2014年 大苗 消化系统笔记.docx

1、消化系统（14年2月13日开始第一讲）85分胃食管返流病 （GERD）1.发病机制1）最根本最主要的发病机制一一过性食管下括约肌松弛TLESR:2）食管酸廓清能力下降3胃排空延迟4）食管粘膜屏障破坏.“松（TLESR）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”GERD和幽门螺杆菌无关2.临床表现1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶2）典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感）（餐后1h出现）非典型：胸痛，吞咽困难-食管内表现3）食管外表现：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。3检查：1）确诊金标准：胃镜活检（看食管粘膜损害程度并分级）2）判断GR

2、ED有无反酸的金标准：24h食管PH监测（确诊症状，1临床表现）4.并发症1）Barrett食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术）2）食管狭窄3）食管溃疡4）食管腺癌5.治疗：首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”疗效最好，效果最确切预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物 食管癌 3分1.食管解剖：颈短一咽的入口到食管入口：胸上段一食管入口到主动脉弓；胸中段一主动脉弓到肺下静脉：胸下段一肺下静脉到贲门：（胸中段食管癌最常见）。2.病理分型：1）髓质型：最常见（增厚）；2）缩窄型：易发生梗阻；3）草伞型：愈后好（突出）4）溃疡型：不易发生梗阻最容易

3、出现气管、食管瘘：（一厚一窄一突出一凹陷）3:最主要转移方式：淋巴转移4:临床表现：早期：进食哽咽感，X局限性管壁僵硬：中晚期：进行性吞咽困难，X食管充盈缺损狭窄梗阻5.实验室检查：1）X:2）确诊胃镜活检3）食管拉网脱落细胞检查：用于食管癌高发人群的普查6鉴断诊断：贲门失弛缓征一鸟嘴状（乙状结肠扭转）：食管静脉曲张一串珠状，蚯蚓状：食管憩室一吞咽时有咕噜声：胃底静脉曲张一菊花状：食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）一“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检易恶变7治疗：1）首选手术2）大于70岁或者身体不耐受，首选放疗（放疗时，白细胞3或血小板350ml就可诊断幽门梗阻），还可听到振水音阳性。治疗首

4、选胃大切（我国）。不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。4）癌变：DU不癌变，GU可以癌变。（15或者PAo（高峰胃酸分泌量）30直接诊断胃泌素瘤，好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。7、治疗：原则：先抗P一周再抗酸三周，四周复查，根除亚不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。1）根治HP三联或者四联疗法PPI加两种抗生素一周2）抑制胃酸分泌：抗胆碱药-阿托品：胃泌素受体拮抗剂丙谷胺：H2受体拮抗剂-替丁：抑制H-K-ATP酶-PPL.（能够提高抗生素的疗效）3）保护胃粘膜药：硫糖铝：枸橼酸铋钾：前列腺素。4）抗酸药：氢氧化铝。消化性溃疡止痛效果最好的药物是氢氧化铝：抑酸效果最好

5、的药物是PPL:能够抑制HP的药物是铋剂。（PPI是次选）8、外科治疗：手术方法：1）胃大切（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为：毕1式一胃十二指肠吻合（GU首选）、毕2一胃空肠吻合术（DU首选）溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式。术后并发症：1）出血：24h内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染：2）术后梗阻：主要见于毕2式，输入端梗阻，急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁：慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物：输出端梗阻，呕吐既有食物又有胆汁：吻合口梗阻：呕吐只有食物，没有胆汁。（吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗

6、阻混胆汁）3）倾倒综合征：早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起：晚期发生在24小时，原因是低血糖。4）减性反流性胃炎：术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻。5）残胃癌：胃大部切除术后发生胃癌，5年后发生。2）迷走神经切断术（只能用于DU“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术SV，缺点是，胃猪留，为了避免胃猪留要加做幽门成形术：和高选择性迷走神经切断术H$V，保留了鸦爪支，避免了胃潴留，缺点是复发率极高。胃癌1.分类：早期胃癌：病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移：微小胃癌：直径0.5厘米的；直径在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。2.病理

