麻醉药品处方点评精选优秀课件.ppt

1、麻醉药品处方点评l 制定用药方案助手l 药品供应联络员l 患者教育伙伴l 规范化管理监督者癌痛临床药师的工作定位处方点评的依据处方点评的依据依据：依据：2010年医院处方点评管理规范（试行）年医院处方点评管理规范（试行）处方书写的规范性（合法性）：处方书写的规范性（合法性）：2007年处方管理办法年处方管理办法 2005年医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定年医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定药物临床使用的适宜性（合理性）：药物临床使用的适宜性（合理性）：2007年年麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 2011年年成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2013年浙江

2、省癌痛规范化治疗示范病房相关制度与流程年浙江省癌痛规范化治疗示范病房相关制度与流程 浙江省癌痛示范病房检查标准浙江省癌痛示范病房检查标准-处方管理处方管理评价方法：评价方法：u抽取门（急）诊麻醉药品处方抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，处方基本信息、诊断张，处方基本信息、诊断 、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合处方管处方管 理办法理办法规定；规定；u模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作 流程。流程。检查细则：检查细则：u每张不合格处方扣每张不合格处方扣1分，最多扣除分，最多扣除6分

3、分为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合处方管理办法处方管理办法有关规定有关规定浙江省癌痛示范病房检查标准浙江省癌痛示范病房检查标准-处方管理处方管理评价方法：评价方法：u取病区麻醉药品处方取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历张，根据病历号调取电子病历u审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量u若是滴定用药，用药否符合滴定规范若是滴定用药，用药否符合滴定规范u是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方u是否有非术后癌痛处方是否有非术后癌痛处方

4、“杜冷丁杜冷丁”的不合理处方的不合理处方检查细则：检查细则：u一例不符合扣一例不符合扣1分，最多扣分，最多扣2分分能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）分）浙江省癌痛示范医院检查标准浙江省癌痛示范医院检查标准-升级版升级版处方管理办法处方管理办法第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。相应的病历，要求其签

5、署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。不同药物处方限量不同药物处方限量门（急）诊门（急）诊普通病人普通病人门（急）诊癌症疼痛和门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛病人中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂麻，精一注射剂1 1次次常量常量3 3日日常量常量麻，精一缓、控释制剂麻，精一缓、控释制剂7 7日日常量常量1515日日

6、常量常量麻、精一其他剂型麻、精一其他剂型3 3日日常量常量7 7日日常量常量二类精神药品二类精神药品7 7天天常量常量盐酸哌替啶盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者住院患者应当应当逐日开具，每张处方为1日常用量。麻、一精药品处方用量麻、一精药品处方用量医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品、第第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员注射剂型仅限于医疗

7、机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。具的处方不得在急诊药房配药。麻醉、精一药品处方资格授予流程麻醉、精一药品处方资格授予流程组织培训组织培训考核合格者授予处方权考核合格者授予处方权医疗机构下发红头医疗机构下发红头文件文件定期上报卫生行政定期上报卫生

8、行政部门部门医师开具处方医师开具处方药剂科、医务科留药剂科、医务科留存医生名单及签字存医生名单及签字留样留样3.药品未使用通用名、剂量单位漏写药品未使用通用名、剂量单位漏写4.药师没有双签药师没有双签2.麻药处方修改后没有医生签名麻药处方修改后没有医生签名+日期日期1.没有麻、精一药品专用处方。没有麻、精一药品专用处方。处方检查中发现的问题处方检查中发现的问题7.长期使用的门诊癌痛患者无每长期使用的门诊癌痛患者无每3个月复诊或随诊记录个月复诊或随诊记录5.处方前记书写不规范，如病历号未写等处方前记书写不规范，如病历号未写等6.病历未有处方权的医师签字或代签病历未有处方权的医师签字或代签8.超大

9、剂量使用麻醉药品没有会诊；超超大剂量使用麻醉药品没有会诊；超15天用量天用量电子麻方带来的好处在在住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，打印后签住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，打印后签名即可，节省大量的工作时间名即可，节省大量的工作时间在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用 对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑 电

