整体护理.ppt

1、黄秋慧黄秋慧w概念概念w发展历史发展历史w护理程序的特性护理程序的特性w结构与功能结构与功能w基本步骤基本步骤以以患者患者为中心，以为中心，以现现代护理观代护理观为指导为指导,以以护理护理程序程序为基础框架，把护理为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的理和护理管理中去的思想思想和方法和方法全体论的、以人的功能为整体论的全体论的、以人的功能为整体论的全人护理全人护理p人的整个生命人的整个生命过程过程p关注健康关注健康-疾病疾病全过程全过程p人人社区社区国外国外20世纪世纪20年代，南非学者年代，南非学者Jan“整体整体”1955年，年，Hall“护理程序

2、护理程序”的概念的概念20世纪世纪60年代，美国护理理论家、年代，美国护理理论家、Matha Rogers人是一个整体人是一个整体1980年，美国护士学会年，美国护士学会护理护理国国 内内20世纪世纪80年代初，美籍华裔护理专家李式鸾年代初，美籍华裔护理专家李式鸾博士引入了责任制护理和护理程序。博士引入了责任制护理和护理程序。20世纪世纪90年代，美国袁剑云博士设计了符合年代，美国袁剑云博士设计了符合中国国情的中国国情的系统化整体护理系统化整体护理1.1.强调人的整体性强调人的整体性2.2.强调护理的整体性强调护理的整体性3.3.强调护理专业的整体性强调护理专业的整体性生理生理心理心理社会社会

3、文化文化精神精神 管理管理制度制度教育教育科研科研质量质量护理人员在为护理对象提供服务时所进护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。一种系统地、科学地解决问题的方法。护理程序护理程序程序程序 一系列朝向某个特定目标的步骤或行动一系列朝向某个特定目标的步骤或行动 评估、诊断、计划、评估、诊断、计划、实施和评价实施和评价 u美国的美国的HallHall在在19551955年提出，年提出，“护理工作是按程序进行的工作护理工作是按程序进行的工作”uD DJohnsonJohnson 和和Ida Or

4、landoIda Orlando等等 三步骤三步骤 “评估、计划、评价评估、计划、评价”u19671967年，年，Yura&WalshYura&Walsh等等 四部骤四部骤 “评估、计划、实施、评价评估、计划、实施、评价”u19731973年美国护士诊断协会年美国护士诊断协会五个步骤五个步骤 1 1是保证护士能为病人提供高质量的整体护理是保证护士能为病人提供高质量的整体护理2 2护理程序的运用需要护士具备多学科的知识护理程序的运用需要护士具备多学科的知识3 3护理程序具有动态、持续变化的特点护理程序具有动态、持续变化的特点4 4护理程序的运用是以护士良好的人际沟通能护理程序的运用是以护士良好的

5、人际沟通能力为前提力为前提5 5护理程序针对病人的具体需要提供个体化的护理程序针对病人的具体需要提供个体化的护理护理6 6护理程序具有普遍适用性护理程序具有普遍适用性评估、诊断、计划、实施评估、诊断、计划、实施输入输入输出输出反馈反馈再收集再收集资料资料程序中止程序中止未达到预未达到预定目标定目标达到预定达到预定目标目标评价评价评评 估估 诊诊 断断计计 划划实实 施施评评价价收集、收集、整理、整理、分析资分析资料料确定确定护理护理诊断诊断1.1.排列护理诊断排列护理诊断顺序顺序2.2.确定确定护理目标护理目标3.3.制定护理措施制定护理措施4.4.构成护理计划构成护理计划1.1.实施前准备实

6、施前准备2.2.执行护理计划执行护理计划3.3.完成完成护理记录护理记录1.1.收集资料收集资料2.2.判断效果判断效果3.3.分析原因分析原因4.4.修订计划修订计划目目 的的内内 容容种种 类类来来 源源方方 法法1.1.为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据2.2.为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据3.3.为评价护理效果提供依据为评价护理效果提供依据4.4.为护理科研积累资料为护理科研积累资料一般资料一般资料现在健康情况现在健康情况既往健康情况既往健康情况家族史家族史护理查体护理查体实验室检查实验室检查用药用药心理状态心理状态社会方面社会方面生活中的应激事件生