7、分型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。（未20是异类）3.病因：HP感染；好发部位：胃窦小弯处4.转移途径：最常见是淋巴结转移左锁骨上淋巴结（右-肺癌）：血行转移-肝脏；种植转移-卵巢Krukenbergl瘤5.临床表现：上腹疼痛，体重减轻6.实验室检查：确诊胃镜活检治疗：手术：首选胃癌根治术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5c，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3cm。解剖：1）正中裂将肝脏分为大致相等的两半。2）肝脏的脏面有两大韧带，肝胃韧带，肝十二指肠韧带，内走行门静脉、肝动脉、肝胆管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里

8、森鞘G引sso母鸡（M-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管）肝硬化1病因：国内：病毒性肝炎（HAVHEV不引起肝硬化）；外国：酒精中毒：（西藏也是）2发病机制：假小叶形成，肝细胞变性坏死，但没有恶变3.分类1）小结节性肝硬化，直径500*106/L，或者多形核白细胞250*109L。确诊：腹水细菌培养。治疗：首选三代头孢，早期足量联合应用；4）严重肝病的病人出现了低氧血症就是发生了肝肺综合征：5）电解质紊乱：低钾低氯性碱中毒。6.辅助检查：1）脾亢：全血减少2）黄疸：尿胆原升高，胆红素升高3）肝脏纤维化的指标：穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）4）腹水检查

9、：漏出液若肝硬化并发腹膜炎则一渗漏之间5）确诊：肝穿刺活检一假小叶形成7.治疗：1）饮食：高蛋白饮食肝肾脑病一禁蛋白！2）抗纤维化或者抗病毒：拉米夫定、干扰素3）腹水治疗：首选的利尿剂：螺内酯（安体舒通，拮抗醛固酮受体），无效一呋塞米，有腹水全身无水肿，每天减轻体重500克，有腹水有全身水肿，每天减轻体重1000克。4）腹水回输：腹腔-颈静脉引流：最容易诱发肝行脑病。5）最佳治疗方法：肝移植。门静脉是肝脏的功能血管，肝动脉是肝脏的营养血管。8、手术：目的是防止食管下静脉出血。首选1）贲门周围血管离断术，离断的血管是冠状静脉，胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉（该当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-

10、胃后静脉Z-左膈下静脉）”）。2）分流术：门腔静脉分流术-容易诱发肝性脑病：脾肾静脉分流术-脾静脉口径小，手术没意义：左肾静脉狭窄也不适宜做此手术。门静脉高压的病人，如果腹水1000l或者明显黄疸，此时肝功能已无法耐受，禁做手术。9、门脉高压引起上消化道出血治疗原则：第一选择：急诊胃镜下止血；第二：药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素一无高血压、冠心病等）；第三：三腔两囊管。肝性脑病1病因：最常见是肝硬化：诱因：药物-安定和麻醉剂：低血容量因素-利尿、腹泻、出血、大量放腹水：增加氨产生因素-高蛋白饮食：原发性肝癌。2机制1）“氨中毒”：铵根离子NH4（无毒）+碱-游离铵NH3（有毒一能通过血

11、脑屏障和谷氨酸结合导致谷氨酰胺增多，和脑星型胶质细胞有关，出现脑水肿，干扰大脑细胞能量代谢）；肝性脑病：喜酸、（弱酸）怕碱；诱发肝脑：（1）低钾容易发病（碱中毒）（2）上消化道出血（3）摄入含氮食物（禁蛋白）禁镇静药！（两“禁”）3临床表现：分四期：一期前驱期-最早表现性格改变，睡眠行为异常：二期昏迷前期-典型扑翼样震颤（最特异）；三期昏睡期-能够叫醒；期四期昏迷期-无法叫醒。（无法引出扑翼样震颤）4、实验室检查：诊断靠典型表现+典型脑电图（三项波4-7次/秒）：血氨5.治疗：1）饮食：禁蛋白、禁镇定2）灌肠或者导泻：用弱酸，不能用碱灌肠，肥皂水禁用，）：3）减少肠道毒物吸收-首选用乳果糖：4

