肺部磨玻璃影结节的处理与策略[可修改版]课件.ppt

1、肺部磨玻璃影结节的处理与策略影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。以GGO为主要特点的肺部结节。成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pure GGNs,pGGN）混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs,mGGN）分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性pGGN：无实性成分mGGN：灶性实性成分弥漫性 主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并

2、间质性肺病等局限性GGN：单发多发 一过性GGN：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿Felix L,et al.Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM,et al.Radiology 2010;255:242-51.一过性GGN：持续性GGN：主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）持续性GGN：局灶性肺纤维化9 例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形状：55.

3、6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。Park CM,et al.Eur Radiol 2007;17:2325-31.持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；GGN提示恶性的征象：直径 8 mm空泡征分叶征 Oda S,et al.Eur Radiol 2009;19:552-60.Henschke CI,et al.Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY,et al.Rad

4、iology 2007;245:267-75.研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm 浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主 变异型浸润性腺癌变异型浸润性腺癌Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5 mm（少数可达10 mm20 mm）；形态规则。AA

5、H的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Park CM,et al.Korean J Radiol 2006;7:80-6.AAH：pGGN；10 mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。Lee HY,et al.Am J Roen

6、tgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG,et al.Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.原位癌相对少见表现：mGGN。微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5 mm；直径一般 10 mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。Le

7、e HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN,5 mmpGGN,11 mmpGGN,14/18 mm贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润

8、灶5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。腺泡状为主

9、 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主实性结节或肿块双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGF

10、R或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。Chung JH,et al.J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。Park CM,et al.Chest 2008;133:1402-9.PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；

11、GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分10 mm）的诊断和分期。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.PET/CT对pGGN敏感性差。PET/CT主要用于实性部分的诊断。PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。GGN随访方案应基于GGN的生物学

12、特性而制定：GGN的体积倍增时间（volume doubling time,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Takashima S,et al.Am J Roentgenol 2003;180:1

13、255-63.GGN生长缓慢GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Henschke CI,et al.Clin Imaging 2006;30:11-5.GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分pGGN

14、直径增加GGN出现新的实性部分GGN体积增大，同时出现新的实性部分 GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。