重症患者压疮护理课件.ppt
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- 重症 患者 护理 课件
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1、危重患者压疮预防危重患者压疮预防措施实施与护理措施实施与护理重症医学科 背景资料2014版压疮指南针对关注领域新增章节l关注生物膜的处理关注生物膜的处理l预防性皮肤护理预防性皮肤护理l微环境控制微环境控制l 压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率l预防性敷料预防性敷料l足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗l医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮80%0%新内容关注压疮新内容关注压疮预防领域!预防领域!压疮预防已成为当下压疮预防已成为当下以及近些年热点以及近些年热点国际通用指南再次明国际通用指南再次明确:确:预防重于治疗!预防重于治疗!背景资料背景资料 2014版压疮指南针对关注领域新增章节版压
2、疮指南针对关注领域新增章节肥胖患者肥胖患者 重症患者重症患者 老年患者老年患者儿科患者儿科患者手术室患者手术室患者 脊髓损伤患者脊髓损伤患者姑息性治疗患者姑息性治疗患者 u指南实施的策指南实施的策略卫生略卫生u从业者的教育从业者的教育u患者及其照护患者及其照护者质量指标者质量指标 一、压疮定义上的改变一、压疮定义上的改变 2014版国际压疮指南给压疮的最新定义 过去2014指南指南2014指南指南 2014指南指南 提提 示示压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮湿潮湿压疮是皮肤和压疮是皮肤和/或皮下组织的局或皮下组织的局部损伤,通常发部损伤,通常发生在骨突部位,生在骨突部位,是持续压力(包是持续
3、压力(包括压力与剪切力)括压力与剪切力)联合作用的结果。联合作用的结果。皮肤顺着支撑面皮肤顺着支撑面(如:纺织品)(如:纺织品)持续摩擦或滑动,持续摩擦或滑动,会引起皮肤会引起皮肤 红红肿,炎症或者水肿,炎症或者水泡型伤口。根据泡型伤口。根据20142014版最新定义,版最新定义,并不把这些水泡并不把这些水泡看成是压疮看成是压疮干预压力剪切干预压力剪切力是预防压疮力是预防压疮的核心工作的核心工作垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力三个主要物理力:三个主要物理力:剪切力剪切力、摩擦力、垂直压力、摩擦力、垂直压力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力 摩擦力作用于皮肤时,易损害皮肤摩擦力作用于皮肤时
4、,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后受汗、尿、粪角质层,皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。刺激则容易发生压疮。三个主要物理力:剪切力、三个主要物理力:剪切力、摩擦力摩擦力、垂直压力、垂直压力摩擦力摩擦力三个主要物理力:剪切力、摩擦力、三个主要物理力:剪切力、摩擦力、垂直压力垂直压力对局部组织的持续性垂直压力引起压疮对局部组织的持续性垂直压力引起压疮垂直压力垂直压力 二、压疮现患率和发生率二、压疮现患率和发生率 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。好发部位好发部位 特殊人群的压疮特殊人群的压疮儿童患
5、者儿童患者 特殊人群的压疮特殊人群的压疮重症患者重症患者 特殊人群的压疮特殊人群的压疮肥肥胖患者胖患者特殊人群的压疮特殊人群的压疮临终患者临终患者终末期人员终末期人员皮肤是人体最大的器官,皮肤是人体最大的器官,姑息护理人群是压疮的高姑息护理人群是压疮的高危群体,通常在生命的最危群体,通常在生命的最后阶段,皮肤也会像其他后阶段,皮肤也会像其他器官一样走向衰竭。器官一样走向衰竭。压疮的分期及护理第一层级第一层级:皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印,超过:皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印,超过3030分钟不消退。分钟不消退。第二层级第二层级:皮肤有水泡或红疹已经伤及真皮层。即表皮完全破损,真皮
