护理评估.ppt

1、Company Logo案案 例例 题题Company Logo 1.王先生，王先生，63岁，胃癌晚期，不能进食。无力岁，胃癌晚期，不能进食。无力行走，终日卧床。遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸等行走，终日卧床。遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸等液体输入。一周后，该病人的注射部位沿静脉走液体输入。一周后，该病人的注射部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织肿胀，发红，病人向出现条索状红线，局部组织肿胀，发红，病人主诉有疼痛感。请问：主诉有疼痛感。请问：1）相关的护理诊断？）相关的护理诊断？2）制定与上述护理诊断相关的护理目标？（可针对制定与上述护理诊断相关的护理目标？（可针对1个护理诊断）个护理诊断）3）针对上

2、述护理目标制定相关的）针对上述护理目标制定相关的护理措施。护理措施。Company Logo2 患者李某，患者李某，30岁，因股骨干骨折，岁，因股骨干骨折，复位后石膏固定复位后石膏固定2周，现病人一般状况周，现病人一般状况好，体温好，体温36.5，脉搏，脉搏76/分，呼吸分，呼吸18次次/分，病人一周来未排便。请为分，病人一周来未排便。请为此病人做出相关的护理诊断、护理目此病人做出相关的护理诊断、护理目标、护理措施。标、护理措施。Company Logo3.患者李某，体温患者李某，体温39，诊断为化脓性扁桃腺，诊断为化脓性扁桃腺炎。医嘱：肌内注射青霉素炎。医嘱：肌内注射青霉素80万万u q6h

3、，护士在，护士在做做青霉素皮试后约青霉素皮试后约5分钟，病人突然感到胸闷、气分钟，病人突然感到胸闷、气促，面色苍白，出冷汗，脉细弱，测血压：促，面色苍白，出冷汗，脉细弱，测血压：80/50mmHg，呼之不应。请问：，呼之不应。请问：1）相关的护）相关的护理问题？理问题？2）可能的原因？）可能的原因？3）如何进行抢救？）如何进行抢救？Company Logo4.患者李某，男，患者李某，男，34岁，在高处作业不慎坠地，急岁，在高处作业不慎坠地，急诊入院，诊断为脾破裂。医嘱：立即输血诊入院，诊断为脾破裂。医嘱：立即输血200ml。当血液输入当血液输入20ml后，病人主诉头胀痛、四肢麻后，病人主诉头胀

4、痛、四肢麻木，腰背部剧烈疼痛，胸闷等症状。请问：木，腰背部剧烈疼痛，胸闷等症状。请问：1）相）相关的护理问题？关的护理问题？2）可能的原因？）可能的原因？3）应如何进行抢）应如何进行抢救？救？Company Logo5.输液中如患者出现胸闷、呼吸急促、咳嗽、心输液中如患者出现胸闷、呼吸急促、咳嗽、心前区疼痛、咯分红色泡沫痰等症状，请考虑：前区疼痛、咯分红色泡沫痰等症状，请考虑：1）相关的护理问题？相关的护理问题？2）可能的原因？）可能的原因？3）应采取的措）应采取的措施？施？Company Logo护理诊断一护理诊断一：便秘：与病人长期卧床有关。：便秘：与病人长期卧床有关。护理目标护理目标1：

5、卧床期间病人能至少每：卧床期间病人能至少每2天排便一次。天排便一次。护理措施护理措施：1）每天中，晚餐都有蔬菜（芹菜或韭菜）和水果）每天中，晚餐都有蔬菜（芹菜或韭菜）和水果一个。一个。2）每天液体入量不少于）每天液体入量不少于2000ml。3）督促病人每天收缩腹肌三次（早、中、晚）每）督促病人每天收缩腹肌三次（早、中、晚）每次收缩次收缩30次。次。4）每天晚餐后半小时提供排便条件。）每天晚餐后半小时提供排便条件。5）必要时提供排便刺激，如使用简易通便法。）必要时提供排便刺激，如使用简易通便法。Company Logo护理目标护理目标2：一周后病人会说出调整排便的方法及：一周后病人会说出调整排便

