骨关节炎治疗规范汇总课件.ppt
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- 骨关节炎 治疗 规范 汇总 课件
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1、骨性关节炎及治疗骨性关节病概况v 关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半v 骨性关节炎已成为世界范围的健康问题v 在美国骨骼肌肉系统疾病是主要的致残原因,每年就 医人数达1亿3千万人次v 为此世界卫生组织开展一项全球性公益活动-骨与关 节十年http:/ 骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等v 增龄性疾病,大多于50岁前后发病v 最终致残率为53%v 多累及手的小关节和负重关节v 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限骨性关节炎概况v 我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查
2、人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%40岁10-17%60岁50%75岁80%v 美国人口的15(4000万)患关节炎,其中OA占43(1600万)v 因OA退休人数与因心脏病退休人数相当(占退休人数的5)中华风湿病学杂志 2003,11,Vol7.11,7028种骨病的发病率比较(意大利1994)Resource:Francesco Priolo Bone and Joint imaging in Rheumatic and Orthopedic DiseasesIncidence of various types of musculoskel
3、etal disease in Italy(1994).(from Ciocci,1996-modified)%Extra关关节风湿病节风湿病强直性强直性脊柱炎脊柱炎结缔组结缔组织病织病其他其他骨关节炎骨关节炎风湿性风湿性关节炎关节炎急性关节急性关节风湿病风湿病发病因素v 人种v 年龄v 肥胖v 炎症v 创伤v 遗传因素人 种v 白人妇女手骨关节炎常见v 南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低v 美国印地安人的OA比一般人的发病率高年 龄v Felson 报告,70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2,放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7v Butter报告,4
4、4岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0临床与放射学诊断OA的比较职 业v 矿工:髋和脊柱v 拳击手:掌指关节v 芭蕾舞演员:踝关节v 篮球运动员:膝关节区域、生活方式v 中国的北方比南方的发病率明显高v 旧中国的OA发病率明显低,分析原因与低糖饮食有关v 性别:-50岁以后女性患者明显多于男性肥 胖 v 据报道肥胖患者的OA发病率为12-43v 37岁时超重20的男性,OA的发生率增加1.5倍,女性 则增加2.1倍v 其他的因素如遗传等关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝膝屈曲、内翻畸形屈曲、内翻畸形 受累关节
5、疼痛,肿胀,晨僵,关节积液及骨性肥大,伴骨擦音,功能障碍或畸形骨性关节炎的症状和体征症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部,如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀;弥漫性肿胀,滑囊增厚,关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏,关节面粗糙 手v 常见远端指间关节受累,赫伯登结节:关节伸侧面的两侧骨膨大 布夏尔结节:近端指间关节伸侧膨大v 结节部位轻度红肿,疼痛,压痛 膝v 膝关节受累最常见。疼痛,严重时出现膝内翻或膝外翻 畸形。不同部位的骨性关节炎 髋v 髋关节局部间断性钝痛,
6、持续性疼痛。运动障碍。脊柱v 颈椎受累常见。锥体,椎间盘增生,骨赘,局部疼痛和 僵硬感 足v 跖趾关节受累出现局部疼痛,压痛,拇外翻等畸形 不同部位的骨性关节炎v 原发性全身性骨性关节炎v 侵蚀性炎症性骨性关节炎v 弥漫性特发性骨质增生症 特殊类型骨性关节炎v 累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。v 症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低v 部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状v 由于内、外因素的作用引起软骨受损,软骨的进一步破坏,软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成),滑膜轻度炎症,关节囊常增厚。骨性关节炎的病生特点 骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少,脂肪退行性变和胶原纤维的改变软