7、活中的应激事件姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状民族、职业、婚姻状况、教育背景、家庭况、教育背景、家庭住址、联系人住址、联系人 此次发病情况、目前此次发病情况、目前主要的不适主诉及饮主要的不适主诉及饮食、营养、排泄、睡食、营养、排泄、睡眠、自理、活动等方眠、自理、活动等方面的改变面的改变既往患病史、创伤史、既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过住院史、手术史、过敏史、烟酒嗜好，女敏史、烟酒嗜好，女性病人性病人疾病的认识和态度、疾病的认识和态度、康复的信心、病后精康复的信心、病后精神、行为及情绪的变神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、化、病人的人格类型、应对能力应对能力职业

8、及工作情况、目前享职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社态度和对疾病的了解、社会支持系统状况会支持系统状况离婚、丧偶、失业、离婚、丧偶、失业、家人生病家人生病1.1.主观资料主观资料2.2.客观资料客观资料“我昨晚一夜未睡着觉我昨晚一夜未睡着觉”病人的主诉，是病人对其病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说主观感觉的诉说通过他人的观察、体格检通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料查获得的资料“咽喉部红肿咽喉部红肿”、“心率心率122次次/分分”、“右上腹肿块

9、右上腹肿块”1.1.患者患者 主要来源主要来源2.2.与患者有关的人员与患者有关的人员3.3.其他医护人员其他医护人员4.4.患者个人的医疗文件患者个人的医疗文件5.5.参考资料参考资料1.观察观察2.交谈交谈3.护理体格检查护理体格检查4.阅读阅读 病人的医疗病历、护理相关记录、实验病人的医疗病历、护理相关记录、实验室及其他检查结果等室及其他检查结果等 护理体检应有别于医生所做的体格检查护理体检应有别于医生所做的体格检查 包括视、听、嗅、触多种感觉器官包括视、听、嗅、触多种感觉器官包括正式和非正式交谈包括正式和非正式交谈一、分类一、分类二、复查核实二、复查核实三、筛选三、筛选四、分析四、分析

10、按需要层次分类按需要层次分类按健康型态分类按健康型态分类1 1健康感知健康管理型态健康感知健康管理型态2 2营养代谢型态营养代谢型态3 3排泄型态排泄型态4 4活动运动型态活动运动型态5 5睡眠休息型态睡眠休息型态6 6认知感知型态认知感知型态7 7自我认识自我概念型态自我认识自我概念型态8 8角色关系型态角色关系型态9 9性生殖型态性生殖型态1010应对应激耐受型态应对应激耐受型态1111价值信念型态价值信念型态 GordonGordon1 1交流交流2 2沟通沟通3 3关系关系4 4价值价值5 5选择选择6 6移动移动7 7感知感知8 8认识认识9 9感觉感觉 NANDANANDA1 1所

11、记录的资料要反映事实所记录的资料要反映事实2 2、记录避免使用模糊不清的、记录避免使用模糊不清的、无法衡量的词无法衡量的词3、资料描述应清晰简洁。、资料描述应清晰简洁。与医疗诊断的区别与医疗诊断的区别与合作性问题的区别与合作性问题的区别发展历史发展历史陈述结构陈述结构组成组成定义定义书写注意事项书写注意事项护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的临床的或潜在的健康问题或生命过程的反应的临床判断判断1953年，年，Virginia：欲使护理专业得到：欲使护理专业得到发展，首要的工作是制定护理诊断发展，首要的工作是制定护理诊断19

12、73年，美国护士协会正式将护理诊断年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序纳入护理程序迄今为止，共有迄今为止，共有155个护理诊断个护理诊断1.1.P P这部分应尽量使用这部分应尽量使用NANDANANDA认可的护理诊断认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱不统一而带来混乱2.2.相关因素这部分的陈述，应使用相关因素这部分的陈述，应使用“与与有关有关”的方式。的方式。3.3.必须有明确的主、客观资料作为依据。相必须有明确的主、客观资料作为依据。相关因素必须明确。关因素必须明确。4.4.一个诊断针对一个问题。一个诊断针对一个问