6、的方法及原理。原理。护理措施护理措施：对病人进行健康教育、解释预防和处理：对病人进行健康教育、解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和锻炼及其原理。便秘的必要措施，如饮食和锻炼及其原理。Company Logo护理诊断二护理诊断二：躯体移动障碍：与股骨干石膏托固定：躯体移动障碍：与股骨干石膏托固定有关。有关。护理目标护理目标1：石膏托固定期间病人无并发症发生。：石膏托固定期间病人无并发症发生。护理措施护理措施：倾听病人主诉，患侧肢体有无肿胀、麻木、疼痛、倾听病人主诉，患侧肢体有无肿胀、麻木、疼痛、等不适，等不适，并注意患肢的皮肤颜色、温度、弹性、及肢体的功并注意患肢的皮肤颜色、温度、弹性、及肢体

7、的功能位置。能位置。对受压局部注意皮肤护理。对受压局部注意皮肤护理。Company Logo护理目标护理目标2：卧床期间病人未诉生活困难。：卧床期间病人未诉生活困难。护理措施护理措施：1）帮助并鼓励病人满足日常生活的需要，如进食、）帮助并鼓励病人满足日常生活的需要，如进食、清洁、大小便等。清洁、大小便等。2）帮助病人适应床后生活的改变，就提供娱乐）帮助病人适应床后生活的改变，就提供娱乐条件，如看书、看电视等。条件，如看书、看电视等。LOGO标本采集标本采集基础护理学教研室：基础护理学教研室：姜今玉姜今玉Company LogoCompany Logou 掌握掌握标本采集原则、各种标本的采集方法

8、。标本采集原则、各种标本的采集方法。u 熟悉熟悉标本采集的注意事项。标本采集的注意事项。u 了解了解标本采集的意义。标本采集的意义。Company LogoCompany LCompany LogoCompany LCompany Logo 第一节第一节 标本采集的意义和原则标本采集的意义和原则一、一、标本采集的意义标本采集的意义1.1.协助明确疾病协助明确疾病诊断诊断2.2.推测推测病程进展病程进展3.3.制定制定治疗措施治疗措施4.4.观察观察病情病情Company LogoCompany LCompany Logo （一）遵照医嘱（一）遵照医嘱v 医生填写检验申请单医生填写检验申请单v

9、字迹清楚，目的明确字迹清楚，目的明确v 医师签全名医师签全名v 如有疑问，核实后再执行如有疑问，核实后再执行Company LogoCompany Logo血血 常常 规规 化化 验验 单单Company Logo（二）充分准备（二）充分准备v向患者解释采集标本的目的、向患者解释采集标本的目的、方法、取得合作。方法、取得合作。v护士根据检验目的选择标本护士根据检验目的选择标本容器容器v在在容器外容器外贴上检验单的副联贴上检验单的副联v标明检验标明检验科室、床号、姓名、科室、床号、姓名、检验目的和送检日期。检验目的和送检日期。Company Logo（三）严格查对（三）严格查对 采集时认真核对床

10、号、姓名采集时认真核对床号、姓名住院号、住院号、检验项目检验项目 Company Logo （四）正确采集（四）正确采集v 掌握正确的标本采集掌握正确的标本采集方法方法、采、采集集量量和和采集时间采集时间。采集培养标。采集培养标本时应严格执行本时应严格执行无菌操作无菌操作v 培养液应足量，无混浊、变质培养液应足量，无混浊、变质Company Logo（五）及时送检（五）及时送检v 不应放置不应放置过久过久，以免标本污染或变，以免标本污染或变质质v 特殊标本还需注明特殊标本还需注明采集时间采集时间Company Logo第二节第二节 各种标本的采集各种标本的采集1.1.痰标本采集痰标本采集2.2

11、.咽拭子标本采集咽拭子标本采集 3.3.血液标本采集血液标本采集4.4.尿标本采集尿标本采集 5.5.粪便标本采集粪便标本采集Company LogoCompany LCompany LogoCompany Logo用用物物普通容器普通容器无菌容器无菌容器漱口溶液漱口溶液500ml500ml广口玻璃瓶广口玻璃瓶内盛少量清水内盛少量清水Company LogoCompany Logo采集方法采集方法能自理的患者能自理的患者无法咳痰或不合作患者无法咳痰或不合作患者少痰患者少痰患者先用漱口溶液漱口，再用清水漱口。先用漱口溶液漱口，再用清水漱口。操作过程中注意无菌操作。操作过程中注意无菌操作。从从晨晨