7、化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露 脱落的碎片 滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变,增厚外周承受压力小的部位骨赘(骨刺)骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎病理变化v 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织v 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成软骨破坏正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞(占总体积的1-2):产生细胞外基质细胞外基质(占总体积的98-99)II型胶原蛋白聚糖(占软骨干重的15-40)水(占湿重的80)核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖 连接蛋白蛋白多糖聚合物(基质成分)细胞外大分子基质
8、水蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白纤维层软骨细胞透明软骨纤维软骨弹性软骨 蛋白聚糖(聚合素)+水 使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖 软骨的一定形态及硬度II型胶原:形成一定的张力强度骨性关节炎的软骨改变一、形态改变:失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘关节软骨的结构关节软骨关节软骨软骨细胞软骨细胞细胞周围区细胞周围区近近细胞区细胞区远远细胞区远远细胞区胶原纤维胶原纤维蛋白多糖聚合物蛋白多糖聚合物关节切面关节切面 正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨 关节改变-
9、软骨病变是关键(早期)关节面粗糙,间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损(水分增加,蛋白多糖减少)浅表撕裂硬化早期退行性变软骨缺失,关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解,关节软骨变薄软骨下骨硬化明显 关节改变-软骨病变是关键(中期)进展期退行性变软骨下囊性变关节软骨缺失(骨面暴露)关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化 关节改变-软骨病变是关键(末期)终末期退行性变骨赘1.2.3.4.韧带撕裂韧带撕裂关节囊关节囊软骨软骨滑膜液滑膜液骨赘骨赘软骨表面软骨表面磨损磨损暴露骨暴露骨关节内关节内游离骨游离骨骨骨侵 蚀磨 损纤维化纤维化裂 开二、生化
10、改变v 水份含量明显减少v I型胶原蛋白增多v 胶原纤维变小,排列松弛紊乱v 蛋白聚糖含量减少v 透明质酸成分减少v 硫酸角质素含量增加,而4-硫酸软骨素减少三、代谢改变v 软骨自身的酶合成和释放增加v 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍 有的能降解核心蛋白,裂解透明质酸和6-硫酸软骨素OA血清中的胶原酶-1(基质金属蛋白酶-1)基质溶解素-1(基质金属蛋白酶-3)增加蛋白聚糖降解加速OAOA早期 蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和 DNA合成 增加OA晚期 合成下降 软骨细胞“衰竭”v 缺乏特异性实验室检查v 影像学检查v X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化(象牙 质变)v
11、 CT主要用于椎间盘病变的诊断v MRI有利于OA的早期诊断v 目前国内多采用ACR1995年诊断标准骨性关节炎的临床诊断一、实验室检查v 一般情况下正常v 严重患者:C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h二、滑液检查v 量增多v 蛋白质增多,乳酸脱氢酶增多v WBC 8109/L以下(以淋巴细胞为主)v 胶原酶、前列腺素、白介素-1增加三、特异性标记物v 来自血液、滑液、尿、关节组织 反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态 反映局部病变进展情况,提示病情活动和预后v 葡糖胺聚糖:OA病人滑液中增多,与X线程度一致,经有效治疗后,葡糖胺聚糖下降,以此判断病情是否活动v 透明质酸:
12、主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生,OA中,其浓度、分子量、粘性均降低,以此判断OA的预后四、影像学所见:X线特点v 关节间隙狭窄,如在膝关节可小于3mmv 关节面硬化、变形v 关节边缘骨赘v 关节鼠v 软骨下囊性变,其边缘分界清楚v 骨变形或关节半脱位v 末端指间关节:Heberden结节,关节软骨下骨硬化v 髋关节:臼上缘密度增大,间隙狭窄,骨赘及囊性变v 膝关节:各室的狭窄不一致,内侧明显,胫骨常向外移,内翻,骨赘形成手手OAOAHeberden结节关节软骨下骨硬化膝外翻五、核磁共振检查v 显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况,如:关节软骨病变,膝交叉韧带松弛变细,半月板变性
13、、撕裂,滑囊和纤维囊病变等。Kellgren和Lawrence放射学诊断标准v 0级:正常v I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘v II级:有明显的骨赘,关节间隙可疑变窄v III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明显,有硬化性改 变v IV级:有大量骨赘,关节间隙明显变窄,严重硬化性病 变及明显畸形CMA诊断标准(膝OA)满足1+2+3+4条或1+2+5条 或1+4+5条即可诊断满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断 临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵30分钟3.关节液检查符合OA4.
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