溃疡 三组.ppt

1、 2.为什么会出现这些临床表现及体征?请用你们已学过的组织学、生理学、病理生理学知识解释。3.可能会出现哪些并发症？请用请用你们已学过的组织学、生理学、病理生理学知识解释。患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血

2、块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 十二指肠的组织结构十二指肠的组织结构粘膜：上皮：单层柱状上

3、皮（吸收细胞，杯状细胞，内分泌细胞，潘氏细胞 干细胞）固有层：细密结缔组织 含大量胃腺（肠腺，淋巴细胞，浆细胞，巨噬细 胞，嗜酸性粒细胞，肥大细胞）粘膜肌层：内环行和外纵行平滑肌粘膜下层：疏松结缔组织，内有丰富的血管，淋巴管，神经丛 十二指肠下有十二指肠腺，分泌碱性粘液 （保护粘膜），十二指肠还分泌抑胃素（抑制胃液分泌和刺 激小肠上皮细胞增值）肌层：内环行和外纵行平滑肌外膜：纤维膜（其余小肠均为浆膜）疼痛原因：溃疡不同于糜烂，粘膜缺损超过粘膜的基层。溃疡病患者常出现周期性上腹疼痛：1.胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢所致；2.胃壁平滑肌痉挛也有关系。3.溃疡周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降

4、低疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：由于内脏的感应性腹痛的定位是由腹部脏器传入神经进入脊髓的阶段来决定的，食管、胃、近端十二指肠、肝胆胰（前肠结构）是受T5-T9神经支配的，故这些脏器疼痛常位于剑突下或脐周 患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼

5、痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合

6、并出血 节律性 胃溃疡 十二指肠溃疡 患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒

7、嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 呕血时 胃内的积血量为 潜血实验阳性时 黑便时 出血量患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感

8、中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区

9、未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 保护因素 损害因素 黏液/碳酸氢盐屏障 胃酸（泰胃美）黏膜屏障 (乐得胃）胃蛋白酶 黏膜血流量 幽门螺杆菌（H.Pylori)细胞更新 NSAIDs 前列腺素 酒精、吸烟、应激 表皮生长因子 炎症、自由基患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节

10、交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋

11、下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现 出血量占循环血容量10%20%时，可有头晕，无力等症状，多无血压，脉搏等变化；出血量达循环血量的20%以上时，则有冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血量的30%以上，则有神志不清，面色苍白，心率加快，脉搏细弱，血压下降，呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6

12、日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白

13、，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发。可能机制：1.可刺激胃肠血管痉挛，使血液供应减少；2.增加胃酸，胃蛋白酶分泌。3.抑制肝脏、胰腺产生胆汁和胰液，削弱了对胃酸的中和 4.降低幽门括约肌张力，影响胃十二指肠协调运动。5.粘膜损害性痒自由基增加 休克的

14、判断:1.精神状态。2.皮肤的温度，色泽。3.血压（不是最敏感的指标）收缩压 脉压低 4.脉率 休克指数（0.5 1.01.5 2.0)5.尿量(反映肾血流灌注）患者 魏友 男性 34岁 公交公司司机 于2010年4月6日9AM入院主 诉：间断中上腹疼痛十年加重一周,呕血四小时。病史：患者十年时常感中上腹疼痛,冬春、夏秋季节交替时发作频繁，发作时尤以夜间及饥饿时甚，进餐后可缓解，伴返酸、嗳气，无呕血及黑便。服乐得胃可缓解，近一周,上腹疼痛加重，尤以夜间更甚，伴返酸无嗳气，轻恶心，未呕吐，食欲差。自服泰胃美无效。一日来疼痛明显减轻。四小时前突然头晕、恶心，呕吐两次，为咖啡样物混有少量血块及食物，

15、量约800ml，伴心悸出汗。当时测血压100/70mmHg，心率94次/分。随即送至我院。既往史：否认肝炎史；个人史：有烟酒嗜好PE：BP90/66 mmHg，P96次/分，一般状况可，神志清，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，口唇略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑下轻压痛，无反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。急查：血常规：HB100g/L RBC3.81012/L BG:“O”呕吐物潜血:强阳性。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并出血 对于此病例，最主要的是纠正失血性休克。防止休 克进一步发展Inser

16、t title text here 常见并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 出血 出血是最常见的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60100毫升以上的有明显消化道症状的。DU发生出血的几率高于GU。球后壁或球后溃疡更易发生出血 溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻 黑便，重者 呕血 失血过多至循环衰竭 可发生休克。与急性糜烂性胃炎、食管或胃底静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂症和胃癌等所致的出血鉴别。应争取在出血24h48h内进行急诊内镜检查。穿孔 最严重的并发症 可因腹膜炎及败血症死亡 十二指肠肠壁更易发生三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质

17、性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、子宫外孕破裂、缺血性肠病等急腹症相鉴别。幽门梗阻 主要由DU或幽门管溃疡引起。急性 暂时性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 慢性 持久性梗阻：疤痕、粘连 梗阻初期反射性蠕动加强 代偿性肥厚失代偿蠕动减弱胃扩张 清晨空腹时插胃管抽液量200ml，即提示有胃滞留。癌变 十二指肠溃疡一般不易癌变注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者 对可疑癌变者，在内镜下取多点活检作病理检查，并在积极 治疗后复查内镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。临床表现：GU疼痛节律消失或改变并发症中的手术治疗指证并发症中的手术治疗指证：大量出血经内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡癌变 严格内科治疗无效的顽固性溃疡 Thank you