护理文件书写.ppt

1、护理文件书写点评护理文件书写点评三明市第一医院三明市第一医院 张海燕张海燕 护理病历是护理人员在护理活动过程中形成护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。的文字、符号、图表等资料的总和。主要内容：主要内容：体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单 医嘱执行单医嘱执行单 临床护理记录单临床护理记录单 手术清点记录单等手术清点记录单等体 温 单主要问题：主要问题：发热患者没有按要求观察体温变化；发热患者没有按要求观察体温变化；物理降温后体温单未体现；物理降温后体温单未体现；入院时间与护理记录不相符；入院时间与护理记录不相符；体温绘制、连线错误或涂改体温

2、绘制、连线错误或涂改;漏填眉栏内容漏填眉栏内容;患者外出仍有体温记录患者外出仍有体温记录;常规时间测体温后，患者突然发热，在常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的相应格子的右右边线上，以蓝圆圈边线上，以蓝圆圈表示，表示，并划并划蓝虚线蓝虚线与与上上次体温次体温相连相连，不必不必连接连接下下次体温。次体温。突然发热的用突然发热的用表示，用表示，用红虚线红虚线相连相连 与下次体温相连与下次体温相连 1414：0000体温突然高达体温突然高达39.539.5，至次日至次日1010点才体现体温点才体现体温体体 温温 单单 体温单每小格为体温单每小格为0.2，按实际测量度，按实际测量度数，用数，用

3、蓝色蓝色笔绘制于体温单笔绘制于体温单3542之之间，相邻温度用间，相邻温度用蓝线蓝线相连。相连。体温单上体温用铅笔连线或无连线体温单上体温用铅笔连线或无连线 体体 温温 单单 发热患者经发热患者经物理降温物理降温处理后所测得的体处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温处理温，不论降低或升高均绘制在降温处理前前体温的体温的同一同一纵格内，以红圈纵格内，以红圈示之，并以示之，并以红虚线红虚线与物理降温相连，下一次所测得体与物理降温相连，下一次所测得体温与降温温与降温前前体温相连；若降温处理后所测体温相连；若降温处理后所测得体温不变者，则在降温前所绘制的体温得体温不变者，则在降温前所绘制的体温

4、上方以红色上方以红色“=”号示之。号示之。下一次测得的体温与降温后的体温相连下一次测得的体温与降温后的体温相连体体 温温 单单体 温 单 患者体温突然上升，应再予复试，核实患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用后在体温符号的上方用蓝色蓝色笔以笔以“v v”示之；示之；如复试的体温与初试的体温有出入，记录如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，记录的复试体温，用复试的体温，记录的复试体温，用“v”v”示示之。之。未体现突然发热复测记录未体现突然发热复测记录 卫生部卫生部：口温以蓝：口温以蓝“”表示，腋温以表示，腋温以蓝蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示表示 福建省

5、福建省：口腔温度为口腔温度为“”、腋下温度、腋下温度为为、肛门温度为、肛门温度为”体温标识模糊，标识前后不一致，体温标识模糊，标识前后不一致，有有“x x”、“x x”“”“”三种三种标识标识 体体 温温 单单 患者离院前后体温不相连患者离院前后体温不相连 患者离院前后体温相连患者离院前后体温相连 体体 温温 单单体 温 单 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”医医 嘱嘱 单单存在主要问题：存在主要问题：执行时间不规范；执行时间不规范；无执行时间和执行者签名；无执行时间和执行者签名；比较重要的患者病情变化的治疗处理

6、；比较重要的患者病情变化的治疗处理；执行时间和签名有涂改，他人代签名；执行时间和签名有涂改，他人代签名；药物过敏试验无结果；药物过敏试验无结果；医医 嘱嘱 单单执行时间不规范：执行时间不规范：09:09:9:00 09:9:00 09:执行时间潦草执行时间潦草 短嘱短嘱死亡死亡医嘱执行时间医嘱执行时间涂改涂改 医嘱无护士签名医嘱无护士签名 医医 嘱嘱 单单 临时医嘱：有效期在临时医嘱：有效期在2424小时以内小时以内，应在，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。执行一次。医嘱时间为医嘱时间为1/5 09:00 1/5 09:00 护士执行医嘱时间

