌血症有关体温过高：体温过高：与剖宫产术后、持续高热有关活动无耐力活动无耐力与产妇高热用药有关母乳喂养中断：母乳喂养中断：与手术创伤，宫缩痛、反复按压宫底、有关疼痛：疼痛：1432护理问题护理问题-术后术后担心产后出血对身体造成的危害及自身体温反复升高有关焦虑焦虑：压疮、深静脉血栓、出血性、感染性休克、希汉氏综合症等潜在并发症：潜在并发症：缺乏产褥期保健、菌血症相关知识知识缺乏：知识缺乏：576严格执行无菌操作，减少探视，保持环境、个人卫生清洁做好体温监测、记录，有异常及时汇报医生，关注实验室检查结果 遵医嘱正确使用抗生素等指导并协助产妇排空乳汁，正确及时拔奶

13、防止胀奶引起发热。护理措施-体温过高体温过高做好高热时的护理，遵医嘱正确使用药物及物理降温，及时更换潮湿衣物。20护理措施-疼痛疼痛疼痛镇痛泵的使用正确起床活动方式聆听轻柔音乐查体动作轻柔心理护理宣教1告知产妇暂停哺乳期间告知产妇暂停哺乳期间保持泌乳通畅的重要性，保持泌乳通畅的重要性，及乳胀导致的不良后果。及乳胀导致的不良后果。指导2指导产妇及家属指导产妇及家属正确挤奶、拔奶正确挤奶、拔奶方法，并督促其方法，并督促其按时执行。按时执行。护理3产妇乳胀时进行产妇乳胀时进行穴位按摩，协助穴位按摩，协助其消除乳胀。其消除乳胀。送奶4停药后及时告知停药后及时告知并协助产妇哺乳。并协助产妇哺乳。饮食5指

14、导其胀奶期间指导其胀奶期间不易多进食荤汤不易多进食荤汤等等护理措施-母乳喂养中断评价：产妇住院期间未发生胀奶，停用药物后及时恢复了母乳喂养。护理措施-活动无耐力 协助产妇进行各项日常活动，使其有信心战胜各种困难。12鼓励产妇早下床活动，协助其下床活动，注意保护伤口，尽量减轻其的疼痛。护理措施-焦虑01主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。02理解产妇家属，加强沟通，鼓励表达焦虑的感受，了解病人焦虑的程度。03提供安全舒适的环境，使病人感到安全。04态度和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。尊重病人，允许其保留自己的意见。05进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和

15、宣教，消除其焦虑不安的情绪。06指导产妇使用放松技巧，鼓励亲情陪护。1协助医生做好高热期间的各项治疗，2做好基础护理、产妇卧床期间的皮肤护理、活动饮食指导1安照宣教指引向其讲解疾病有关知识2做好出院指导，发放宣教单。护理措施潜在并发症知识缺乏1做好病情观察、各项指标监测，及时沟通上报及团队配合1评价反馈宣教效果并督促产妇及家属执行中医护理清淡、高蛋白、高纤维素，碳水化合物适量，富含铁剂、产气少，易消化而富有营养的饮食为主 1饮 食中药汤剂宜温服，产后生化汤注意服药后反应 2用 药关爱、安慰产妇，调情志，避恼怒，忌忧郁，保持心境平和 3情志护理适当活动，劳逸结合，使气血流通；加强卫生宣教，阅读有

16、关的妊娠指南，防病治病，未病先防。4健康教育产妇：耳穴埋籽促进乳汁分泌新生儿：中药涂擦预防红臀 5中医操作01畅情志病室内安静、清洁，使患者保持舒畅的心情，尽量减少探视，避免不必要的打扰。02避风寒保持室内良好的通风环境，但需注意保暖，衣被适宜，避免汗出当风。03慎起居 产后6小时取半卧位，有利于恶露排出。尿管拔出后下床活动。04勤换衣产后出血正气亏虚，易汗出，需勤换衣被，保持皮肤干燥。05洁外阴 保持外阴清洁可有效预防逆行感染，勤洗外阴，避免盆浴，产后 42 天内禁房事。06调饮食 产后以易消化吸收而又富于营养的食物为主，忌生冷辛辣刺激食物。产妇出院中医宣教产妇出院中医宣教案例讨论1.针对有

17、产后大出血经历的孕产妇，护士如何做好病情观察与评估？精神情感状况病人对压力的反应家庭支持、经济情况系统地观察交谈护理体查查阅文献、正确应用多种评估工具、准确测量各种数值、排除干扰因素、动态观察不打无准备的仗查阅资料专科评估白景瑞，袁吴咸.术后粘连出血的发生机制及防治J.中国中西医结合外科杂志：2011.17（3）332-334.吴美英.瘢痕子宫剖宫产围手术期出血的临床分析J.医学理论与实践袁：2013.26（27）2886-2887.赵颖,袁祝贺,袁岳辰,等.子宫剖宫产切口瘢痕妊娠的诊疗进展J.中国妇幼保健M：2013.27（28）4577-4579.李存洁.二次剖宫产与首次剖宫产的对照研究M

18、.中国现代医生,2014.52(29):112-114.杨 贵 华.6 例 凶 险 型 前 置 胎 盘 的 观 察 及 护 理 J .中 国 营 养 保健,2012.4:572573谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！沟 通 主要内容沟通不畅原因沟通不畅原因2 2沟通知识概述沟通知识概述1 1沟通能力提升沟通能力提升3 3 什么是沟通？什么是沟通？沟通的定义沟通是人与人之间传递信息、传播思想、传达情感的过程，是一个人获得他人思想、情感、见解、价值观的一种途径，是人与人之间交往的一座桥梁，通过这个桥梁，人们可以分享彼此的情感和知识，消除误会，增进了解，达成共同认识或共同协议。沟通的作用作用作用说明事物、

19、传递信息，让人了解，让人接受获取信息，了解别人，为正确的决策做出保障交流情感、改善关系统一思想，营造团队精神，提升工作士气沟通的类型类类 型型语语言言性性沟沟通通非语言性沟通非语言性沟通 语言沟通是指用语言符号进行的信息交流，包括口语和书面语的沟通。非语言沟通是指用非语言符号进行的信息交流，主要有神态、表情、姿势、手势等。沟通不畅原因沟通渠道沟通渠道发送者发送者接受者接受者沟通渠道 没有主动去开启沟通渠道 没有选择合适的沟通渠道 没有营造融洽的沟通氛围发送者 语言表达能力不佳或欠缺 不懂得说话的技巧或艺术 未能充分传达自己的信息 未注重非语言信息的应用 未能有效控制自己的情绪接受者 没有准确地理解对方 未能换位思考如何提高沟通能力沟通渠道主动开启沟通渠道选择合适的沟通渠道用真诚营造融洽的沟通氛围沟通技巧 1.语言要精炼、清晰、有条理 2.巧用语言的艺术 3.确保信息的充分传达 4.重视非语言信息的应用 5.做好情绪控制ABC沉默沉默E触摸触摸F重复重复D 其他沟通方法 倾听倾听 反应反应 提问提问用心沟通用心沟通沟通的最高境界