神经外科重症病人营养治疗课件.ppt
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- 神经外科 重症 病人 营养 治疗 课件
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1、此此PPTPPT下载后可任意修改编辑增删页面下载后可任意修改编辑增删页面有医术,有医道。术可暂行一时,道则流芳千古。有医术,有医道。术可暂行一时,道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问l 神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%l 但接受营养支持的患者仅占9.2%中国临床对神经外科病人营养治疗的现状中国临床对神经外科病人营养治疗的现状营养不良9.2%大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够 2018年,中国年,中国29098例住院患者营养调查例住院患者营养调查神经外科危重昏迷患者神经外
2、科危重昏迷患者的营养代谢特点的营养代谢特点-1-1 病人机体处于高分解、高代谢状态;能量消耗情况能量消耗情况/REE(%)1.Oertel MF,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit.J Clin Neurosci,2019;16(9):1161-1167.应激因子应激因子手术种类应激因子无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤/中等腹膜炎1.25严重损伤(颅脑外伤)/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积40%2.0
3、神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2-2 应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染)胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良)应激性血糖升高营养需求增加营养需求增加 代谢亢进,能量消耗 显著提高,对营养需求增加 外源性营养(食物)摄入量明显减少神经外科危重患者营养不足神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战营养摄入减少营养摄入减少免疫功能降低伤口愈合不良死残率增加影响神经修复和功能代偿如何更好的如何更好的 改善危重昏迷患者的营养状况?改善危重昏迷患者的营养状况?神经外科营养治疗遵循原则神经外科营养治疗遵循原则 (神经外科
4、重症管理专家共识2013)1、营养评估 2、营养支持途径 3、营养治疗的时机 4、能量供给目标 5、营养配方选择 6、营养支持的操作注意事项 7、营养治疗常见并发症防治 一、营养评估一、营养评估 传统的评估指标:传统的评估指标:缺点:缺点:不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。目前临床常用的营养风险筛查与评估工具目前临床常用的营养风险筛查与评估工具:1、住院患者营养风险筛查表NRS2012 2、营养状况主观评估表PG-SGA 3、微型营养评定量表MNA 4、营养不良通用筛查工具MUST等工具 体重白蛋白前白蛋白住院患者营养风险筛查表NRS2012营养风险筛查量表营养风险筛查量表 (Nut
5、ritional Risk Screening 2012Nutritional Risk Screening 2012,NRS2012NRS2012)-NRS2012 -NRS2012由丹麦肠外肠内营养协会于由丹麦肠外肠内营养协会于 2013 2013 年发表,为年发表,为 ESPEN ESPEN 推荐,适用于住院患者营养风险筛查。推荐,适用于住院患者营养风险筛查。-NRS2012 -NRS2012 基于基于 128 128 个随机临床研究,循证医学证据充个随机临床研究,循证医学证据充 分,是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。分,是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。NRS 20
6、12评分 NRS NRS 评分评分3 3 分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个 体化的营养计划,给予营养干预。体化的营养计划,给予营养干预。二、营养支持途径二、营养支持途径 全全定义:经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养.肠外营养肠外营养(TPN):所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养部分肠外营养:部分营养素经肠外途径获得,以弥补肠内营养的不
7、足优点优点:适合患者营养需求、营养素利用率输入方便医护工作量、时间 患者、家属睡眠 缺点:长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症,表现为肠蠕动减慢,肠黏膜细胞减少,黏膜萎缩,肠腔内分泌IGA明显减少,易导致多种并发症(水、电解质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足,静脉炎等肠外营养(肠外营养(PN)定义:定义:肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。优点:优点:v营养全面均衡、符合
8、生理,不易引起血糖升高v刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌,改善肠道血液灌注,保护黏膜屏障,减少肠源性感染v降低住院费用(神经外科重症管理专家共识2013:经胃肠道的营养补充符合生理需求,是优选的途径。)肠内营养(肠内营养(EN)准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查,如洼田饮水实验,洼田饮水实验,简单易行。吞咽功能正常:口服补充。吞咽功能不正常:经营养输注管补充 肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠
9、造口术是是预测时间预测时间44周周?管饲喂养管饲喂养v短期短期(4周周)肠内营养患者在有条件的情况肠内营养患者在有条件的情况下,选择下,选择PEG喂养。喂养。神经神经系统疾病肠内营养支持操作规范系统疾病肠内营养支持操作规范共识共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识 反流和误吸高风险患者反流和误吸高风险患者可启动小肠喂养可启动小肠喂养:复尔凯复尔凯螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管反流和误吸高风险患者:反流和误吸高风险患者:复尔凯螺旋型鼻肠管(Flocare Bengmark)胃肠道功能胃肠道功能 置管时机置管时机 结果结果卒中及脑外伤发生卒中及脑外伤发生后后2424
10、小时内患者可小时内患者可有胃瘫,但可以较有胃瘫,但可以较好地耐受空肠营养好地耐受空肠营养 2424小时内小时内自行通自行通过率可以达到过率可以达到50%,7250%,72小时的通小时的通过率更高过率更高 50%50%的小肠内喂的小肠内喂养机会养机会 促胃动力药物促胃动力药物:提高幽门后置管成功率提高幽门后置管成功率 国外:胃复安、红霉素 国内:吗丁啉 就是这么容易 三、营养治疗的时机三、营养治疗的时机肠内营养开始时机肠内营养开始时机神经外科重症管理专家共识:神经外科重症管理专家共识:建议早期开始营养治疗。应在发病后24-48h内开始肠内营养,争取在48-72h后到达能量需求目标。When sh
11、ould we start nutritional support?When should we start nutritional support?As early as possible Within 24-48 hours Do not wait for bowel sounds Hemodynamically stable on pressors 营养治疗:及时补营养治疗:及时补充充优于优于事后纠正事后纠正Martindale RG,Crit Care Med 2019;37:1757-61.美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用早期肠内营养
12、对应激性溃疡的预防作用l 缓冲胃酸缓冲胃酸l 给黏膜直接提供能量给黏膜直接提供能量l 诱导粘液分泌诱导粘液分泌l 促进黏膜血流促进黏膜血流l 刺激肠内淋巴组织,增强免疫刺激肠内淋巴组织,增强免疫持续持续EN可将胃内可将胃内pH提升至提升至3.5创伤后早期创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效机理机理胃肠道是炎症反应的放大器胃肠道是炎症反应的放大器感染、大手术、严重创伤、休克感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血胃肠道缺血再灌注损伤再灌注损伤炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动
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