12、）肝性脑病伴有PH值升高（碱中毒），首选精氨酸。5）降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的），谷氨酸钠（血钾高）：降氨的药物对重症肝性脑病（昏迷）无效。6）抗生素抑制细菌生长，新霉素和甲硝唑口服。7）氨基酸不平衡或者紊乱-首选支链氨基酸。脂肪肝甘油三酯在肝脏堆积叫脂肪肝。脂肪性肝病的易感因素：肥胖，糖尿病，高脂血症。实验室检查：首选检查B超，确诊：肝穿刺活检。治疗：控制病因是本病最重要治疗原则，可以逆转恢复正常。减肥、运动是治疗肥胖相关性脂肪肝佳治疗措施。减肥和运动是为了减低胰岛素抵抗。肝脓肿1病因：最主要发病原因是胆道逆行感染，最常见致病菌是大肠杆菌。2临床表现：寒战、高热+肝区疼痛肿大=肝脓肿

13、3检查：首选B超；确诊：肝穿剌4治疗：首选经皮肝穿刺脓肿置管引流术+抗生素（喹诺酮类）肝癌1.引起肝癌最常见原因：肝硬化。与肝癌有关的肝硬化；乙肝，丙肝，酒精肝：与肝癌无关的肝硬化：血吸虫、胆汁性、淤血性肝硬化不引起肝癌。2.肝癌发病与黄曲霉素B有关。3外科分型：巨块型，结节型，弥漫型，最常见结节型。内科分型病理分型：结节型、块状型、弥漫型、小癌型。最常见块状型。4根据来源分：肝细胞癌90，我国最常见的是肝细胞癌，AFP升高，：胆管细胞癌5，AFP不高反低：混合型：5.根据大小分：微小5：巨大肝癌10：（小2小5）6最常见的转移方式：最常见的转移部位：肝脏本身-通过门静脉传播：最常见的肝外转移

14、-通过肝静脉：肺；淋巴转移-肝门淋巴结。7.临床表现：1）最早出现-肝区疼痛-50：2）进行性肝肿大95出现，最为常见的表现。最特异3）伴癌综合症：肝癌引起内分泌紊乱。（二高红多低糖类伴）高脂高钙，红细胞增多，低血糖，类癌综合征。8.实验室检查：最好是肝脏穿刺活检，首选AFP400持续一个月或者200两个月就可确诊。或者B超+CT或者B超或者CT9治疗：1）首选根治性肝切除是治疗肝癌最为有效方法。适应症：（二小二大单，多发小于3。）小肝癌，微小肝癌、大肝癌、巨大肝癌单发，多发结节一叶少于3个。2）非手术治疗首选TACE肝动脉化疗栓塞治疗。3）原则不做全身化疗4）放疗对于肝癌不敏感。胆道疾病1.

15、1）胆囊管汇合于肝总管形成胆总管，长7-9厘米，直径0.5-0.8厘米，只要胆总管直径1cm就叫胆总管扩张，一定要行胆总管探查。2）胆总管分四段：十二指肠上段：后段，胰腺段，壁内段。正常人一天分泌800-1000ml胆汁，胆囊有储存和浓缩胆汁功能，胆汁浓缩后形成结晶，导致结石。95胆囊炎都是由胆囊结石引起。2胆囊三角：胆囊管肝总管和肝脏下缘组成的三角形。内有胆囊动脉（来自于肝右动脉）穿行，手术时容易损伤。3.ater凡特壶腹：胆管胰管的共同通道，开口于十二指肠降部大乳头。4.奥狄括约肌，控制胆总管开口，防止十二指肠液反流入胰。5.所有胆道疾病首选检查B超。胆囊结石1发病诱因：进食油腻食物。睡眠

16、中或者体位改变时好发。2临床表现：1）胆绞痛，向右肩放射：2）如果出现白色胆汁，说明胆囊管完全性堵塞。3）不会出现黄疸，如果出现黄疸，称米氏综合征Miv3治疗：1）首选腹腔镜胆囊切除术（容易损伤胆总管）：2）开腹胆囊切除：胆总管1厘米行胆总管探查：3）胆囊切除术的适应症：小孩、野外工作人员（小孩在野外）胆囊壁增厚，瓷化胆囊（皇猴直瓷牙）结石直径大于等于3厘米，囊腔息肉大于1厘米发现囊腔息肉大于10年必须手术（山腰腰里哭）合并糖尿病合并开腹手术合并心肺功能障碍。（有糖开心笑）两类人群，两种质地，三个数值，三个合并。4）静止性胆囊结石观察随诊无需手术。胆囊炎一、急性结石性胆囊炎：好发40岁以上肥胖

