治疗外感咳嗽心要新课件.ppt

1、周仲瑛教授治疗外感咳嗽心法江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院 朱朱 佳佳周仲瑛教授简介周仲瑛教授简介o周仲瑛教授是著名中医中医学家、首批国周仲瑛教授是著名中医中医学家、首批国家级名老中医、世界非物质文化遗产项目家级名老中医、世界非物质文化遗产项目（中医药领域）传承人，悬壶数十载，精（中医药领域）传承人，悬壶数十载，精于医理，工于临床，学验俱丰，一直为同于医理，工于临床，学验俱丰，一直为同仁所推崇，病家所信笃。仁所推崇，病家所信笃。外感咳嗽的定义外感咳嗽的定义o外感咳嗽外感咳嗽是指机体因感受外邪致肺气是指机体因感受外邪致肺气失于宣降而出现的咳嗽。失于宣降而出现的咳嗽。o 临床特点临床特点：

2、咳嗽伴有肺卫不和症状，病程较短；咳嗽伴有肺卫不和症状，病程较短；感冒后咳嗽反复不愈，病程较长；感冒后咳嗽反复不愈，病程较长；以喉痒欲咳，痰吐白粘为主要症状者。以喉痒欲咳，痰吐白粘为主要症状者。均属外感咳嗽范畴均属外感咳嗽范畴。辨咳：辨咳：o咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒则咳作者，多为外感风寒；重，咽痒则咳作者，多为外感风寒；o咳声气粗，咽痛或干痒者，多为外感风热；咳声气粗，咽痛或干痒者，多为外感风热；o干咳无痰或痰少胶粘，多为风燥伤肺；干咳无痰或痰少胶粘，多为风燥伤肺；o咳嗽以白天间断为主，病性较轻；咳嗽以白天间断为主，病性较轻；o昼夜均咳，夜

3、不能卧者，病性较重。昼夜均咳，夜不能卧者，病性较重。审痰：审痰：o咳而少痰的多属燥热津伤；咳而少痰的多属燥热津伤；o多的属兼夹湿痰、痰热、虚寒；多的属兼夹湿痰、痰热、虚寒；o痰白而稀薄的属风、属寒；痰白而稀薄的属风、属寒；o痰黄而稠者属热；痰黄而稠者属热；o痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白质粘者属阴虚、燥热；o痰白清稀透明呈泡沫样的多属素体肺家虚寒；痰白清稀透明呈泡沫样的多属素体肺家虚寒；o痰中带血，多为肺热或燥邪伤肺；痰中带血，多为肺热或燥邪伤肺；o如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；有热腥味如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；有热腥味或腥臭气的为痰热。或腥臭气的为痰热。鼻咽部症状鼻咽部症状：o 咽

4、部充血或有咽痛者，为风热蕴结咽喉；咽部充血或有咽痛者，为风热蕴结咽喉；o 咽干燥痒而咳者，多为肺津阴伤；咽干燥痒而咳者，多为肺津阴伤；o 咽痒欲咳者，或为风，或为气火，或为津咽痒欲咳者，或为风，或为气火，或为津 伤所致；伤所致；o 咽中有痰滞感，咳而不畅，提示痰气交阻咽中有痰滞感，咳而不畅，提示痰气交阻 o 鼻塞流清涕，或有喷嚏，多为风伏肺窍；鼻塞流清涕，或有喷嚏，多为风伏肺窍；o 鼻流浊涕或有头昏头痛，多属风热伏窍。鼻流浊涕或有头昏头痛，多属风热伏窍。咳与季节的关系咳与季节的关系：四时六淫，邪各有侧重，辨治外感咳四时六淫，邪各有侧重，辨治外感咳嗽，尚需注意季节对咳嗽的影响，如嗽，尚需注意季节

5、对咳嗽的影响，如 夏令夏令暑热袭肺暑热袭肺,或因夏暑贪凉，肺气不或因夏暑贪凉，肺气不宣，或因暑湿熏蒸，肺气不清；宣，或因暑湿熏蒸，肺气不清；秋令秋令气燥，最易耗伤肺津；气燥，最易耗伤肺津；冬令冬令寒盛，多致肺闭不宣；寒盛，多致肺闭不宣；春令春令主风木，风邪袭肺，风热居多。主风木，风邪袭肺，风热居多。以上可在辨证的基础上，酌情加减用药。以上可在辨证的基础上，酌情加减用药。二、病因六淫，重在宣通肺气二、病因六淫，重在宣通肺气 病机与治则：o外感六淫，从口鼻或皮毛而入，内舍于肺，外感六淫，从口鼻或皮毛而入，内舍于肺，肺气不宣肺气不宣、肺气上逆而致咳嗽。、肺气上逆而致咳嗽。o祛邪利肺、因势利导，祛邪利