10、子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废 电子处方更规范，符合电子处方更规范，符合GPM疼痛规范化治疗要求疼痛规范化治疗要求 对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方流弊流弊处方管理（处方管理（8分）分）评价方法：评价方法：u取病区麻醉药品处方取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历张，根据病历号调取电子病历u审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量u若是滴定用药，用药

11、否符合滴定规范若是滴定用药，用药否符合滴定规范u是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方u是否有非术后癌痛处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁杜冷丁”的不合理处方的不合理处方检查细则：检查细则：u一例不符合扣一例不符合扣1分，最多扣分，最多扣2分分能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）分）目前癌痛治疗现状目前癌痛治疗现状癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有

12、待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验癌痛的评估癌痛的评估 全面、动态、量化、常规全面、动态、量化、常规数字分级法数字分级法面部表情评估法面部表情评估法癌痛的评估癌痛的评估无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRSNRSNRSNRS评分评分如何评估如何评估4分这个关键点？分这个关键点？影响睡眠！影响睡眠！非甾体类消炎药无效！非甾体类消炎药无效！患者主动索取止痛药！患者主动索取止痛药！面部表情评分量表面部表情评分量表癌痛治疗目标癌痛治疗目标 尽可能尽可

13、能24小时内控制疼痛；小时内控制疼痛；NRS评分评分4分说明疼痛控制不达标！分说明疼痛控制不达标！患者疼痛患者疼痛NRS评分评分3分；分；24h疼疼率率3次；次；3天内完成滴定；天内完成滴定；吗啡滴定方法：吗啡滴定方法：1.按时给药（按时给药（EAPC欧洲版）欧洲版）2.按需给药（按需给药（NCCN美国版）美国版）3.奥施康定联合吗啡滴定奥施康定联合吗啡滴定（兼有按时、按需（兼有按时、按需2种方法的特点）种方法的特点）吗啡滴定吗啡滴定目的：目的：n充分迅速的控制疼痛充分迅速的控制疼痛n重度疼痛应在重度疼痛应在24小时内得到缓解小时内得到缓解n确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，确定药物达到治疗

14、窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用的无作用24NCCNNCCN滴定策略滴定策略5/5/20235/5/20235/5/2023NCCNNCCN滴定策略滴定策略24小时后小时后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物5/5/2023NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例时间时间NRSNRS 药物药物 评价点评价点12:34 5吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 3分14:35 5吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时

15、2分18:51 6吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 3分20:13 4吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 5分21:15 5吗啡针吗啡针3mg3mg 30分钟 2分03:40 6吗啡片吗啡片10mg10mg 1小时 3分11:00 5吗啡片吗啡片10mg10mg 1小时 3分5/5/2023NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例 累计累计24h24h共使用即释吗啡片共使用即释吗啡片49mg49mg 转换：奥施康定片转换：奥施康定片15mg q12h15mg q12h奥施康定滴定法：奥施康定滴定法：2012年的年的EAPC阿片类药物治疗癌痛指南：阿片类药物治疗癌痛指南：吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口

16、服即释、缓释吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。奥施康定滴定法：奥施康定滴定法：综合考虑疼痛程度、药物治疗安全性等多方综合考虑疼痛程度、药物治疗安全性等多方面因素。面因素。适用于慢性癌痛适用于慢性癌痛中度中度患者。患者。疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合！患者不适合！奥施康定滴定法理论基础：奥施康定滴定法理论基础：奥施康定片奥施康定片10mg，药物的即释部分（，药物的即释部分（38%

17、）的）的剂量相当于即释吗啡片剂剂量相当于即释吗啡片剂5.7mg-7.6mg，处于，处于NCCN成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定服吗啡滴定5-15mg的初始剂量范围内！的初始剂量范围内！奥施康定滴定法举例（奥施康定滴定法举例（2424小时）小时）8:00NRS：5分分奥施康定奥施康定 10mg9:004分吗啡片5mg13:005分吗啡片5mg18:004分吗啡片5mg20:001分分奥施康定奥施康定 10mg02:005分吗啡片5mg04:005分吗啡片5mg06:004分吗啡片5mg奥施康定滴定法举例（奥施康定滴定法举例（2424小时）小时）累