17、女性1.诱因：油腻食物2表现：胆绞痛向右肩放射。墨菲征阳性3检查：首选B超4，治疗：腹腔镜胆囊切除5，并发症：最严重的并发症是腹膜炎二、急性非结石性胆囊炎：好发老年男性，腹痛症状往往被掩盖，容易发生坏疽穿孔：首选检查MRI核磁：治疗首选手术。肝外胆管结石l.夏克三联征（Charcot）:“飞虎队FHD”腹痛F、寒战高热H、黄疸D顺序必须正确！2.首选检查B超。如果有梗阻性黄疸，用ERCP但容易诱发胆管炎和胰腺炎。3治疗：胆总管切开取石加T管引流术，（T管至少2周）急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC夏科三联征+休克+昏迷一雷诺5联征AOSC：治疗胆总管切开取石加T管引流术肝内胆管结石：（肝下缘以上

18、胆管结石）持续性闷胀痛（好发右后叶、右外叶）肝外胆管结石：阵发性绞痛胆囊炎、胆囊结石：持续疼痛，阵发加剧。胆管癌典型表现：进行性黄疸，无痛肿瘤，有痛-结石：如果发生在左右肝管和胆囊管开口之间叫上段胆管癌或者肝门部胆管癌，黄疸出现的早，胆囊不肿大。下段胆管癌和胰头癌黄疸出现晚胆囊明显肿大：壶腹周围癌波动性黄疸。胰腺炎1.病因：我国最主要的原因一胆道疾病：国外一饮酒2.发病诱因：暴饮暴食。另外还有：高血脂、高血钙（高血糖不是）、药物（留神秦四皇-硫唑嘌岭、肾上腺糖皮质素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺）3.发病机制：胆道结石堵住胰管开口胰管压力升高破裂胰液外溢最先激活胰蛋白酶原胰腺自身消化。激活弹力蛋

19、白酶一引起胰腺血管坏死、血栓形成：激活磷脂酶A导致细胞坏死。4.临床表现：水肿型：只有腹痛，其他症状不明显：出血坏死型：（两症一斑一好发）最主要表现就是腹痛，向后腰、腰背部放射，吐后不减轻。一旦出现腹胀，提示病情加重。（不会出现腹泻）格雷特纳征Grey-Turner-两侧腰部、胁腹部皮肤青紫、酷伦征Cullen-脐周皮肤青紫；出血坏死性胰腺炎分泌脂肪酶，和钙结合形成钙皂斑。好发胰腺脓肿-23周：假性囊肿-3-4周。全身并发症最常见是休克5.实验室检查：1）首选定性检查是血清淀粉酶300可以确诊。发病8h开始升高，24h达高峰，持续3-5天（小梅8点开始发烧，一天才退烧，3-5天不能上学），血清

20、淀粉酶高低与疾病严重程度不成正比，可以高，也可以低还可以正常：2）尿淀粉酶12-24h开始升高，持续2周：3）血清脂肪酶3天开始升高，最晚出现用于就诊比较晚的患者：4）血糖11.1，血钙6次d。5.并发症：中毒性巨结肠：最常见也是最严重并发症，好发部位：横结肠诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物或者阿片受体（抑制肠蠕动）X线：结肠扩大、结肠袋消失（如果出现消失一定是此病！）肠鸣音减弱或者消失。6辅助检查：确诊：结肠镜：粘膜呈颗粒状，有炎性息肉，常伴有隐窝脓肿。X线：呈铅管状7治疗：轻中度首选硫氮黄吡啶；如果腹泻6次，发热，感染、病情加重急性发作者，糖皮，有梗阻首选手术。肠易性综合症（IBS）1

21、.功能性疾病2临表：腹痛腹泻不会影响睡眠一定无粘液脓血便、实验室检查一切正常！精神紧张可以使症状加重！便前疼痛便后缓解。3诊断：病史半年以上，持续三个月腹部不适可以确诊。4治疗：对症治疗：缓解腹痛药：匹维溴胺-解痉药肠梗阻1分类：机械性：分肠腔梗阻：肠腔粘连（最常见）：肠管本身病变。动力性：肠麻痹（低钾）、肠痉挛（铅中毒）血运性：肠系膜血管发生栓塞：症状比较轻微一一呕吐物隐血阳性，按有无血运障碍：单纯（无）绞窄（有）新生儿肠梗阻原因：先天性肠道畸形：2岁以内是肠套叠。2临床表现：痛吐胀闭，腹部隆起不对称-提示发生了闭袢性肠梗阻，合并有血运障碍，立即手术肠梗阻病人出现腹胀，提示病情恶化。3各类型