6、肺、因势利导，使肺气宣畅则咳嗽使肺气宣畅则咳嗽自止。自止。常用方药 宣肺止嗽汤宣肺止嗽汤，药用：炙麻黄、杏仁、，药用：炙麻黄、杏仁、桔梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草等。桔梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草等。宣肺药首选宣肺药首选麻黄麻黄，麻黄药性辛散宣通，既可，麻黄药性辛散宣通，既可宣通肺气之郁闭，用于治疗肺气不宣之咳嗽；又宣通肺气之郁闭，用于治疗肺气不宣之咳嗽；又具苦降之性，可平肺气之上逆，故对肺气壅遏，具苦降之性，可平肺气之上逆，故对肺气壅遏，宣降失司之咳嗽更为适合。宣降失司之咳嗽更为适合。杏仁、桔梗、前胡、杏仁、桔梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草大贝母、橘皮、金沸草宣降肺气，化痰止咳，与宣降肺

7、气，化痰止咳，与麻黄相伍，共奏宣肺止咳之功功麻黄相伍，共奏宣肺止咳之功功临证加减如：如：表寒明显表寒明显配苏叶、荆芥；配苏叶、荆芥；肺热内郁肺热内郁配生石膏、知母；配生石膏、知母；痰热蕴肺痰热蕴肺配黄芩、桑白皮；配黄芩、桑白皮；咳嗽迁延咳嗽迁延配百部、紫苑、款冬花；配百部、紫苑、款冬花；咳逆痰壅咳逆痰壅配苏子、莱菔子；配苏子、莱菔子；痰稠胸闷痰稠胸闷配半夏、厚朴配半夏、厚朴 口干舌红口干舌红配南沙参、麦冬等。配南沙参、麦冬等。注意“寒包火”风寒客肺，未能及时宣散，郁而化热，风寒客肺，未能及时宣散，郁而化热，而表寒未解，或肺有蕴（痰）热而外感风而表寒未解，或肺有蕴（痰）热而外感风寒，表现寒，表现

8、“外寒内热证外寒内热证”者，即所谓的者，即所谓的“寒包热寒包热”、“寒包火寒包火”。治法：治法：解表散寒、清肺泄热解表散寒、清肺泄热并施。并施。处方：麻杏石甘汤处方：麻杏石甘汤类证治裁类证治裁卷二云：卷二云：“寒包热，热郁肺俞，寒包热，热郁肺俞，遇秋冬寒凉辄发咳，寸脉坚，声音窒，但遇秋冬寒凉辄发咳，寸脉坚，声音窒，但解其寒而热自散。麻杏石甘汤或金沸草解其寒而热自散。麻杏石甘汤或金沸草散。散。”陈寒伏肺，仍当宣散陈寒伏肺，仍当宣散o陈寒伏肺因初始误治失治，常迁延反复，时轻时重，遇冷则加重，咳声不扬，胸闷不畅，咳痰色白，舌淡苔白。o病程虽长，亦属外感范畴，仍当宣散。o用药宜动，不宜静，静则变生他病

9、。三、风为主导，疏风为先三、风为主导，疏风为先风为六淫之首风为六淫之首 六淫犯肺，风常为先导，或挟寒、或六淫犯肺，风常为先导，或挟寒、或兼湿、或挟热、或挟燥，上受犯肺。兼湿、或挟热、或挟燥，上受犯肺。因於风寒者疏风宣肺散寒，兼湿者又因於风寒者疏风宣肺散寒，兼湿者又当配伍燥湿化痰之品，因於风热者疏风清当配伍燥湿化痰之品，因於风热者疏风清热肃肺，因於风燥者疏风清肺润燥，邪祛热肃肺，因於风燥者疏风清肺润燥，邪祛咳自止。咳自止。风邪含义的扩展风邪含义的扩展o致病特点，表现为喉痒、阵咳、反复发作，时轻致病特点，表现为喉痒、阵咳、反复发作，时轻时重，遇感触发等。时重，遇感触发等。o风邪还应包括了多种的过敏

10、致病因素，如吸入花风邪还应包括了多种的过敏致病因素，如吸入花粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等。粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等。o治疗仍当宣散、疏风，中医之祛风药，寓有抗变有抗变态反应作用者颇多，如麻黄、苏叶、防风、荆芥、态反应作用者颇多，如麻黄、苏叶、防风、荆芥、蝉蜕、苍耳草等。蝉蜕、苍耳草等。四、燥邪伤肺，当别温凉差异四、燥邪伤肺，当别温凉差异o“燥胜则干燥胜则干”。燥热灼津，肺失清润，为共。燥热灼津，肺失清润，为共同病理特点同病理特点o发病又有温燥与凉燥之不同发病又有温燥与凉燥之不同o俞根初所言：俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥，较

