新护理病历书写规范.ppt

1、12 为了切实减轻临床护士的护理文为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体件的书写负担，简化书写内容数量，体现以现以“病人为中心病人为中心”的护理理念，做到的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。录简化护理记录，有着重要的意义。3 内容繁多 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。耗时过多 由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书

2、写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。应用价值降低 护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。记录内容比较客观 记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。4取消取消(不受检，科室留存不受检，科室留存)护士交班护士交班报告报告简化简化住院患者住院患者首次护理

3、首次护理评估单评估单手术（非手术（非手术）护手术）护理记录单理记录单手术清点手术清点记录单记录单病室日志病室日志5 一、分类一、分类 二、总体说明二、总体说明 三、住院患者首次护理评估单三、住院患者首次护理评估单 四、手术科室（非手术科室）护理记录单四、手术科室（非手术科室）护理记录单 五、手术清点记录单五、手术清点记录单6一、分 类 一、一、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单 二、二、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”“非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单”三、三、ICU护理记录单护理记录单 四、四、手术清点记录单手术清点记录单 五、五、其他单项记录单：其他单项记录单：引

4、流管（导管）观察记录单、引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单出入量记录单、压疮观察记录单7二、总体说明住院患者首次护理评估住院患者首次护理评估单单是指患者入院后由责任是指患者入院后由责任护护士或值班护士书写的第士或值班护士书写的第一一次护理过程记录。次护理过程记录。8二、总体说明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护护理理记录单记录单适用范适用范围围9二、总体说明1 1、“ICUICU护理记录单护理记录单”危重症监护患者。2 2、“非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单”重危患者及病情发生变化、需要监

5、护的患者。3 3、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。护护理理记录单记录单表格表格选择选择10二、总体说明4 4、“儿科护理记录单儿科护理记录单”和和“新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。要监护的患儿。5 5、专项表格观察记录单、专项表格观察记录单“引流管（引流管（导导管）管）观观察察记记录录”、“出入水量出入水量观观察察记录记录”、“疼痛疼痛观观察察记录记录”、“压疮压疮观观察察记录记录”等。等。11应当在患者入院后4小时内完成凡栏目前面有

6、“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。年龄为实足年龄诊断是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊断。二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估12二、住院患者首次护理评估135指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊模糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡昏睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷昏迷基本情基本情况评况评估估1 1、意、意

7、识状态识状态 14凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。以上项目以外的体位填写在其他栏内。二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估基本情基本情况评况评估估2 2、体位、体位 体体 位：主位：主动动体位体位 被被动动体位体位 被迫体位（被迫体位（端坐位端坐位 半坐半坐卧卧位位 侧卧侧卧位位 俯俯卧卧位位 ）其他其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等 15二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、

8、疤痕等 基本情基本情况评况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 16二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估基本情基本情况评况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 17二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估基本情基本情况评况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 18二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。基本情基本情况评况评估估4 4、饮饮食食 19二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药

9、物或食物名称。其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情基本情况评况评估估5 5、过过敏史敏史 20二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估跌倒风险评估21二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。疼痛评估22二、住院患者首

10、次护理评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道其他其他 23三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围 病危、病重的患者非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单手术科室护理记录单手术科室护理记录单 是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。一般手术后患者的病情观察 是指除危重患者以外手术后的患者。24病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录

11、。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求25三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士

12、应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。26三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。27三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右

13、下方反映右侧瞳孔的反射情况。2、瞳孔28三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。3、意识29三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。4、受压皮肤30三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、

14、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。5、静脉置管31三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求5、静脉置管32三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求 项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他

15、栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。6、导管及引流管33三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求6、导管及引流管34三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250m

16、l+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。7、入量35三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求7、入量36三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。8、出量37三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求8、出量38三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏如如“肿胀

17、肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“嘶哑嘶哑”、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”或或“呕吐呕吐”等，然后在其他栏等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。如实描述异常情况，并记录处理措施。根据专科情况和病情需要填写观察内容，如如“患肢血运患肢血运”、“皮肤巩膜皮肤巩膜”、“发音发音”、“胃肠道反应胃肠道反应”、“腹部体征腹部体征”、“疼痛疼痛”等，等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”N”表示；表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑声音嘶

18、哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、“呕吐呕吐”等。等。如空格栏内填写如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。39三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏40三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 未列出的观察项目，未列出的观察项目，特殊病情变化及处理特殊病情变化及处理措施等均可记录在其措施等均可记录在其他栏内

19、，尽量简化。他栏内，尽量简化。1010、其他栏、其他栏41三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明出入水量记录单出入水量记录单 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。引流管（导管）观察记录单引流管（导管）观察记录单 适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。42清点记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称原则按“手术通知单”的名称记录探查术或术中改变了手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。手术日期：填写具体；年月日（如2010年9月10日）。手术间：阿拉伯数字不要“号”五、手术清点记录单五、手术清点记录单43指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。手术中需增加器械或敷料时，用“原有数量添加数量”表示。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕，将手术护理记录单放入患者住院病历内，随病历保存。手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。五、手术清点记录单五、手术清点记录单44