22、肠梗阻特点：单纯：阵发性腹痛，全腹胀较窄性，呕吐消化液，X小肠扩张，阶梯液平：持续性剧痛，腹胀不对称，呕吐血性液体，X孤立肿大的肠袢，不随时间体位改变。高位：呕吐早，腹胀不明显：低位：腹胀明显，腹部彭隆，呕吐有粪臭味小肠扭转：好发青壮年，饱餐后剧烈运动发生，呕吐频繁，腹胀不明显，脐周剧痛。扭转复位及时手术。乙状结肠扭转：好发老年男性，习惯性便秘，呕吐不明显，腹胀明显，X鸟嘴征，马蹄状，扭转复位，及时手术。肠套叠：好发2岁以内小儿，腹痛，果酱样大便，腹部包块，X杯口状、弹簧状。治疗：早期空气钡剂灌肠，晚期手术。4治疗：除狭窄性、肿瘤性、先天性肠道畸形需手术，其他均保守。结肠癌1.病因：1）家族性

23、肠息肉，青春期癌变率100%2）绒毛状腺瘤3）慢性血吸虫病（华枝皋吸虫-肝癌）炎性息肉、增生性息肉不癌变。2分型：肿块型-多见右半结肠、溃疡性-多见左半结肠、浸润性-多见左半结肠（亲一下，有种揍丫）3好发部位：乙状结肠病理类型，常见腺癌。最常见溃疡性。乙状结肠：浸润型多见病理分期：分ABCD四期，A期分为012期，C分为12期，D期广泛转移。结肠癌012：粘膜粘膜下肌层：BC穿壁后淋转：C1肠壁C2系：腹膜广泛转移D4临床表现：1）最早出现：排便习惯和粪便性状的改变，结肠癌肠外转移：2）腹痛特点：持续性隐痛3）右半结肠：以贫血，腹部肿块等全身表现为主，因是稀便，不会出现肠梗阻：左半结肠：以便血

24、等局部表现为主。5，转移：主要是淋巴转移：血行转移最常见肝脏6.实验室检查：首选肠镜和活检：CEA只用于检测预后和复发。7治疗：手术：右半结肠切除术：盲、升、结肠肝曲；左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠结肠癌术后5年生存率：A80B65C30%。肠结核1好发部位：回盲部2.分类：溃疡型：呈带状，长径与肠长轴垂直易腹泻；增生型：局限于盲肠有大量结合肉芽肿和纤维组织增生易肠梗阻，便秘（口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾；肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。火山口状：宫颈癌；肠伤寒：长径与肠长轴平行）3X线：跳跃征：内镜：干酪样肉芽肿。治疗：抗结核4，临床表现：低热盗汗腹痛腹泻或便秘交替溃疡型以腹泻为主，不含粘

25、液脓血：增生型以便秘为主5，结核杆菌：红色略带弯曲的细长杆菌；肠息肉1. 最常见：乙状结肠、直肠2.治疗：1）家族性结肠息肉：开腹加全结肠切除术； 2）直肠高位息肉：首选内镜灼烧 3）直肠低位息肉：扩肛，经肛门切除；直肠息肉2cm必须开腹手术。阑尾炎1.病因：阑尾腔堵塞，主要是淋巴滤泡增生。占60%。其次是粪石的阻塞。2.阑尾容易发生坏死的原因：阑尾动脉是无侧枝的终末枝。3.位置：有6个位置，最常见：回肠前位；最易误诊：盲肠后位（疼痛在右侧腰部）临表： 1）早期最特异的表现：脐周痛，为牵涉痛。 2）典型表现：转移性右下腹痛。无明显诱因！3）好发类癌-因阑尾根部有嗜银细胞。 4）如果出现黄疸，提