6、部分:皮肤有水泡或红疹已经伤及真皮层。即表皮完全破损,真皮部分破损。破损。可疑的深层组织损伤可疑的深层组织损伤:局部皮肤完整,但可出现颜色变如紫色或褐红色,或:局部皮肤完整,但可出现颜色变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡与周围组织比较。这些受损区域的软组织可能有疼痛,硬块导致充血的水泡与周围组织比较。这些受损区域的软组织可能有疼痛,硬块,有黏糊状的渗出,潮湿,发热或冰冷。,有黏糊状的渗出,潮湿,发热或冰冷。第三层级第三层级:皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层,真皮层及:皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层,真皮层及皮下组织均破损,延伸至筋膜层,有深坑,伤口基本不痛。皮下组
7、织均破损,延伸至筋膜层,有深坑,伤口基本不痛。第四层级第四层级:已经到达肌膜,肌肉,甚至深及骨头,即表皮层,真皮层皮下组:已经到达肌膜,肌肉,甚至深及骨头,即表皮层,真皮层皮下组织即筋膜层均受损,深即肌肉,骨头关节处,可形成瘘管。伤口基本不痛。织即筋膜层均受损,深即肌肉,骨头关节处,可形成瘘管。伤口基本不痛。无法分期无法分期:全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖(黄色,黄褐色,灰色,绿色:全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖(黄色,黄褐色,灰色,绿色或褐色。)或者伤口床有焦痂附着(碳色,褐色,或黑色)。或褐色。)或者伤口床有焦痂附着(碳色,褐色,或黑色)。如如何何测测量量伤伤口口1、伤口大小、伤口大小最宽
8、最宽最长最长2、伤口深度、伤口深度用无菌棉签探测用无菌棉签探测3、伤口情况、伤口情况红、黄、黑之比较红、黄、黑之比较4、伤口肉芽组织、伤口肉芽组织5、伤口潜行深洞、伤口潜行深洞6、伤口渗出物及性质、伤口渗出物及性质7、伤口周围皮肤状况、伤口周围皮肤状况水肿、硬水肿、硬度、厚度、内卷凹洞度、厚度、内卷凹洞基底颜色判基底颜色判断断压疮的预防压疮的预防l减少局部的压力减少局部的压力l保持床单、被褥的平整,以免皱折变成压力点。保持床单、被褥的平整,以免皱折变成压力点。l长期卧床时,需视个案皮肤情况给与适时翻身,最少每长期卧床时,需视个案皮肤情况给与适时翻身,最少每2 2小时要改变姿势小时要改变姿势之摆
9、法。之摆法。l平躺:在头部及上肢使用枕头。平躺:在头部及上肢使用枕头。l侧卧:一个大枕头置于背部以保持姿势,另外分别用枕头支持上肢及弯侧卧:一个大枕头置于背部以保持姿势,另外分别用枕头支持上肢及弯曲的腿以减轻压力,也可以用一个小水球置于小腿下方来减轻脚踝的压力。曲的腿以减轻压力,也可以用一个小水球置于小腿下方来减轻脚踝的压力。l俯卧:将枕头置于胸部,大腿及小腿下,并注意将脚趾悬空,不要碰到俯卧:将枕头置于胸部,大腿及小腿下,并注意将脚趾悬空,不要碰到床板而造成压力点。床板而造成压力点。l如果是因为疼痛不能配合翻身,可于医生讨论,必要时给与止痛药物使如果是因为疼痛不能配合翻身,可于医生讨论,必要
10、时给与止痛药物使用。用。l采坐姿时,应每采坐姿时,应每1515至至2020分钟支撑起身体或改变姿势分钟支撑起身体或改变姿势10201020秒,实际可行秒,实际可行的方式有下列几种:将身体撑起以减除压力:先将轮椅扣紧,然后将两的方式有下列几种:将身体撑起以减除压力:先将轮椅扣紧,然后将两手置于轮椅把手上,用力将身体抬高至臀部离开椅面。手置于轮椅把手上,用力将身体抬高至臀部离开椅面。l背部倾斜以减轻压力:由护理人协助将轮椅向后倾斜。背部倾斜以减轻压力:由护理人协助将轮椅向后倾斜。l两侧轮替异位以减除压力:先将轮椅扣紧,再将身体重心全部移往一两侧轮替异位以减除压力:先将轮椅扣紧,再将身体重心全部移往
11、一侧,让另一侧减少压力,然后换另一边再做一次。侧,让另一侧减少压力,然后换另一边再做一次。l前倾以减除压力:将轮椅扣紧,两脚置地,上身向前倾,让胸部尽量前倾以减除压力:将轮椅扣紧,两脚置地,上身向前倾,让胸部尽量接近膝盖再做回原位。接近膝盖再做回原位。压 疮 的 预 防压 疮 的 预 防l保持皮肤之健康状态保持皮肤之健康状态l在受伤或生病时,皮肤的保养十分简单。然后当随意运动或感觉能力在受伤或生病时,皮肤的保养十分简单。然后当随意运动或感觉能力受损时,容易引起皮肤受伤,所以适当的皮肤保养(保持清洁,勿太干受损时,容易引起皮肤受伤,所以适当的皮肤保养(保持清洁,勿太干燥)十分重要,其方法如下:燥
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