13、题。5.“5.“知识缺乏知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺知识缺乏：缺乏乏方面的知识。方面的知识。”6.6.陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关心绞痛有关”应改成应改成“舒适的改变：胸痛：舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关与心肌缺血有关”。内内 容容护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断临床判断临床判断的对象的对象对个人、家庭、社区现对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题存的或潜在的健康问题的一种临床

14、判断的一种临床判断对个体病理生对个体病理生理变化的一种理变化的一种临床判断临床判断描述的描述的内容内容对个体健康问题的对个体健康问题的反应反应一种疾病一种疾病决策者决策者护理人员护理人员医疗人员医疗人员职责范围职责范围护理职责范围护理职责范围医疗职责范围医疗职责范围适用范围适用范围个人个人、家庭家庭、社区的社区的健康问题健康问题个体的疾病个体的疾病个数及个数及可变性可变性多个多个，经常变化，一个经常变化，一个问题解决了又出现新的问题解决了又出现新的问题问题一般只一个，只一般只一个，只要诊断正确就不要诊断正确就不会变化会变化内容内容护理诊断护理诊断医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者

15、护理人员护理人员医生护士合作处医生护士合作处理理护理措施的护理措施的原则原则减轻、消除、预减轻、消除、预防、排除、促进防、排除、促进监测以期发现，监测以期发现，为诊断治疗提供为诊断治疗提供依据依据陈述的方式陈述的方式（冠冠心病心病）胸痛：与心肌缺血胸痛：与心肌缺血缺氧有关缺氧有关PC：心律失常心律失常护理目标护理目标需要确定，作为评需要确定，作为评价护理效果的标准价护理效果的标准不需确定，因为其不需确定，因为其结果不是护理职责结果不是护理职责范围能达到的范围能达到的陈述方法陈述方法结构结构适用范围适用范围三部分陈述三部分陈述法法PSE公式公式用于现存的护理诊用于现存的护理诊断。断。二部分陈述二

16、部分陈述PE公式公式多用于多用于“有有危危险险”的护理诊断的护理诊断一部分陈述一部分陈述P用于健康的护理诊用于健康的护理诊断断陈述结构要素陈述结构要素有健康问题（有健康问题（problemproblem）症状或体征（症状或体征（symptoms or signssymptoms or signs）原因（原因（etiologyetiology）三个方面三个方面注意的问题注意的问题 1P这部分应尽量使用这部分应尽量使用NANDA认可的护理认可的护理诊断名诊断名 2相关因素这部分的陈述，应使用相关因素这部分的陈述，应使用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。3.为每一个护理诊断找出明确的相关因素为

17、每一个护理诊断找出明确的相关因素 4.“知识缺乏知识缺乏”5陈述护理诊断时，应避免将临床表现误作陈述护理诊断时，应避免将临床表现误作为是相关因素。为是相关因素。指护理对象此时此刻正在经历的健康问题指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。的反应。指危险因素存在，如不加以处理就一定会指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。发生的健康问题的反应。指个人、家庭和社区从特定的健康水平向指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。更高的健康水平发展的护理诊断。现有的现有的潜在的（有潜在的（有的危险）的危险）健康的健康的相关因素相关因素诊断依据诊断依据定义定义名称

18、名称名名 称称是对护理对象健康状态或疾病的是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述。反应的概括性描述。现存的现存的有有危险危险 健康的健康的“便秘便秘”、“气体交换受损气体交换受损”“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”“潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强”定定 义义定义是对护理诊断的一种清晰、精确定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。的描述，并以此与其他护理诊断相区别。诊断依据诊断依据诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据是病人所应具有的一组症状和体征诊断依据是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也