26、示并发了门静脉炎。4）试验：1）结肠充气试验 2）腰大肌试验：左侧卧位，右腿后伸，引起疼痛，提示阑尾靠近腰大肌。 （腰大肌伸右腿；伸懒腰） 3）闭孔内肌试验；仰卧，右髋右大腿屈曲，向内旋转，右下腹痛，提示阑尾靠近闭孔肌。（闭孔屈髋屈大腿，憋屈）5. 并发症：最常见的是阑尾周围脓肿，治疗不能急诊引流不能手术，容易引起肠漏，只能先保守抗炎治疗，待3个月后再择期手术。6. 治疗：手术。手术后并发症最常见的是切口感染，如果出现发热，里急后重提示盆腔感染，首选直肠指诊。7. 特殊类型阑尾炎：老人小孩患阑尾炎时，症状不明显，但预后极差。直肠肛管疾病1. 直肠：12-15，肛管：3-4，分界线：齿状线、腹膜

27、反折处。2. 齿状线：直肠肛管的分界；上：柱状上皮，粘膜、内痔、内脏神经支配无疼痛静脉回流到门静脉，淋巴回流到腹主动脉或髂内淋巴结，直肠上下动脉供血；下部，鳞状上皮、皮肤、外痔、受躯体神经支配、静脉回流到静脉、淋巴回流到腹股沟和髂外淋巴结，肛门动脉供血。肛裂1. 典型表现： 1）肛裂三联征：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（乳头肥大） 2）排便疼痛、便后鲜血，排便和疼痛有间歇期。2. 好发部位：截石位6点和12点，胸膝位12点、6点。截石位和胸膝位换算：二者相加=12（6点除外）肛管周围脓肿（最常见）波动感，压缩、硬结。最易并发肛瘘。治疗：切开引流肛瘘1. 诊断： 肛门周围有口、口中有分泌物排出2

28、. 确诊：瘘管造影发现有瘘道！3.治疗：首先要明确疹管与括约肌的关系高位：挂线疗法；低位：肛腰切除。痔内痔：无痛性、便后出血！；好发于：截石位：3、7、11点直肠癌1 .临表：最常见的症状：便血（85%）;最主要的表现：大便变细、变形（题中出现直接确诊）容易出现里急后重。2 .实验室检查：I）高危人群筛查：首选便潜血试验2）最重要首选检查是直肠指诊3）确诊：内镜+活检4） CEA检测预后和复发。3 .治疗：手术。手术方式选择取决于肿瘤的位置，与病理分型无关。I）距离肛门缘V5厘米一麦氏手术（经腹会-阴联合直肠癌根治术）2） 5厘米一Dixon手术（经腹腔直肠癌切除术）3）身体不能耐受、全身状况

29、差，Hartmann手术（小麦打的差哈）。5年生存率60%；早期手术：80-90%。消化道出血1 .定义：屈氏韧带为界2 .病因：1）溃疡占50%2）门静脉高压，食管静脉曲张占25%3）应激溃疡3 .典型表现：呕血黑便，（只有上消化道出血出现血尿素氮 BUN t ）3 .诊断:黑便: 50-100; 大便隐血阳性: 5; 呕血: 250-300; 休克： 1000； 神志不清: 600ml4 .治疗： 1） 消化性溃疡引起：首选 PPI； 无效、活动性出血急诊胃镜 2） 门脉高压首选急诊胃镜止血,次选生长抑素或者血管加压素，没有选三腔两囊管（最有效的止血措施）腹膜炎（腹膜没腺体）1 .腹膜：由

30、间皮细胞组成、 1.72 平方米与人体表面积大致相等。 2 .腹膜腔：只有水 （75/00ml） 没有气 3 .大小腹膜腔借网膜孔相连。腹膜组成：壁层腹膜体神经痛觉敏感;脏层腹膜迷走神经牵拉敏感 4 .分类：原发性：致病菌：两个球-肺炎球菌、溶血性链球菌（肝硬化腹水属于原发）继发性：最常见致病菌：大肠杆菌；最常工爆发于一阑尾穿孔；症状重毒性强是因为：混合感染！5 .临床表现：最主要表现是持续性剧烈腹痛，主要标志是腹膜刺激征;出现脉率增快、体温下降、腹胀一病情加重6 .病因诊断：诊断性腹穿。急性腹膜炎，需开腹探查，但病因不明，选右旁正中切口。腹部闭合伤，病因不明，选正中切口。（进腹迅速，出血少，

