妇产科护理学07章 高危妊娠管理2016.pptx

1、妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学第七章第七章 高危妊娠管理高危妊娠管理Management of High Risk PregnancyManagement of High Risk Pregnancy妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【高危妊娠高危妊娠（High Risk Pregnancy）】妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生儿 或者导致难产者。u dystocia 难难 产产ufetal distress 胎儿窘迫胎儿窘迫u neonatal asphyxia 新生儿窒息新生儿窒息 妇产科护理教研室妇

2、产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 社会及个人因素社会及个人因素 经济、教育情况、婚姻状况、营养 身高、体重、年龄 疾病因素疾病因素1.产科病史2.妊娠合并症3.目前产科情况4.不良嗜好：吸烟、饮酒【高危因素高危因素】高危妊娠评分：高危妊娠评分：Nesbitt score70妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学uCase 18岁孕妇，孕产史：G2P0，目前为妊娠34周，伴头晕一周前来就诊。检查：BP：150/100mmHg，辅助检查：尿蛋白（+），Hb：83g/L诊断：诊断：双胎妊娠、轻度子痫前期、轻度贫血 45妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【

3、监护措施监护措施】人工监护 仪器监护 实验室监护 家庭监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【监护措施（监护措施（1）】u人工监护：孕周、宫高和腹围、高危评分、胎动计数、妊娠图胎儿体重胎儿体重=宫高宫高腹围腹围+200+200妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【监护措施（监护措施（2）仪器监护仪器监护】超声超声（ultrasound）胎心听诊胎心听诊（auscultation of fetal heart rate）胎儿心电图监测胎儿心电图监测（fetal electrocardiogram monitoring）羊膜镜检查羊膜镜检查（amniosc

4、opy）电子胎心监护电子胎心监护（electronic fetal heart rate monitoring）（内（内/外监护）外监护）妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学（一）胎心率（一）胎心率 （fetal heart rate，FHR）的监测的监测（二）预测胎儿宫内储备能力（二）预测胎儿宫内储备能力（predict the fetus reserve ability in the uterus）【胎心电子监护胎心电子监护】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学（一）胎心率（一）胎心率(fetal heart rate，FHR)的监测的监测 基线胎心

5、率基线胎心率 （baseline heart rate：BHR）周期性胎心率周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR）【胎心电子监护胎心电子监护】u无变化无变化（no changes）u加加 速速（acceleration）：1520次次/分分u减减 速速（deceleration）u减速减速早期减速（早期减速（early decelerationearly deceleration）变异减速（变异减速（variable decelerationvariable deceleration）晚期减速（晚期减速（late decelerationlate deceler

6、ation）胎心基线变异胎心基线变异variation妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 Early deceleration妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学Variable deceleration妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学Late deceleration妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学减 速开始时间开始时间持续时间持续时间减速幅度减速幅度原原 因因早期早期减速减速与宫缩同时与宫缩同时开始开始持续时间短，持续时间短，宫缩后恢复宫缩后恢复正常正常 50 50次次/分分胎头受压，脑血胎头受压，脑

7、血流量减少流量减少变异变异减速减速不定不定不定不定 7070次次/分分脐带受压，迷走脐带受压，迷走神经兴奋神经兴奋晚期晚期减速减速宫缩开始后宫缩开始后一段时间一段时间长长 50 50次次/分分子宫胎盘功能不子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧良，胎儿缺氧妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 无应激试验无应激试验（non-stress test,NST）缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）/宫缩压力试验宫缩压力试验（contraction stress test,CST）电子胎心监护预测宫内储备能力妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科

8、护理学妇产科护理学 NST有反应型有反应型:正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分，持续时间15秒。NST无反应型无反应型:在20分钟内胎动次数少于3次，或胎心率加速不足15次/分。NST无反应型时，应延长时间至40分钟无应激实验无应激实验（Non-Stress Test,NST）妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学NST评分法项项 目目 0 0分分 1 1分分 2 2分分结果结果得分得分心率基线心率基线100100100100119119，160160120-160120-1601451452 2摆动振幅摆动振幅5 55 59 9，303010-3

9、010-3012122 2加速时间加速时间10S10S101014S14S15S15S8 80 0加速幅度加速幅度101010-1410-14151515152 2胎动次数胎动次数无无1-21-23 38 82 2NST评分8妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学缩宫素激惹实验缩宫素激惹实验 （Oxytocin Challenge Test，OCT)methods：观察10分钟无宫缩后，静滴缩宫素（1：2000），自8滴/分开始逐渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。negative：没有晚期减速和明显变异减速，胎动后有FHR加快 positive：有连续的晚期减速，说明