7、为护士执行医嘱时间为2/5 09:102/5 09:10 护士执行时间早于医生医嘱时间护士执行时间早于医生医嘱时间 医嘱单医嘱单 医嘱需要医嘱需要“取消取消”由医师用由医师用红色红色笔注明笔注明并签名，执行护士栏内已签名的，执行护并签名，执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以士应在医师签名后以分母分母形式重新用形式重新用红色红色笔笔签字签字并记录并记录取消时间取消时间，以示已取消了该，以示已取消了该医嘱。医嘱。临时医嘱临时医嘱“取消取消”医护未签字医护未签字 取消医嘱无注明取消时间取消医嘱无注明取消时间医嘱单医嘱单 皮试结果未记录皮试结果未记录护理首页护理首页护理首页主要存在的问题护理

8、首页主要存在的问题:漏项、缺项漏项、缺项 食欲、睡眠、大便食欲、睡眠、大便临床护理记录单临床护理记录单存在主要问题：存在主要问题：时间、内容不统一时间、内容不统一 医师、护士记录不统一医师、护士记录不统一 出入量不准确或计算有误出入量不准确或计算有误 病情记录针对性不强，不能反映病情变化病情记录针对性不强，不能反映病情变化 记录频次过多，无实质问题。记录频次过多，无实质问题。采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯 护理记录无简化护理记录无简化临床护理记录单临床护理记录单护士记录与医嘱不一致护士记录与医嘱不一致:医嘱测血压医嘱测血压Q8HQ8H，护士漏测血压

9、，护士漏测血压*次；次；医嘱测医嘱测BPBP、P P、H Bid,H Bid,在病历中只找到在病历中只找到体温单中体现体温单中体现BP Bid;PBP Bid;P、H H QdQd的数据；的数据；医嘱时间为医嘱时间为10:0010:00，护士记录时间为，护士记录时间为09:5009:50 临床护理记录单临床护理记录单医护记录不一致：医护记录不一致：医生抢救记录医生抢救记录1111：1515心率消失心率消失 护理记录单心率护理记录单心率2020次次/分分 “呼吸暂停呼吸暂停”“呼吸呼吸3 3次次/分分”病人突然出现呼吸心跳时间不一致，病人突然出现呼吸心跳时间不一致，护士记录为护士记录为1414：

10、0000 医生病程记录为医生病程记录为1414：3030 临床护理记录单临床护理记录单 记录繁琐、不真实记录繁琐、不真实 皮肤情况、翻身、叩背（夜间皮肤情况、翻身、叩背（夜间0202：0000、0404：0000、0606：0000）仍执行）仍执行 巡视记录在护理记录单上（繁琐）巡视记录在护理记录单上（繁琐）03:00 病人安睡病人安睡 05:00 病人安睡病人安睡 出入量统计出入量统计：在护理记录单上划一条：在护理记录单上划一条红色线红色线，在红线下方记录出入量。记录方，在红线下方记录出入量。记录方式为：式为：2424小时小时总入量总入量XXXXXXXX，尿量，尿量XXXXXXXX；若；若还

11、有其它排出量的，记录为：还有其它排出量的，记录为：2424小时总入小时总入量量XXXXXXXX，出量出量XXXXXXXX（其中其中：尿量：尿量XXXXXXXX、胆、胆汁汁XXXXXX）。）。2424小时总入量小时总入量XXXXXXXX，尿量，尿量XXXXXXXX，胆汁，胆汁XXXXXXXX临床护理记录单临床护理记录单临床护理记录单临床护理记录单 出入量不准确或计算有误：出入量不准确或计算有误：2424小时出入量统计错误小时出入量统计错误 大便未记录出量大便未记录出量临床护理记录单临床护理记录单 患者同时有两路及两路以上输液的，在患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别