31、损伤小）7 .卧位：半卧位（引流液体到盆腔，减少毒素吸收）。绝大多数继发性腹膜炎苜选手术治疗。8 .并发症： 1） 膈下脓肿：腹膜炎病史+发热+上腹痛，膈肌抬高。治疗：穿刺引流。 2） 盆腔脓肿：里急后重，下坠感。已婚女性：后穹窿穿刺。结核性腹膜炎1 .感染途径：腹腔结核病灶直接蔓延。2 .分型：粘连型：最常见。渗出性，干酪性：最严重。3 .临表：1） 结核中毒症状2） 腹壁柔韧感3） 腹水为渗出液ADA45U4 .确诊：腹腔镜腹膜活检。5 .治疗：1） 抗结核2） 4种抗结核药合用。（ HR.）腹外疝解剖：1） 成人腹股沟管长4-5cm0 2） 腹股沟内口：位于腹股沟韧带中点上方2cm处。3

32、） 海氏三角：腹股沟韧带、腹壁下动脉、腹直肌外缘共同组成直疝三角，从此突出的疝叫腹股沟直疝。4） 腹股沟翦壁：腹外斜肌筋膜：腹股沟后壁：腹股沟镰、腹横筋膜。疝1 .分类1） 斜疝：小儿，年轻人好发，占90%：发病机制：先天：腹膜鞘突未闭锁：后天因素：腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全。2） 直疝：老人多见。3） 股疝：女性多见。2 . 1）易复性疝：内容物为小肠 2） 难复性疝：不能完全回纳，内容物为大网膜。特例：滑动疝：左侧：内容物为乙状结肠、膀胱。右侧：阑尾、盲肠、膀胱。最常见的滑动疝内容物为膀胱。3） 嵌顿疝：疝内容物被疝环卡住，无血运障碍。4） 绞窄疝：有血运障碍包括R疝：嵌顿的是肠壁

33、；L疝：嵌顿的是小肠憩室（meckrl憩室）。（RBC很烂漫LM） 梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前（疝囊在精索前面）（疝囊在前-斜疝；精索在前一直疝）3 .治疗：1） 1岁不手术，保守治疗。2） 1-3岁、严重感染、绞窄坏死，只做单纯疝囊高位结扎术3）疝修补术：F前B后S代横，大屁股M。（加强腹股沟前壁-F；加强腹股沟后壁-BH；加强腹横筋膜-S；大的斜疝、股疝-M） 最容易发生嵌顿的是股疝。腹部相伤1 .分类1）实质脏器：内出血为主，腹膜刺激征不严重2）空腔脏器：严重的腹膜刺激征（对腹膜刺激由重到轻：胃液-胆汁-胰液-肠液-血液）2 .腹部损伤诊断不清时，留院

34、观察：15-30分观察一次脉率呼吸血压：每30分观察一次腹部体征；30-60分观察一次RBC、HB和血细胞比容。3 .观察期间不能随便搬动伤者以免加重；不能止痛，以免掩盖病情；不能进食。如果出现肠鸣音减弱或者消失（不会出现亢进）或出现腹胀提示出现严重腹膜炎。4 .实验室：金标准：腹穿：银标准：实质：B超：空腔：X线。5 .治疗1）实质脏器损伤：抗休克同时手术。2）腹部脏器损伤时，麻醉选择气管插管麻醉（全麻）3）先探查实质脏器先肝脾，再探查空腔脏器，先探查污染轻的。4）处理出血时，先处理污染重的（结肠）6 .肝破裂：开放伤最常见，右上腹痛，表现为内出血和腹膜刺激征，右侧膈肌抬高；脾破裂：闭合伤最常见，左上腹痛，表现内出血，切脾易导致肺炎链球菌肺炎：胰腺破裂：正中痛，方向盘、车把伤，腹膜炎出现晚，症状轻，损伤后手术时一定探查十二指肠肠。容易并发胰腺脓肿和假性囊肿：小肠破裂在肠破裂里最常见，腹膜炎出现早，症状重；结肠破裂少见，腹膜炎出现晚症状重。7 .治疗：小肠破裂：立即手术，一起修补；结肠破裂：右侧：一期修补；左侧：先造瘘，3-4周后二期处理。