19、可以是危险因素。以及有关病史，也可以是危险因素。必要依据（必要依据（100%）主要依据（主要依据（80100%）次要依据（次要依据（5079%）相关因素相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情促成护理诊断成立和维持的原因或情境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而而“有有危险危险”的护理诊断其相关因素是的护理诊断其相关因素是危险因素危险因素疾病疾病心理心理治疗治疗情境情境年龄年龄 便秘便秘定义定义:个体的正常排便次数减少伴有排便困个体的正常排便次数减少伴有排便困难难诊断依据：排便形态改变、次数减少诊断依据：排便形态改变、次数减少 大便量减少大便量减少 排出

20、干硬的成型便排出干硬的成型便 厌食、消化不良、腹痛厌食、消化不良、腹痛相关因素：功能性：体力活动不够、腹肌无力相关因素：功能性：体力活动不够、腹肌无力 心理因素：抑郁、情感性应激心理因素：抑郁、情感性应激1.1.按照按照MaslowMaslow需要层次论排序需要层次论排序 2.2.排序时应考虑病人的需求，并应分析排序时应考虑病人的需求，并应分析NDND之间之间的相互关系。的相互关系。3.3.排序并不意味着只有前一个排序并不意味着只有前一个NDND完全解决后，完全解决后，才能开始解决下一个才能开始解决下一个NDND4.4.NDND的先后顺序并非是固定不变的，而是会的先后顺序并非是固定不变的，而是

21、会随着病情的发展及病人反应的变化而改变的随着病情的发展及病人反应的变化而改变的5 5有危险但尚未出现的问题，不一定都是不有危险但尚未出现的问题，不一定都是不应首先考虑的问题应首先考虑的问题排列顺序排列顺序排列原则排列原则是指会威胁病人生命，需立即行动是指会威胁病人生命，需立即行动去解决的问题。去解决的问题。是指虽不会威胁病人生命，但能导是指虽不会威胁病人生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的致身体上的不健康或情绪上变化的问题问题指人们在应对发展和生活的问题。指人们在应对发展和生活的问题。次优问题次优问题中优问题中优问题首优问题首优问题如：清理呼吸道无效、体液不足如：清理呼吸道无效、体液不足

22、如：活动无耐力、皮肤完整性受损等。如：活动无耐力、皮肤完整性受损等。如：营养失调、娱乐能力缺陷等。如：营养失调、娱乐能力缺陷等。目标分类目标分类陈述方式陈述方式陈述要求陈述要求1.1.短期目标；短期目标；指一周内病人可达到的目标，适合指一周内病人可达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。于病情变化快、住院时间短的病人。2.2.长期目标：长期目标：指一周以上甚至数月之久才能实现指一周以上甚至数月之久才能实现的目标的目标。注意事项注意事项是指病人或病人身体的任何一部分，如不是指病人或病人身体的任何一部分，如不说明即为病人。说明即为病人。指病人将要完成的行动，必须用行为动词指病人将要完成的行

23、动，必须用行为动词来说明。来说明。指行动在特定的时间内所要在到的标准。指行动在特定的时间内所要在到的标准。指病人完成该行为时所处的特定条件。指病人完成该行为时所处的特定条件。主主 语语谓谓 语语行为标准行为标准条件状语条件状语病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。病人活动时心率、血压正常，气促、虚弱病人活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。和疲乏消失。例例1 3天后天后 病人病人 借助双拐借助双拐 能行走能行走 50米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语

24、行为标准行为标准例例2 出院前出院前 患者患者 学会学会 自己注射岛素自己注射岛素评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准1.1.目标是通过护理手段让病人达到的结果，目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身。不是护理行动本身。2.2.每个目标都应有明确针对性。每个目标都应有明确针对性。3.3.目标切实可行，在病人的能力范围之内。目标切实可行，在病人的能力范围之内。4.4.目标应与医疗工作相协调目标应与医疗工作相协调5.5.目标陈述的行为标准应具体。目标陈述的行为标准应具体。1)目标的主语一定是病人，而不是护士。目标的主语一定是病人，而不是护士。2)一个目标中只能出现一