12、注明，输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明，第一路为第一路为“”、第二路为、第二路为“”余液未注明哪一路液体（共有四路液体）余液未注明哪一路液体（共有四路液体）临床护理记录单临床护理记录单 病情记录针对性不强，不能反映病情变化病情记录针对性不强，不能反映病情变化 采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯 护理记录应重点记录病人病情发展变化护理记录应重点记录病人病情发展变化以以 及医疗护理全过程。及医疗护理全过程。临床护理记录单临床护理记录单 医生开医嘱剪脐但护士未记录，也无观察医生开医嘱剪脐但护士未记录，也无观察脐带情况脐带情况 肠梗阻的病人入院时记录肠蠕动

13、情况未排肠梗阻的病人入院时记录肠蠕动情况未排气，而后至出院均无记录；气，而后至出院均无记录；更换护理级别、饮食漏记录一次更换护理级别、饮食漏记录一次 脑出血脑出血的患者没有的患者没有意识意识和和瞳孔瞳孔的观察的观察描述。瞳孔的大小、对光反射与医生记录描述。瞳孔的大小、对光反射与医生记录不一致。不一致。术后首次护理记录：术后首次护理记录：重点记录重点记录麻醉方式、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。情

14、况等。术后首次记录未完全记录术后首次记录未完全记录临床护理记录单临床护理记录单临床护理记录单临床护理记录单 为切实减轻临床护士书写护理文书的为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据理质量，根据卫生部关于加强医院临床卫生部关于加强医院临床护理工作的通知护理工作的通知（卫医政发（卫医政发201020107 7号）号）和和卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发（卫医政发201020101111号）（以号）（以下简称两个下简称两个通知通知），

15、决定在医疗机构），决定在医疗机构推行推行表格式护理文书表格式护理文书。无简化文件书写的迹象无简化文件书写的迹象临床护理记录单临床护理记录单病情变化及护理措施和效果应随时记录。病情变化及护理措施和效果应随时记录。根据根据专科特点专科特点需要观察、监测的项目以需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以设计并书写，以简化、实用简化、实用为原则。为原则。三明市第一医院临床护理记录单（表格式）三明市第一医院临床护理记录单（表格式）内科内科护理记录单护理记录单

16、外科外科护理记录单护理记录单 眼科眼科护理记录单护理记录单 心内科心内科护理记录单护理记录单 妇科妇科护理记录单护理记录单 骨科骨科护理记录单护理记录单 神经科神经科护理记录单护理记录单 耳鼻喉科耳鼻喉科护理记录单护理记录单 围手术期围手术期护理记录单护理记录单 眼科护理记录单眼科护理记录单*眼科护理记录单眼科护理记录单内科护理记录单内科护理记录单科别科别 姓名姓名 床号床号 住院号住院号 第第 页页 入量入量 出量出量 管路护理管路护理 日期日期 时间时间 意意 识识 体体温温 脉脉搏搏 次次/分分 呼呼吸吸 次次/分分 血压血压 mmHgmmHg 心心率率 次次/分分 血血氧氧 饱饱和和度

17、度%护护理理级级别别 饮饮 食食 吸吸氧氧 L L/minmin 心心电电监监护护 名称名称 mlml 名称名称 mlml 名称名称 在位在位通畅通畅 皮皮肤肤情情况况 病情观察及措施病情观察及措施 围手术期护理记录单围手术期护理记录单科别：科别：姓名：姓名：床号：床号：住院号住院号 ：诊断：诊断：日日期期时时间间体体温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压饮饮食食指指导导告告知知活活动动与与休休息息皮皮试试术术前前术术后后注注意意事事项项检检查查手手腕腕带带术术前前晚晚睡睡眠眠取取下下活活动动义义齿齿及及饰饰品品穿穿好好患患服服送送手手术术室室围手术期护理记录单围手术期护理记录单日日期期时时间间持持续续