12、7 7时起第一口痰开始，至次晨时起第一口痰开始，至次晨7 7时时第第一口痰结束。全部痰液留在容器中送检。一口痰结束。全部痰液留在容器中送检。必要时加少许必要时加少许石炭酸石炭酸以防腐以防腐Company LogoCompany Logo痰常规标本采集方法痰常规标本采集方法 能自理的患者能自理的患者 无法咳痰或不合作患者无法咳痰或不合作患者 少痰患者少痰患者给予化痰药物、给予化痰药物、雾化吸入雾化吸入,使痰使痰液稀释，易于液稀释，易于咳出。咳出。找癌细胞找癌细胞Company LogoCompany Logo一一 次次 性性 吸吸 痰痰 管管Company LogoCompany Logo 集

13、痰 器 Company LogoCompany LCompany LogoCompany LCompany LogoCompany Logo全血标本全血标本血清标本血培养标本毛细血管采血法静脉采血法静脉采血法动脉采血法动脉采血法Company LogoCompany Logo 一个是抽一个是注入一个是抽一个是注入 先抽出所需血量后，再两松先抽出所需血量后，再两松Company LogoCompany Logo1.1.用物准备用物准备2.2.选择部位选择部位3.3.抽取肝素抽取肝素4.4.穿刺抽血穿刺抽血5.5.加压止血加压止血6.6.隔绝空气隔绝空气7.7.防血凝固防血凝固Company Lo

14、go用途用途：血常规检查：血常规检查 部分生化检查部分生化检查 该采血方法目前由检验人员执行该采血方法目前由检验人员执行（一）毛细血管采血法（一）毛细血管采血法Company Logo（二）静脉采血（二）静脉采血种类：种类：v临床抽取静脉血液标本临床抽取静脉血液标本v全血、血清、血培养全血、血清、血培养v作临床细菌和各类检验作临床细菌和各类检验用物准备用物准备:注射盘、检验单、无菌干燥的注射盘、检验单、无菌干燥的5ml5ml或或10ml10ml注射器注射器（或真空采血器）、标本容器，（干燥试管、抗（或真空采血器）、标本容器，（干燥试管、抗凝试管或培养试管）一次性手套、按需加酒精灯、凝试管或培养

15、试管）一次性手套、按需加酒精灯、火柴等。火柴等。Company Logo1.真空采血系统真空采血系统2.传统注射器采血传统注射器采血Company Logo1.真空采血真空采血双向针双向针持针器Company LCompany Logo 真空血标本容器真空血标本容器Company Logo 静脉血标本采集的相关知识静脉血标本采集的相关知识头盖颜色头盖颜色临床用途临床用途标本类型标本类型采血量（采血量（ml）红红 色色血清生化血清生化 血库试验血库试验血血 清清3.0 4.05.0 7.0绿绿 色色快速血浆生化快速血浆生化 血流变试验血流变试验血血 浆浆3.0 4.05.0金黄色金黄色快速血清生

16、化快速血清生化药代动力学试验药代动力学试验血血 清清3.5 5.0 紫紫 色色血液常规、全血试验血液常规、全血试验 血流变试验血流变试验全全 血血2.0 5.0 浅蓝色浅蓝色凝血试验凝血试验凝血因子试验凝血因子试验血血 浆浆1.8 2.7 黑黑 色色手工血沉试验手工血沉试验全自动血沉试验全自动血沉试验全全 血血1.8 2.4 Company Logo操作步骤及要点操作步骤及要点v携用物至床边，核对床号、姓名、解释携用物至床边，核对床号、姓名、解释 v戴手套，选择静脉，常规系止血带、戴手套，选择静脉，常规系止血带、v消毒皮肤，嘱患者握拳消毒皮肤，嘱患者握拳 v行静脉穿刺、取血、松止血带、行静脉穿

17、刺、取血、松止血带、v嘱患者松拳、按压针眼、迅速拔针、嘱患者松拳、按压针眼、迅速拔针、v穿刺点按压穿刺点按压2-3min 2-3min Company Logo真空采血系统标本采集法真空采血系统标本采集法 拧掉双向针白色护套，暴露针的后端拧掉双向针白色护套，暴露针的后端 将双向针的后端按顺时针方向拧入持针器将双向针的后端按顺时针方向拧入持针器 消毒穿刺部位，拔除前端护套，穿刺消毒穿刺部位，拔除前端护套，穿刺 食指和中指钩住持针器的凸缘，拇指将食指和中指钩住持针器的凸缘，拇指将 血管推到持针器顶端，观察回血情况血管推到持针器顶端，观察回血情况 当血液液面不动时，拔下采血管，按要求当血液液面不动时