11、严冬风寒为之者多病风燥，此属凉燥，较严冬风寒为轻；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病轻；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重温燥，此属燥热，较暮春风温为重”o“温燥温燥”-燥邪与风热并见，燥邪与风热并见，多发于初秋多发于初秋,治当疏风润燥，桑杏汤治当疏风润燥，桑杏汤o“凉燥凉燥”-燥证与风寒并见燥证与风寒并见，多发于深秋、初，多发于深秋、初冬冬 治当辛苦温润，用药以温而不燥，润而治当辛苦温润，用药以温而不燥，润而 不凉为原则，杏苏散不凉为原则，杏苏散温病条辨温病条辨所说：所说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛佐以甘辛”。病案举例o患儿，7岁，于

12、冬月十二月就诊o咳嗽1周，痰少质粘，咳吐困难，无明显发热，微有鼻塞，口干咽干，胃纳可，二便尚调，舌苔薄黄而少津，脉浮。周老认为，此乃属燥咳，辩证属外感温燥、邪在肺卫之证，燥邪袭人，肺先受之，肺失清肃，温燥灼液，故咳嗽少痰，痰粘难咳，咽干口干；肺合皮毛，感邪轻浅，故身热不显，且有鼻塞表现。o 蜜炙麻黄3g，桑叶10g，光杏仁10g，桔梗4g，生草3g，大贝母10g，前胡10g，南沙参10g，佛耳草12g，炒牛蒡子10g，枇杷叶10g（去毛蜜炙），一支黄花15g 7剂。12月30日二诊时咳嗽基本消失，大便欠实。原方去炒牛蒡子继服7剂，咳未再作。予清宣温燥之剂。处方如下：五、重视整体、内外合治、脏腑

13、五、重视整体、内外合治、脏腑 兼顾兼顾气虚外感咳嗽气虚外感咳嗽o咳嗽时轻时重，遇风、受凉咳嗽加重，舌咳嗽时轻时重，遇风、受凉咳嗽加重，舌质多偏淡，脉多浮而重按无力质多偏淡，脉多浮而重按无力o治疗特点：宣肺化痰止咳的基础上，多伍治疗特点：宣肺化痰止咳的基础上，多伍用党参、黄芪等品以扶正祛邪用党参、黄芪等品以扶正祛邪o党参与陈皮党参与陈皮o黄芪与知母黄芪与知母o仙鹤草和功劳叶仙鹤草和功劳叶阴虚外感咳嗽阴虚外感咳嗽o平素易上火，易感受温燥之邪。干咳、痰少质粘平素易上火，易感受温燥之邪。干咳、痰少质粘不易咯出，秋燥当令，往往症状加重。不易咯出，秋燥当令，往往症状加重。o治疗特点：慎用燥药，并伍用养阴生

14、津之品，治疗特点：慎用燥药，并伍用养阴生津之品，轻者加芦根、梨皮、沙参等品，轻者加芦根、梨皮、沙参等品，阴伤较重，可加用麦冬、玄参、生地等品；阴伤较重，可加用麦冬、玄参、生地等品；或用清燥救肺汤为主方加减。或用清燥救肺汤为主方加减。阴虚挟痰湿者，可加用苍术、元参、侧柏叶、阴虚挟痰湿者，可加用苍术、元参、侧柏叶、藿香等以养阴祛湿，藿香等以养阴祛湿，气阴两虚者，可加用生脉散。气阴两虚者，可加用生脉散。阳虚外感咳嗽阳虚外感咳嗽o对寒邪敏感，往往遇寒咳重而遇暖咳减，对寒邪敏感，往往遇寒咳重而遇暖咳减，咯痰清稀量多，多伴有畏寒怕风，或后背咯痰清稀量多，多伴有畏寒怕风，或后背自觉有凉气等自觉有凉气等o加用

