脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药课件.pptx
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- 关 键 词:
- 脑血管病 介入 治疗 评估 手术 用药 课件
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1、脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药第二节神经病学(第8版)通过患者基础状况、脑功能贮备的评估,筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者,保证脑血管介入手术的安全 通过病变的性质、长短、形态、与周围血管间的关系、手术入路等的评估,准备手术器材、合理设计手术方案脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估1.一般状况评估:下列情况不宜或暂时不宜手术(一)基础状况 年龄过大,恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年 责任血管已导致严重的神经功能障碍(mRS3),或影像显示责任血管供血区为大面积脑梗死者 血糖控制不佳的糖尿病患者 未控制的甲状腺机能亢进症及体内明显活动性炎症者神经病学(第8版
2、)脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估2.心肺功能评估 心功能级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差,手术风险大 基础心率50次/分,阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者,需在临时心脏起搏器保护下手术 合并严重冠状动脉狭窄者,应避免术中、术后长时间低血压,以防低灌注诱发急性冠脉综合征 神经病学(第8版)一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药3.肾脏功能评估 对单纯血肌酐升高者,手术前、中、后应充分静脉补液加强水化 减少肾毒性药物,如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用 选择合适的造影剂,如低渗或等渗含碘造影剂 尽量限制造影剂用量 术后监测肾功能 对正在服用二甲双胍者,若eGF
3、R60ml/(min1.73m2),术前不需停用二甲双胍,用造影剂后停用23d,根据复查肾功能恢复用药神经病学(第8版)脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学(第8版)若eGFR为3059ml/(min1.73m2)者,术前需停服二甲双胍48h,术后48h根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用 当eGFR30ml/(min1.73m2),避免使用二甲双胍及碘造影剂 3.肾脏功能评估一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药4.出血风险评估 需要考虑患者术后能否耐受双联抗血小板药物治疗;是否存在未控制的消化性溃疡,或不明原因的大便隐血,或未控制的其他出血性疾病等 对长期
4、口服华法令者,通常在术前5d左右停用华法令,并使INR降至1.5以下。若患者存在较高血栓风险,可采用低分子肝素或普通肝素过渡 神经病学(第8版)脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估1.评估方法(二)病变血管的评估(1)超声检查 简便、经济,但结果客观性较差。包括 1)颈动脉彩色超声:主要提供斑块性质、狭窄程度及有无盗血 2)经颅多普勒(TCD):可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿,监测有无微栓子脱落 神经病学(第8版)一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药颈动脉彩色超声显示的斑块(箭头所示)颈动脉彩色超声提示血管狭窄(箭头所示)神经病学(第8版)脑血管病介入
5、治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学(第8版)同一患者,MRA(图A)提示右侧M1末端狭窄,DSA(图B)未见明显异常,提示MRA可能夸大病变程度(2)磁共振血管成像(MRA)优点:无创、简便、经济。可显示主动脉弓以上颅内外大动脉及Willis环的血管走形、形态、分支、有无狭窄等 缺点:对血流缓慢或血流复杂部位、钙化明显,易夸大狭窄程度,且心脏起搏器患者禁忌 A AB B一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药神经病学(第8版)颈内动脉起始部CTA提示狭窄颈内动脉起始部CTA提示狭窄(3)CT血管成像(CTA)优点:可显示因血流动力学原因在MRA甚至DSA上不能显影的极重度
6、狭窄血管;并能清楚显示颅内动脉狭窄或闭塞后的侧支代偿情况 缺点:需要注射对比剂,且有一定辐射 脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估(4)数字减影血管造影(DSA)优点:1)是检查血管的“金指标”2)可提供血管的形态学信息、侧支代偿情况,还可提供整个手术入路信息 缺点:1)有创伤,费用高 2)对管壁结构的判断不如高分辨MRI 3)有0.3%0.5%的卒中或死亡风险 神经病学(第8版)一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药同一左侧椎动脉颅内段MRA与DSA比较。脑MRA(图A、B)提示左侧V4段血流中断,脑DSA(图C、D)提示该部位管腔变细神经病学(第8版)A AB B
7、C CD D脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估 (5)高分辨核磁共振(HRMRI)可提供动脉粥样硬化斑块形态学、斑块内成分(如脂质化程度、有无出血等)及斑块炎症的定性、定量信息;并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别 神经病学(第8版)同一患者的DSA(A)可见左椎动脉颅内段狭窄;狭窄处HRMRI T1序列(B)T2序列(C)均可见管壁高信号斑块ABC一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药2.狭窄程度的测量(1)颅内血管病变 参照WASID计算法:狭窄率(%)=(1-狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径)100%神经病学(第8版)基底动脉狭窄狭窄率(%)=(1-B/
8、A)100%脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估颈内动脉起始部狭窄颈内动脉起始部狭窄测量【狭窄率(%)=(1-B/A)100%】神经病学(第8版)(2)颅外血管病变 参照北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)的标准:狭窄率(%)=(1-狭窄最重处血管直径/狭窄远端正常血管直径)100%一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药3.病变的性质、形态及与周围血管的关系 可预测颅内动脉狭窄球囊成形术的成功率和并发症的发生情况。颅内动脉狭窄常用的DSA分型方法Mori分型 A型:指狭窄长度5mm,狭窄同心和中等程度的偏心 B型:指狭窄长度10mm,极度成角(90)动脉
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