18、镇镇痛痛泵泵饮饮食食吸吸氧氧卧卧位位皮皮肤肤正正常常手手术术切切口口疼疼痛痛切切口口敷敷料料干干燥燥术术后后排排尿尿阴阴道道流流血血术术后后排排气气引引名名称称流流性性质质管管量量通通畅畅返回病房时间：返回病房时间：麻醉方式：麻醉方式：手术名称：手术名称：外科护理记录单外科护理记录单外科护理记录单外科护理记录单 科别科别 姓名姓名 床号床号 住院号住院号 第第 页页 入量入量 出量出量 导管及引流管导管及引流管 日期日期 时间时间 意意 识识 体体温温 脉脉搏搏 次次/分分 呼呼吸吸 次次/分分 血压血压 mmHgmmHg 心心率率 次次/分分 血血氧氧 饱饱和和度度%护护理理级级别别 饮饮

19、食食 术术前前准准备备 吸吸氧氧 L L/minmin 心心电电监监护护 持持续续镇镇痛痛泵泵 名称名称 mlml 名名称称 mlml 名称名称 性性质质 量量mlml 在在位位通通畅畅 切切口口敷敷料料 皮皮肤肤情情况况 病情观察及措施病情观察及措施 心内科护理记录单心内科护理记录单*神经科护理记录单神经科护理记录单*护理项目：护理项目：1 1雾化吸入雾化吸入 2 2吸痰护理吸痰护理 3 3口腔护理口腔护理 4 4膀胱冲洗膀胱冲洗 5 5气切护理气切护理 6 6骨科护理记录单骨科护理记录单床床号号第第 页页意意识识脉脉搏搏b bp pm mm mm mH Hg g病病情情观观察察及及措措施施

20、体体温温吸吸氧氧方方式式流流量量L L/m mi in n氧氧饱饱和和度度%b bp pm m呼呼吸吸活活动动情情况况护护理理级级别别饮饮食食体体位位导导管管及及引引流流管管名名称称量量m ml l颜颜色色通通畅畅持持续续镇镇痛痛泵泵气气垫垫床床床床栏栏切切口口(创创口口)敷敷料料牵牵引引石石膏膏固固定定姓姓名名住住院院号号心心电电监监护护术术前前准准备备肢肢端端血血运运肤肤温温情情况况b bp pm m血血压压心心率率*(一一)引流液颜色引流液颜色:1:1血性血性 2 2褐色褐色 3 3淡黄色淡黄色 4 4其他其他 (二二)肢端血运、肤温、活动情况：正常打肢端血运、肤温、活动情况：正常打，切

21、口敷料情况干燥打，切口敷料情况干燥打，异常用文字描述，异常用文字描述 (三三)体位体位:1:1去枕平卧去枕平卧 2 2平卧位平卧位 3 3左侧卧位左侧卧位 4 4右侧卧位右侧卧位 5 5半卧位半卧位 6 6制动制动 7 7自由体位自由体位（四）牵引：（四）牵引：1 1骨牵引骨牵引 2 2皮肤牵引皮肤牵引 3 3枕颌牵引枕颌牵引 4 4头颅牵引头颅牵引 5 5骨盆牵引骨盆牵引耳鼻喉科护理记录单耳鼻喉科护理记录单护护理理级级别别饮饮食食切切 口口 情情 况况切切 口口 疼疼 痛痛可可耐耐受受不不 可可耐耐 受受有有 无无敷敷 料料无无渗渗血血少少 量量渗渗 血血b bp pm m姓姓 名名住住 院院 号号血血 压压心心率率m mm mH Hg g体体温温吸吸 氧氧L L/m mi in n氧氧饱饱和和度度%床床 号号b bp pm m日日 期期时时 间间意意识识脉脉搏搏呼呼吸吸b bp pm m*