25、个行为动词，一个目标中只能出现一个行为动词，3)目标应是具体的、可测量、可评价的，避目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。免使用含糊的、不明确的词句。4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理措目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。但应与医疗措施相协调。施达到的。但应与医疗措施相协调。5)目标应具有现实性、可行性，要在病人能目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内力可及的范围内 6)应让病人参与目标的制定应让病人参与目标的制定类类 型型依赖性的护理措施依赖性的护理措施：护士遵医嘱执行：护士遵医嘱执行的护理措施的护理措施 相互依赖性的护理措施相互依赖性的护

26、理措施：是护士和其：是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动。他保健人员相互合作采取的护理活动。独立性的护理措施独立性的护理措施：指不依赖于医生：指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施施。有体液不足的危险：与高热和腹泻有关有体液不足的危险：与高热和腹泻有关措施：措施：1.1.每每4 4h h测量测量T T、P P、R R、BpBp一次，每日记录出入一次，每日记录出入量；量；2.2.鼓励病人多饮果汁，每日鼓励病人多饮果汁，每日3434杯（每杯杯（每杯250250mlml）；）；3.3.保证每天给予静脉输液保证每天给予静脉输液150020001500

27、2000mlml；4.4.给予高热量、低脂肪、清淡易消化半流质。给予高热量、低脂肪、清淡易消化半流质。要要 求求针对性针对性科学性科学性安全性安全性可行性可行性指导性指导性书写的一般顺序书写的一般顺序A：护士需要观察的内容护士需要观察的内容T:包括遵医嘱治疗和护理治疗包括遵医嘱治疗和护理治疗E:是要求病人或家属应了解和是要求病人或家属应了解和掌握的有关健康教育内容掌握的有关健康教育内容 疼痛：切口痛：与腹部手术有关疼痛：切口痛：与腹部手术有关 1.1.测量生命体征测量生命体征q46hq46h 2 2观察疼痛的语言和非语言表达观察疼痛的语言和非语言表达 3 3观察非药物和药物治疗的效果及作用观察

28、非药物和药物治疗的效果及作用 4 4按医嘱使用止痛剂按医嘱使用止痛剂 5 5使用放松疗法使用放松疗法 6 6咳嗽时帮助轻压伤口咳嗽时帮助轻压伤口 7 7正确安置引流管正确安置引流管 8 8给予舒适体位给予舒适体位 9 9教会疼痛控制方法教会疼痛控制方法 1010解释疼痛强度评分表的作用解释疼痛强度评分表的作用 1111解释早期起床活动的重要性解释早期起床活动的重要性 目标：疼痛控制在目标：疼痛控制在0202级级 1 1做什么？做什么？2 2谁做？谁做？3 3怎么做？怎么做？4 4何时做？何时做？5 5何地？何地？直接提供护理直接提供护理协调和计划整体护协调和计划整体护理的内容；理的内容；指导和

29、咨询护理对指导和咨询护理对象及其家属：象及其家属：目目 的的方方 法法是病人接受护理照顾期间的全部经是病人接受护理照顾期间的全部经过。过。有利于其他医护人员了解该病人的有利于其他医护人员了解该病人的情况。情况。可作为护理质量评价的一个依据。可作为护理质量评价的一个依据。为护理科研和教学提供资料和数据为护理科研和教学提供资料和数据。处理医疗纠纷时提供法律证据。处理医疗纠纷时提供法律证据。内内 容容1.1.患者的健康问题及采取的措施患者的健康问题及采取的措施和实施后效果和实施后效果2.2.患者新的健康问题及采取的措患者新的健康问题及采取的措施、治疗施、治疗3.3.患者的身心需要及其满足情况患者的身

30、心需要及其满足情况P P（problemproblem）=健康问题健康问题I(intervention)=I(intervention)=措施措施0(0(outcome)=outcome)=结果结果PIOPIO格式格式步步 骤骤收集资料收集资料比较资料与目标并作出评价比较资料与目标并作出评价修订护理计划修订护理计划 将病人的健康状态与护理计划中预定将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程。的目标进行比较并做出判断的过程。修订护理计划修订护理计划评价目标是否实现评价目标是否实现（1 1）目标实现目标实现：停止：停止（2 2）目标部分实现或未实现目标部分实现或未实现：分析原因

