护理查房十病区.ppt
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1、LOGO护理查房护理查房十病区十病区Company Logo基本资料基本资料 患者男性,患者男性,68岁,因畏寒、发热伴尿量减少岁,因畏寒、发热伴尿量减少四天,无尿八小时,前来我院就诊门诊拟诊为四天,无尿八小时,前来我院就诊门诊拟诊为“急性肾功能不全急性肾功能不全”收入我科,入院时患者神智收入我科,入院时患者神智清楚,精神可,贫血貌,双下肢胫前轻度凹陷性清楚,精神可,贫血貌,双下肢胫前轻度凹陷性水肿,双肾区无压痛、叩击痛,肾脏未触及,双水肿,双肾区无压痛、叩击痛,肾脏未触及,双侧输尿管行径压痛阴性,膀胱区无压痛,膀胱造侧输尿管行径压痛阴性,膀胱区无压痛,膀胱造瘘管一根,造瘘口稍红。阴茎外形正常
2、,双侧阴瘘管一根,造瘘口稍红。阴茎外形正常,双侧阴囊空虚,未能触及睾丸及睾丸附睾。测囊空虚,未能触及睾丸及睾丸附睾。测T:36.1 P:66 次次/分分 Bp:152/80 mmHg。Company Logo体格检查体格检查v既往史既往史:乙肝20余年,双侧睾丸切除术后高血压留念肝癌介入术后一年。v过敏史过敏史:无v吸烟吸烟:无 饮酒:无v药物依赖药物依赖:降压药v饮食饮食:异常 食欲下降 嗜好嗜好:无v体重体重:无改变v睡眠睡眠:异常 症状症状:无 辅助药物:无v自理自理:障碍(部分)活动活动:改变 需他人帮助进行Company Logo体格检查体格检查v排便排便:异常 药物辅助药物辅助:无
3、 小便:异常 血尿、无尿v皮肤皮肤:水肿 疼痛疼痛:无v视力视力:正常 听力听力:正常 v对疾病的了解对疾病的了解:有v情绪情绪:紧张、焦虑、沮丧、忧伤、恐惧v兴趣爱好兴趣爱好:无v家庭对病人健康需求家庭对病人健康需求:很重视v单位单位/社区支持社区支持:有 经济、精神Company Logo护理问题护理问题1.排尿异常:尿量减少排尿异常:尿量减少2.体液过多体液过多3.营养失调:低于机体需要营养失调:低于机体需要4.活动无耐力活动无耐力5.焦虑、恐惧焦虑、恐惧6.有感染的危险有感染的危险7.生命体征的改变生命体征的改变Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理
4、诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施一、排尿异一、排尿异常:尿量减常:尿量减少少 护理目标:患者于护理目标:患者于7天内尿量天内尿量增多,每天至少大于增多,每天至少大于400ml;护理措施:护理措施:1.告诉患者予低盐告诉患者予低盐低脂优质蛋白饮食低脂优质蛋白饮食;2.准确记录准确记录24小时出入量,并小时出入量,并观察尿的颜色;观察尿的颜色;3.遵医嘱使用利尿剂,并观察遵医嘱使用利尿剂,并观察治疗结果及副作用;治疗结果及副作用;4.遵医嘱予血液透析,及时清遵医嘱予血液透析,及时清除体内多余水分与代谢物;除体内多余水分与代谢物;5.鼓励病人适当多饮水;鼓励病人适当多饮水;6.予以膀胱造瘘护
5、理,及时换予以膀胱造瘘护理,及时换药,避免管道折曲,保持通畅,药,避免管道折曲,保持通畅,每天更换集尿袋,避免集尿袋每天更换集尿袋,避免集尿袋至于膀胱位置。至于膀胱位置。评价评价09-19:患者:患者尿量明显增多,尿量明显增多,每天大于每天大于Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施二、体液过二、体液过多多 护理目标:患者于一周内能维持正常护理目标:患者于一周内能维持正常体液量,尿量增多;体液量,尿量增多;护理措施:护理措施:1.限制摄入:水,前一日限制摄入:水,前一日尿量再加尿量再加500ml;钠,每天不超过;钠,每天
6、不超过3g;钾钾,尿少时严格限制钾的摄入;尿少时严格限制钾的摄入;2.观察病人尿量的变化,水肿的部位、观察病人尿量的变化,水肿的部位、程度、变化,有无头晕、乏力、心悸、程度、变化,有无头晕、乏力、心悸、呼吸困难等高血压或心衰征象;呼吸困难等高血压或心衰征象;3.密切观察病人的生命体症,监测血密切观察病人的生命体症,监测血尿素氮、血电解质,发现异常及时汇尿素氮、血电解质,发现异常及时汇报医生、报医生、4.准确记录准确记录24H出入水量出入水量5.尽量避免肌肉或皮下注射尽量避免肌肉或皮下注射6.做好患者基础护理,保持床单元平做好患者基础护理,保持床单元平整。每整。每2H帮助病人翻身一次,并订时帮助
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