10、有胎盘功能下降和胎儿宫内窘迫妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 血尿常规、肝肾功能、血血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间糖、出凝血时间 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）测定）测定-胎儿畸形检查 胎儿成熟度检查胎儿成熟度检查-羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S2)-肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿缺氧程度检查胎儿缺氧程度检查-头皮血pH7.2 酸中毒严重-羊膜镜观察羊水性状监护措施监护措施(3)(3)实验室监护实验室监护 胎盘功能检查胎盘功能检查-血/尿雌三醇测定，随意尿E/C(雌激素/肌酐)10-血胎盘生乳素：足月时HPL4mg/L或突降50%-妊娠特异性糖

11、蛋白：足月时170mg/L-阴道脱落细胞检查：舟状细胞少、嗜伊红指数10%、致密核多妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断B超：胎儿生长发育及无脑儿、脊柱裂的筛查胎儿遗传学检查：妊娠16-20周抽羊水，检测染色体病测定羊水中酶、蛋白，诊断代谢性疾病：甲胎蛋白胎儿心电图：诊断宫内缺氧、先天性心脏病监护措施监护措施(3)(3)实验室监护实验室监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学处理原则处理原则 一般处理一般处理：nutrition and rest 遗传性疾病遗传性疾病：attentio

12、n 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病 妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 年龄：35 years old 异常分娩史 异常家族史 16周左右行羊水穿刺 妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学产科处理产科处理l产前产前(antepartum)：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征l产时产时(intrapartum)：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物l产后产后(postpartum)：加强监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【护理评估护理评估】病史：病史：年龄，生育史

13、，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史 身体状况身体状况 辅助检查辅助检查 心理和社会评估心理和社会评估 身高，体重，步态 妊娠期：宫高，腹围，胎儿大小血压，心脏功能，阴道出口胎位，胎心，胎动 分娩情况有无胎膜早破、羊水妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学心理状态评估心理状态评估 早期：流产、畸形 中晚期：早产(premature birth)、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 应对机制、心理承受能力 社会支持系统妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学护理诊断护理诊断 自尊紊乱 与分娩愿望及对孩子的期望得不到满足 功能障碍性悲哀 与现实的或预感的丧失胎

14、儿有关预期目标预期目标 孕妇维持良好的自尊 孕妇正确面对自己及孩子的危险妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【护理措施护理措施】1.1.心理护理：心理护理：提供环境和心理支持2.2.一般护理：一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息3 3.健康指导健康指导:根据高危因素给予相应的健康指导4.4.病情观察：病情观察：孕期阴道流血、腹痛等；产时5.5.检查及治疗配合：检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【结果评价结果评价】1.孕妇高危因素得到控制，胎儿生长发育良好。2.孕妇参与、配合

15、治疗，主动获取自我护理知识、技能。3.孕妇能与医护人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学胎儿窘迫Fetal Distress妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学胎儿窘迫胎儿窘迫（Fetal Distress）Definition：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。综合症状 Acute fetal distress：临产或妊娠后期 Chronic fetal distress：妊娠末期妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产

16、科护理学妇产科护理学母体因素胎儿因素脐带、胎盘因素妊娠合并症、子妊娠合并症、子宫过度膨胀、胎宫过度膨胀、胎膜早破、缩宫素膜早破、缩宫素使用不当等妊娠使用不当等妊娠合并症合并症脐带脱垂是脐带脱垂是 严重并发症严重并发症【病因病因】畸形或心血管畸形或心血管系统功能障碍系统功能障碍妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【胎儿窘迫病理生理胎儿窘迫病理生理】缺缺 氧氧（基本病理生理变化）（基本病理生理变化）心血管心血管系统系统中枢神中枢神经系统经系统泌尿泌尿系统系统胃肠胃肠系统系统呼吸呼吸系统系统代谢代谢系统系统胎心率胎心率变化变化脑水肿脑水肿坏死坏死肾功能肾功能不全不全胎粪胎粪排出排

17、出呼吸窘迫呼吸窘迫综合征综合征酸中毒酸中毒尿量生成减少，尿量生成减少，羊水减少羊水减少妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【临床表现临床表现】胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（）黄绿而混浊（）棕黄而稠厚（）急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水粪染妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫1.宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察2.如宫口开全，胎先露已

18、达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药3.上述处理无效，立即手术 慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫1.积极治疗各种合并症和并发症2.促胎儿成熟后迅速终止妊娠【处理原则处理原则】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 病史：病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠经过、分娩经过 身心状况身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查辅助检查：胎盘功能检查（血/尿E3）电子胎心监测（基线变异3次/分）胎儿头皮血血气分析（PH值7.20）【护理评估护理评估】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学护理诊断护理诊断 气体交换受损气体交换受损