31、：分析原因（3 3）不适合的不适合的NDND：删除：删除（4 4）出现新问题出现新问题：修订修订 护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过临床验证的工作方法。通过本章的学习，能在临床临床验证的工作方法。通过本章的学习，能在临床护理中熟练运用护理程序为病人服务。以经过护量护理中熟练运用护理程序为病人服务。以经过护量程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护量对象提供有计划、个体性、高质量的护量服为护量对象提供有计划、个体

32、性、高质量的护量服务，以解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。务，以解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。周先生，周先生，65岁，有心绞痛病史岁，有心绞痛病史2年，近一周频繁年，近一周频繁发作，呈胸骨后压榨性疼痛，持续时间长，存发作，呈胸骨后压榨性疼痛，持续时间长，存在高脂血症，心电图呈坏死性改变，医疗诊断在高脂血症，心电图呈坏死性改变，医疗诊断为：冠心病、急性心肌梗塞。护理评估发现：为：冠心病、急性心肌梗塞。护理评估发现：病人除主诉胸骨后疼痛外，稍一活动即出现心病人除主诉胸骨后疼痛外，稍一活动即出现心慌、气促，软弱无力，表情紧张，担心自己的慌、气促，软弱无力，表情紧张，担心自己的预后。请

33、作出主要护理诊断并提出相应护理措预后。请作出主要护理诊断并提出相应护理措施施患者，男性，患者，男性，70岁，退休工人，咳嗽，咳痰岁，退休工人，咳嗽，咳痰10年，年，3天来因发热、咳黄色粘痰，喘息加重再次入院。天来因发热、咳黄色粘痰，喘息加重再次入院。近一天尿量较少，查体：身高近一天尿量较少，查体：身高1.7m，体重，体重50，体温、血压正常，神志清楚，咳嗽无力，呼吸费体温、血压正常，神志清楚，咳嗽无力，呼吸费力，桶状胸，两肺叩诊过清音，肺底散在干湿啰力，桶状胸，两肺叩诊过清音，肺底散在干湿啰音，音，X线胸片未见片状阴影，血白细胞线胸片未见片状阴影，血白细胞10109/L，杆状核杆状核0.08，

34、血气分析：，血气分析：pH 7.38，PaO211Kpa，PaCO26Kpa。患者吸烟已患者吸烟已30年，医生告之戒烟，但患者年，医生告之戒烟，但患者戒烟两次均未成功，妻子对其吸烟已默许，戒烟两次均未成功，妻子对其吸烟已默许，患者咳喘不重时能坚持每日户外活动，来患者咳喘不重时能坚持每日户外活动，来往朋友中有吸烟者。往朋友中有吸烟者。入院时存在的护理诊断及其主要的诊入院时存在的护理诊断及其主要的诊断依据。断依据。根据优先原则找出最主要的一个护理根据优先原则找出最主要的一个护理诊断，并列出关键的几项护理措施。诊断，并列出关键的几项护理措施。患者周某，患者周某，59岁，退休岁，退休2年，初中文化。确诊年，初中文化。确诊型糖尿病型糖尿病1年。近月来因口干、乏力明显，年。近月来因口干、乏力明显，空腹及餐后空腹及餐后2小时血糖明显增高，左足拇指溃小时血糖明显增高，左足拇指溃疡收入院。护理体检：疡收入院。护理体检：T36，P88次次/分，血分，血压压16.0/9.5kpa，身高，身高160cm，体重，体重75kg，左足，左足拇指可见一拇指可见一2*2.5cm2的皮肤溃疡区，红肿，的皮肤溃疡区，红肿，有少量渗液，检查发现病人穿着一双硬皮鞋。有少量渗液，检查发现病人穿着一双硬皮鞋。请你作出主要护理诊断及相应护理措施请你作出主要护理诊断及相应护理措施