急性肝衰竭的治疗课件.ppt

1、1.多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝2.病毒性肝炎：A,B,C,D,E化学性肝损伤 药物性 酒精性 其它毒物自身免疫性肝炎血管异常 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性疾病（VOD)急性肝静脉系统血栓形成缺血性肝炎（休克肝）先天性代谢异常妊娠期脂肪肝恶性肿瘤浸润肝脏3.Viral hepatitis 60%NANB-40%HBV-5%HAV-13%Drugs-14%Wilsons disease-

2、6%Ischemia-3%Others:metabolic,immune,etc.-1-2%4.1999 2003,423 patients on OLT waiting list.HBV cirrhosis (n=205,48%)HCV cirrhosis (n=67,16%)Biliary atresia (n=43,10%)PFIC (n=11,3%)PBC (n=13,3%)Wilson disease(n=13,3%)Others causes (n=71,17%)65(15.3%)had AHF HBV (n=52,80%)Wilson disease (n=3,4.6%)drug

3、-induced (n=3,4.6%)and other causes(n=7,10.8%)Transplantation Proceedings 2004,36,223222335.FHF6.CRL 20067.占黄疸病例的5占急性肝炎的10（50岁以上者为40）占急性肝衰竭的25（USA）药物不良反应的报告率仅为10（USA）8.Differs in different areas of the world:in developing countries-more infections USA-35%acetaminophen overdose 50%viral UK-66%acetami

4、nophen overdose 30%HBV9.肝细胞性肝损害（Hepatocellular liver injury)ALT 2N 或 R5胆汁淤积性肝损害（Cholestatic liver injury)ALP2N 或 R 2N 2R5RALP（N）ALT（N）10.急性肝损害 生化改变持续持续时间3个月11.严重肝损害(Sever liver injury)黄疸 PTA50%(注射Vit K 后）肝性脑病暴发性肝损害(Fulminant liver injury)数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍International Consensus on Criteria of Drug-i

5、nduced Liver Disorders(Paris,June 12-13,1989)Journal of Hepatology 1990;11:272-6.12.时间上的先后顺序 起病与用药的时间关系 病程 再次用药临床标准 病人相关的资料 其他危险因素International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris,June 12-13,1989)Journal of Hepatology 1990;11:272-6.13.建议 符合 不符合自用药开始自用药开始 自用药开始自用药开始 自停药时自停药时 自

6、用药开始自用药开始 自停药时自停药时初次用药初次用药 590d 5 90d 15d 先起病后用药先起病后用药 15d再次用药再次用药 115d 15d 15d 先起病后用药先起病后用药 15d14.停用可疑药物是最重要的治疗再次用药对于机体特异质反应这很危险！辅助药物：还原型谷胱甘肽，PUL，腺苷蛋氨酸，N乙酰半胱胺一般预后良好，但胆汁郁积型肝损害恢复较慢有急性肝衰竭者可能需要肝移植15.7/15发生乳酸酸中毒 开始用药后9 13 周出现5人死于严重酸中毒，有的并发出血性胰腺炎 2 人接受紧急肝移植后存活与典型急性肝衰竭不同，其转氨酶和胆红素仅轻度升高，但乳酸严重升高与Reye综合征、妊娠期急

7、性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似主要因线粒体受损所致N Engl J Med 1995;333:1099-105.16.(N Engl J Med 1995;333:1099-10517.(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)18.(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)19.(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)20.(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)21.1997年3月FDA批准上市数月后即有肝衰竭报告欧洲撤市美国FDA发出警告，要求严密监测94人发

8、生肝衰竭（多为肝细胞坏死性）2000年3月撤市Am J Med.2003;114:299306.22.23.Am J Med.2003;114:299306.周24.Which one is safe to eat?Be safe and just say“no”to wild mushroom picking.25.发热、肝大、黄疸食欲不振凝血机制障碍脑病白细胞增多SGOT/SGPT 400 IU/LMaddrey Index=(PT延长秒数延长秒数 4.6)+TB(mg/dl)26.病死率:30-50%目前的治疗 激素 己酮可可碱试验中的治疗 抗TNFa单抗 TNFa受体拮抗剂严重酒精性肝

9、炎严重酒精性肝炎27.0,005,0010,0015,0020,0025,00d0d3d7d14d21d28Total Bilirubin(mg/dL)0510152025303540d0d3d7d14d21d28Total Bilirubin(mg/dL)16,0018,0020,0022,00d0d3d7d14d21d28PT(sec)101520253035d0d3d7d14d21d28PT(sec)28.Czaja AJ,et al.Hepatology 2002;36(2):479自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎AIHAIH29.男：女1：4有1030岁及40岁以上两个年龄高峰绝大多数病

10、人表现为慢性肝炎约40以急性肝炎起病偶有以暴发性肝衰竭起病者（8.6%10%）对激素疗效很好Czaja AJ,et al.Hepatology 2002;36(2):479Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2(7):625-31Aliment Pharmacol Ther.2006;23(9):1347-53 30.要求要求20022002年年AASLDAASLD诊断标准诊断标准 肯定诊断肯定诊断 可能诊断可能诊断除外遗传性疾病除外遗传性疾病a a1 1抗胰蛋白酶表型正常抗胰蛋白酶表型正常血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正常常a a1 1

11、抗胰蛋白酶部分缺乏抗胰蛋白酶部分缺乏,血清铜、铜蓝蛋白、铁和血清铜、铜蓝蛋白、铁和/或铁蛋白水平非特异性异常或铁蛋白水平非特异性异常除外活动性病毒感染除外活动性病毒感染无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物清标志物无现症甲、乙、丙肝病毒感无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物染的血清标志物除外中毒性或酒精性除外中毒性或酒精性肝损害肝损害每日饮酒精量每日饮酒精量25g,25g,近期未应用肝近期未应用肝毒性药物毒性药物每日饮酒精量每日饮酒精量50g,60肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关50%有原发性骨髓增殖性疾病.口服避孕药和妊娠是促发因素39.静脉炎综合征，肝窦压力

12、、肝窦血液灌注腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压，大量腹水可伴功能性肾衰偶有脑病和肝衰竭 转氨酶升高5倍以上，通常高于20倍凝血因子水平显著降低，低于50%正常值，通常低于30%正常值胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高40.急性肝衰竭、肝大、腹水超声多普勒，MRI显像CT增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检（出血）有一定风险肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染局部溶栓及介入治疗TIPS肝移植41.uTyrosinemiauGalactosemiauAlpha-1 antitrypsin deficiencyuFatty acid oxidation defectsuWilsons

13、diseaseuNeonatal iron storage diseaseuNiemann-Pick diseaseuHereditary fructose intoleranceuCFuReyes syndromeuMitochondrial electron transport chain defectsuFatty liver of pregnancy42.原因不明肝功能障碍原因不明肝功能障碍肝硬化肝硬化急性肝衰竭急性肝衰竭胆红素胆红素 尿铜尿铜 AKP 血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白 急性溶血急性溶血肾功能不全肾功能不全角膜角膜K-F环环血液滤过血液滤过肝移植肝移植43.Support CNS Respiration Circulation CRRT/MARS Coagulation Infection Metabolism44.45.1994年于首都医科大学附属北京友谊医院46.