19、胎盘血流中断 焦虑焦虑 胎儿宫内窘迫状态 预期性悲哀预期性悲哀 胎儿可能死亡预期目标预期目标 胎儿情况改善，胎心率120-160次/分 孕妇能运用有效应对机制来控制焦虑 产妇能够接受新生儿死亡的现实妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学1.左侧卧位，吸氧，监测FHR 2.宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产3.术前准备4.新生儿抢救复苏准备5.心理护理：避免触景生情【护理措施护理措施】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【结果评价结果评价】1.胎儿情况改善，胎心率在120-160次/分。2.孕妇能运用有效的应对机制控制焦虑，叙述心理和生理上

20、的舒适感有所增加。3.产妇能接受胎儿死亡的现实。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学新生儿窒息（Neonatal Asphyxia）妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 Definition ：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态 Cause：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形【新生儿窒息新生儿窒息】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学体征体征 0 0 分分 1 1 分分 2 2分分每分钟心率每分钟心率0 0100100100100呼呼 吸吸 0 0浅慢，不规则浅慢，不规则 佳佳肌

21、肌 张张 力力松弛松弛四肢稍屈曲四肢稍屈曲 四肢屈曲活动好四肢屈曲活动好喉喉 反反 射射无反射无反射有些动作有些动作 咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色全身苍白全身苍白躯干红，有些青紫躯干红，有些青紫 全身粉红全身粉红【Apgar 评分表评分表】临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反射心率心率 妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【临床表现临床表现】评分皮肤呼 吸心 跳反应喉反射肌张力青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出生后出生后5 5分钟分钟ApgarA

22、pgar评分对评估预后很有意义。评分对评估预后很有意义。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 预防为主预防为主 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护【处理原则处理原则】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【护理评估护理评估】病史病史 有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况身心状况身心状况 重点评估窒息的程度 1分钟、5分钟Apgar评分妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学护理诊断护理诊断 新生儿：气体交换受损、有受伤的危险 母亲：功能障碍性悲伤、恐惧预期目标预期目标 新生儿被抢救成功 新生儿并发症降到最小 母亲情绪稳定妇产科护理教研

23、室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【护理措施护理措施】复苏抢救 保暖 吸氧 复苏后护理 母亲护理初步复苏：初步复苏：15-2015-20秒秒u保暖：分娩后立即置于预热好的辐射保暖台上u减少散热：用温热干毛巾擦干头部及全身u摆好体位：肩部垫以高23cm布垫，使颈部呈轻微仰伸u清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔粘液，吸引不超过10秒u触觉刺激：经上述处理仍无呼吸，弹足底或摩擦足底12次，以诱发呼吸妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 复苏程序：（复苏程序：（A B C D EA B C D E）清理呼吸道（清理呼吸道（A Airwayirway）建立呼吸建立呼吸(B Br

24、eathingreathing）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）维持正常循环维持正常循环(C Circulationirculation）（体外胸廓按压，（体外胸廓按压，9090次次/分）分）药物治疗药物治疗(D Drug)rug)（肾上腺素、纠酸、扩容）（肾上腺素、纠酸、扩容）评价评价(E Evaluation)valuation)【护理措施护理措施-1】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 保暖：保暖：30-32 氧气吸入：氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿

25、吸氧罩 复苏后护理：复苏后护理：继续监测，延迟哺乳 母亲护理：母亲护理：提供情感支持【护理措施护理措施-2】妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【结果评价结果评价】1新生儿5分钟的Apgar评分提高。2新生儿没有受伤及感染的征象。3母亲能理解新生儿的抢救措施，接受事实，没有发生子宫收缩乏力等并发症。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学【教学目的与要求教学目的与要求】掌握高危妊娠的定义 掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护 掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义 熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新生儿进行整体护理妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理

26、学妇产科护理学1预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（）ANST(无应激试验)BOCT(缩宫素激惹试验)CE3(雌三醇)D胎动计数E血清胎盘生乳素测定练习题练习题-1妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学2新生儿窒息抢救时首先进行的是（）A.清理呼吸道 B人工呼吸C 心外按摩 D药物纠正酸中毒 E评估 练习题练习题-2妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学Exercise after class 一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什么实验？如果连续出现晚期减速有什么意义？分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联系？面对一位37岁妊娠12周的初产妇，你如何对其进行产前检查的咨询和指导？妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学测 宫 高妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学测 腹 围