18、，拔下采血管，按要求 混匀标本和抗凝剂混匀标本和抗凝剂 Company LCompany LCompany Logo 血液注入标本瓶内方法血液注入标本瓶内方法 注血顺序：注血顺序：血培养、全血、血清血培养、全血、血清 Company Logo 血液注入标本瓶内方法血液注入标本瓶内方法血清标本血清标本：取下针头将血液顺试管壁缓慢注入取下针头将血液顺试管壁缓慢注入 干燥干燥试管内。试管内。Company Logo 注血标本法注血标本法Company Logo 血液注入标本瓶内方法血液注入标本瓶内方法 全血标本全血标本：将血液如上法注入将血液如上法注入有抗凝剂有抗凝剂的试管内的试管内 轻轻混匀轻轻混

19、匀 Company Logo血液注入标本瓶内方法血液注入标本瓶内方法 血培养标本：血培养标本：密封培养瓶密封培养瓶 消毒瓶盖消毒瓶盖 更换针头更换针头 注入瓶内注入瓶内 摇匀摇匀 Company Logo取血毕，帮助病人取舒适卧位取血毕，帮助病人取舒适卧位按规定清理用物送检按规定清理用物送检Company Logo（三）动脉血标本（三）动脉血标本v抽取动脉血液标本抽取动脉血液标本v作作血液气体血液气体分析分析v协助诊断协助诊断v观察疗效。观察疗效。Company Logo操作前准备操作前准备 同静脉取血同静脉取血 另备肝素、无菌纱布、软木塞、手套，或准备动另备肝素、无菌纱布、软木塞、手套，或准

20、备动 脉血气针脉血气针 Company Logo 操作步骤及要点操作步骤及要点 携用物至床边，核对、解释以取得合作携用物至床边，核对、解释以取得合作护士站在患者欲穿刺侧，暴露穿刺部位，护士站在患者欲穿刺侧，暴露穿刺部位，常规消毒皮肤常规消毒皮肤桡动脉：前臂掌侧腕关节桡动脉：前臂掌侧腕关节上上2cm2cm股动脉：股动脉：Company Logo操作步骤及要点操作步骤及要点 v用注射器抽吸肝素用注射器抽吸肝素0.5ml0.5ml，使其内壁湿润，使其内壁湿润，弃去余液弃去余液 ,严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染 v戴戴无菌手套，左手食、中指固定穿刺的动无菌手套，左手食、中指固定穿刺的动脉

21、，右手持注射器在两指间或与动脉走向脉，右手持注射器在两指间或与动脉走向呈呈4040角刺入动脉见有角刺入动脉见有鲜红色血液鲜红色血液，右手右手固定穿刺针固定穿刺针左手左手抽取血液抽取血液 Company Logo 操作步骤及要点操作步骤及要点抽血毕，迅速拔出针头抽血毕，迅速拔出针头,用无菌纱布加压止用无菌纱布加压止 血血5-10min5-10min,防止出现局部血肿防止出现局部血肿,有出血倾向有出血倾向 的病人慎用的病人慎用立即将针尖刺入软木塞立即将针尖刺入软木塞,隔绝空气隔绝空气,连同检验连同检验 单立即送验单立即送验协助患者取舒适卧位，清理用物协助患者取舒适卧位，清理用物 Company L

22、Company LCompany LCompany LCompany Logo采集血标本时的注意事项采集血标本时的注意事项 1.1.针头、注射器、试管和抗凝剂的选择针头、注射器、试管和抗凝剂的选择 2.2.特殊要求的标本要隔绝空气特殊要求的标本要隔绝空气 3.3.血培养血培养标本防止污染标本防止污染 4.4.不同种类的血标本不同种类的血标本注入顺序：注入顺序：培养培养抗凝抗凝干燥干燥 5.5.严禁严禁输液输血的针头处采血输液输血的针头处采血 Company Logo6.6.采血后注射器回抽采血后注射器回抽以免血液凝固而使注射器粘连以免血液凝固而使注射器粘连并阻塞针头。并阻塞针头。7.7.需需空