18、计累计24小时剂量并换算：小时剂量并换算：本例：奥施康定片本例：奥施康定片20mg q12h吗啡针吗啡针10mg=吗啡片吗啡片30mg=奥施康定奥施康定20mg=多瑞吉多瑞吉2.1mg奥施康定滴定法可能产生的几种现象奥施康定滴定法可能产生的几种现象1.用了用了10mg q12h，无需补充吗啡片，无需补充吗啡片2.用了用了10mg q12h，吗啡片只用了，吗啡片只用了5-10mg？3.使用了多次吗啡片，疼痛一点也没有好转？使用了多次吗啡片，疼痛一点也没有好转？奥施康定片奥施康定片10mg q12h奥施康定片奥施康定片10mg q12h，加辅助药物，加辅助药物转用转用NCCN版滴定方法！版滴定方法

19、！我国临床应用的强阿片类缓释制剂我国临床应用的强阿片类缓释制剂n 美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）n 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）n 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）如何选择应用？奥施康定的优势奥施康定的优势芬太尼贴剂（骨架型）的特点芬太尼贴剂（骨架型）的特点 6-8小时显效小时显效 不用于剂量滴定不用于剂量滴定 未达到阿片类药物耐受不建议使用！未达到阿片类药物耐受不建议使用！无肝首过效应，代谢产物活性极低无肝首过效应，代谢产物活性极低 可以剪开（但不建议）可以剪开（但不建议）口服还是首选！口服还是首选！但对不能口服或者肝功能较差

20、的患者可以首选。但对不能口服或者肝功能较差的患者可以首选。癌性爆发痛癌性爆发痛 已经相对稳定的持续恰当控制的基础（背景）疼已经相对稳定的持续恰当控制的基础（背景）疼痛患者的短暂疼痛强度增强的感受痛患者的短暂疼痛强度增强的感受。强度：中重度疼痛，强度：中重度疼痛，NRS4分分 解救：解救：24小时缓释制剂剂量的小时缓释制剂剂量的10-20%！爆发痛：爆发痛：第一次爆发痛：前第一次爆发痛：前24h吗啡总量吗啡总量（10%20%）第二次爆发痛：（前第二次爆发痛：（前24h吗啡总量第一次解救量）吗啡总量第一次解救量）（10%20%）第三次爆发痛：（前第三次爆发痛：（前24h吗啡总量前两次解救量）吗啡总

21、量前两次解救量）（10%20%）24h内发生三次以上爆发痛：内发生三次以上爆发痛：前前24h长效吗啡总量前长效吗啡总量前24h爆发痛时所有吗啡的用量爆发痛时所有吗啡的用量2012EAPC2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南 未控基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类未控基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗药物治疗 按时服用阿片类药物时，按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的解救剂量要预先确定爆发痛的解救剂量 爆发痛（如偶发疼痛）可通过口服、即释阿片类药物或芬爆发痛（如偶发疼痛）可通过口服、即释阿片类药物或芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一

22、些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起效更迅速而止痛持续时间更短效更迅速而止痛持续时间更短 半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可预期性爆发痛，可在疼痛发作前在疼痛发作前2030分钟内给药分钟内给药。阿片类药物副反应处理阿片类药物副反应处理1.便秘：番泻叶，杜密克便秘：番泻叶，杜密克2.恶心呕吐恶心呕吐:甲氧氯普胺，甲氧氯普胺，5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂3.谵妄：奥氮平谵妄：奥氮平4.皮肤瘙痒及皮疹：苯海拉明皮肤瘙痒及皮疹

23、：苯海拉明5.过度镇静及呼吸抑制：减量，纳洛酮。过度镇静及呼吸抑制：减量，纳洛酮。重视癌痛辅助用药重视癌痛辅助用药1.二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药2.骨转移：非甾体类消炎药（注意剂量、副反应）骨转移：非甾体类消炎药（注意剂量、副反应）3.神经压迫急性疼痛：糖皮质激素神经压迫急性疼痛：糖皮质激素4.癌性神经病理性疼痛：阿米替林、加巴喷丁、曲癌性神经病理性疼痛：阿米替林、加巴喷丁、曲马多马多p 根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表p 抽取使用阿片类缓控释制剂的病历p 填写点评表p 统计点评结果p 反馈给临床并采取干预措施促进合理用药 调查医院癌痛规范化治疗的情况医

24、嘱点评表医嘱点评表经过临床药师三年的努力，我院示范病房起到了一定的示范作用癌痛示范病房普通病房（除外科）点评总数合格数量点评总数合格数量2013年2季度7474201222014年2季度7168318602015年2季度8176510298病区癌痛病历点评病区癌痛病历点评1 1 住院号住院号*98 徐徐*肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤 5月月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出现较明显的胃日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出现较明显的胃肠道不适症状，且疼痛控制时间短，改用多瑞吉肠道不适症状，且疼痛控制时间短，改用多瑞吉4.20mg外外贴，未再诉疼痛。贴，未再诉疼痛。6月月12日多瑞吉日多瑞吉4.2mg外贴下

25、有时感轻度胸痛，诉左下颚处外贴下有时感轻度胸痛，诉左下颚处疼痛，改予多瑞吉疼痛，改予多瑞吉8.4mg外贴加强止痛治疗，后多次外贴加强止痛治疗，后多次4.2mg和和8.4mg交替使用，没有记录剂量调整的理由。交替使用，没有记录剂量调整的理由。7月月15，现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛，现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛.点评结果点评结果 用药前后没有对癌痛进行评估。用药前后没有对癌痛进行评估。患者没有进行滴定，直接给予多瑞吉患者没有进行滴定，直接给予多瑞吉+泰勒宁。泰勒宁。入院时没有口服的禁忌，应首选口服给药。入院时没有口服的禁忌，应首选口服给药。6月月7日，出日，出现吞咽梗阻，考虑肿瘤压迫食管，可以转换为

26、多瑞吉。现吞咽梗阻，考虑肿瘤压迫食管，可以转换为多瑞吉。多次调整剂量，没有说明任何理由。多次调整剂量，没有说明任何理由。患者使用麻醉药品出现便秘，没有预防使用杜密克等药患者使用麻醉药品出现便秘，没有预防使用杜密克等药物。物。18.最好的进攻就是进攻自己。6.拥有正面能量的人，会对生活乐观对自己信任。他们知道生活本来就悲喜交加，所以已经学会坦然面对。当快乐来临时，会尽情享受，当烦扰来袭时，就理性解决。也许有那么一个时侯，你忽然会觉得很绝望，觉得全世界都背弃了你，活着就是承担屈辱和痛苦。12、复杂中带着简单的思考，是人和动物的分别。10、如果你向神求助，说明你相信神的能力;如果神没有帮助你，说明神

27、相信你的能力。18.一个人只要取得了高中的地位和职位，马上就会声誉大增，扬名天下。12)这个世界唯一不变的就是变化，任何事情，想到了就要去做，永远不要去等待和拖延。人生的路谁也无法重走，今天，虽不是最好，但正是可以努力的地方。时间是变化的，关键在于把握当下。4、一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱。20)任何业绩的质变都来自于量变的积累。7、现在不玩命，将来命玩你，现在不努力，未来不给力。1.梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和嘲笑，但那又怎样，哪怕遍体鳞伤也要活的漂亮。12、成功的秘诀是努力，所有的第一名都是练出来的。1.梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和嘲笑，但那又怎样，哪怕

28、遍体鳞伤也要活的漂亮。10、如果你向神求助，说明你相信神的能力;如果神没有帮助你，说明神相信你的能力。8.地球是运动的，一个人不会永远处在倒霉的位置。1、练就一颗忍耐、豁达、睿智的心，幸福才会来。2.生命犹如一片绿叶，随着时间的流逝，慢慢变的枯黄，但他的叶脉还是那么清晰可见。2、一旦立下目标，不达目标绝不罢手，方可成功。2.人在职场应该是一个扁豆，任何人怎么踩，结果还是一样，扁的。10.你不能决定太阳几点升起，但可以决定自己几点起床。你不能控制生命的长度，但可以增加生命的宽度。别嫉妒别人的成功，在你看不见的时候，他们流下了你想象不到的汗水。与其羡慕，不如奋斗!与君共勉。14、攀登者智慧和汗水，构思着一首信念和意志的长诗。4、磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。16、心存希望，幸福就会降临你;心存梦想，机遇就会笼罩你。