23、腹抽血时空腹抽血时，应事先通知病人，避免因进，应事先通知病人，避免因进 食而影响检验结果（因清晨空腹时血液中的食而影响检验结果（因清晨空腹时血液中的 各种各种化学成分化学成分处于相对恒定状态）。处于相对恒定状态）。Company LogoCompany Logo尿常规标本尿常规标本以清晨首次尿为好，留以清晨首次尿为好，留取取1/31/31/21/2杯。杯。留置导尿患者留取法留置导尿患者留取法女病人月经期不宜留取女病人月经期不宜留取尿标本尿标本尿培养标本尿培养标本 1 1、留取中段尿法、留取中段尿法:按导尿术清洁消毒外阴、尿道按导尿术清洁消毒外阴、尿道 嘱病人排去前段尿嘱病人排去前段尿 留取留取

24、mlml中段尿液中段尿液 严格无菌操作严格无菌操作 须在膀胱充盈情况下进行须在膀胱充盈情况下进行 患者排尿应不停顿患者排尿应不停顿 导尿术导尿术2 2、尿潴留、昏迷、不合作病人、尿潴留、昏迷、不合作病人Company LogoCompany Logo12h12h或或24h24h尿尿注明留取标本的起止时间注明留取标本的起止时间7pm7pm （或（或7am7am）排空膀胱后排空膀胱后翌日翌日7am 7am，请病人将，请病人将12h12h（或（或24h24h）的尿液全部收集在广口瓶内的尿液全部收集在广口瓶内如何避免尿液变质如何避免尿液变质3000-Company LogoCompany Logo40

25、%40%甲甲 醛醛固定尿中固定尿中有机成分有机成分2424小时尿液中小时尿液中加加 1 12ml2ml爱迪氏计数爱迪氏计数 （12h12h细胞计数）细胞计数）浓盐酸浓盐酸防止尿中防止尿中激素激素被氧化被氧化2424小时尿液加小时尿液加5 510ml10ml17-17-酮类固醇酮类固醇17-17-羟类固醇羟类固醇甲甲 苯苯保持尿中的保持尿中的化化学成分不变学成分不变每每100ml100ml尿液尿液加加0.50.51%1%甲甲苯苯2ml 2ml 尿蛋白定量尿蛋白定量 钠、钾、氯钠、钾、氯 肌酐、肌酸肌酐、肌酸 Company Logo五、粪便标本采集五、粪便标本采集(Stool)(Stool)v收

26、集粪便标本，做实验室检查，以助临床诊断。收集粪便标本，做实验室检查，以助临床诊断。Company LogoCompany Logo培养瓶培养瓶Company LogoCompany Logo排空膀胱，不可混入尿液排空膀胱，不可混入尿液挑取含有粘液或脓血部分（挑取含有粘液或脓血部分（异常粪便异常粪便），外观无异），外观无异常的粪便应从表面不同部位、深处及粪端多处取材常的粪便应从表面不同部位、深处及粪端多处取材（5g,约蚕豆大小约蚕豆大小）。）。检查粪便中肉眼不能观察到的微量血液。检查粪便中肉眼不能观察到的微量血液。操作程序同常规标本，容器不能有血渍；患者需要操作程序同常规标本，容器不能有血渍；患

27、者需要食用食用三天的潜血饮食三天的潜血饮食。服服驱虫剂后或血吸虫孵化驱虫剂后或血吸虫孵化检查应留取全部粪便；检查应留取全部粪便；查查阿米巴原虫阿米巴原虫，在采集标本前应将，在采集标本前应将便盆加温便盆加温，患者，患者排便后，连同便盆一同送验。排便后，连同便盆一同送验。检查检查蛲虫蛲虫，晚间将透明胶带粘贴在肛门四周，取下，晚间将透明胶带粘贴在肛门四周，取下后立即送检后立即送检Company LogoCompany Logo3.3.采集全血、血清和血培养标本各应备何种容采集全血、血清和血培养标本各应备何种容器？为什么？采集过程中应注意什么？器？为什么？采集过程中应注意什么？4.4.采集血标本时如何防止溶血？采集血标本时如何防止溶血？思考与练习思考与练习Company LogoCompany Logo5.比较静脉穿刺抽血与静脉注射的异同点？比较静脉穿刺抽血与静脉注射的异同点？6.某病人需查痰中的癌细胞，应怎样采集痰标某病人需查痰中的癌细胞，应怎样采集痰标本？本？7.病人刘某、女，病人刘某、女，60岁，为明确诊断，需查肝岁，为明确诊断，需查肝功能、血培养、血沉，护士应如何正确留取标功能、血培养、血沉，护士应如何正确留取标本？本？