15、干姜、细辛、五昧子。加用干姜、细辛、五昧子。o若阳虚明显，肢冷、舌淡、脉沉者，可加若阳虚明显，肢冷、舌淡、脉沉者，可加用麻黄附子细辛汤。用麻黄附子细辛汤。痰浊湿阻复感外邪痰浊湿阻复感外邪而咳嗽而咳嗽o多为素体痰浊湿阻之人，易表现为肺胃同病多为素体痰浊湿阻之人，易表现为肺胃同病o咯痰色白、粘稠、量多，易咳出，尤其是晨起、咯痰色白、粘稠、量多，易咳出，尤其是晨起、饭后量多，并多有大便不畅或胃气不降的表现，饭后量多，并多有大便不畅或胃气不降的表现，苔多厚腻，或根部独厚，或苔虽薄腻但粘腻难化苔多厚腻，或根部独厚，或苔虽薄腻但粘腻难化o治疗特点：治疗特点：加用二陈汤或三子养亲汤加减加用二陈汤或三子养亲汤

16、加减 中焦湿浊明显，可加用藿香、佩兰、杏仁、中焦湿浊明显，可加用藿香、佩兰、杏仁、白蔻、苡仁等白蔻、苡仁等。瘀血内阻复感外邪瘀血内阻复感外邪咳嗽咳嗽o多见于素有肺系疾患急性发作、胸痹复感多见于素有肺系疾患急性发作、胸痹复感外邪等外邪等o咳嗽多伴胸闷疼痛，舌质紫暗或有瘀斑咳嗽多伴胸闷疼痛，舌质紫暗或有瘀斑o治疗特点：宣肺达邪兼以化痰通瘀，可加治疗特点：宣肺达邪兼以化痰通瘀，可加用桃仁、杏仁、薤白、旋复花、丹参、郁用桃仁、杏仁、薤白、旋复花、丹参、郁金等。金等。o女性适值经期或有月经不调者，可加用养女性适值经期或有月经不调者，可加用养血疏肝，调摄冲任之品，如当归、香附等血疏肝，调摄冲任之品，如当归

17、、香附等 肝阳偏亢复感外邪肝阳偏亢复感外邪咳嗽咳嗽o平素多有头晕、头痛、中风或胁痛等病史。平素多有头晕、头痛、中风或胁痛等病史。o症见头晕、头痛、胁痛、咳嗽伴有胁部胀症见头晕、头痛、胁痛、咳嗽伴有胁部胀痛，舌边红，脉弦明显。痛，舌边红，脉弦明显。o治疗特点：治疗特点：以清降为主（桑叶、菊花、瓜蒌、白以清降为主（桑叶、菊花、瓜蒌、白毛夏枯草、黛蛤散）毛夏枯草、黛蛤散）麻黄配钩藤、平地木。麻黄配钩藤、平地木。六、治疗外感咳嗽习用六、治疗外感咳嗽习用药对药对o桑叶桑叶-桑白皮：疏风清肺桑白皮：疏风清肺o麻黄麻黄-杏仁：杏仁：宣肺止咳宣肺止咳o桑叶桑叶-菊花：菊花：疏散风热疏散风热o黄芩黄芩-桑白皮：

18、清热泄肺桑白皮：清热泄肺o知母知母-大贝母：清热化痰大贝母：清热化痰o麻黄麻黄-生石膏：清热宣肺生石膏：清热宣肺o射干射干-白前：白前：降逆化痰降逆化痰o黄芩黄芩-辛夷：辛夷：清热通窍清热通窍o南沙参南沙参-麦冬：养阴润肺麦冬：养阴润肺o玄参玄参-桔梗：滋阴利咽桔梗：滋阴利咽o丝瓜络丝瓜络-鱼腥草：清热通络鱼腥草：清热通络o地肤子地肤子-苍耳草：祛风燥湿苍耳草：祛风燥湿o泽漆泽漆-挂金灯：挂金灯：利咽止咳利咽止咳o桑叶桑叶-一枝黄花：疏风清热一枝黄花：疏风清热o柴胡柴胡-前胡：前胡：疏肝降逆下气止咳疏肝降逆下气止咳o僵蚕僵蚕-地龙：地龙：祛风化痰祛风化痰o僵蚕僵蚕-苍耳草：苍耳草：祛风抗敏祛风

19、抗敏o肿节风肿节风-冬凌草：冬凌草：清热解毒利咽清热解毒利咽 七、外感咳嗽治疗用药禁忌七、外感咳嗽治疗用药禁忌治宜表散，忌寒凉收敛。治宜表散，忌寒凉收敛。o因外邪犯肺，壅遏肺气，宣肃失常，必须因外邪犯肺，壅遏肺气，宣肃失常，必须宣肃肺气，疏散外邪，因势利导，邪祛则宣肃肺气，疏散外邪，因势利导，邪祛则正安。正安。o忌用苦寒润降及敛肺止咳药，误投反致肺忌用苦寒润降及敛肺止咳药，误投反致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，久咳伤正，变生他病。去，久咳伤正，变生他病。掌握药性，正确药用掌握药性，正确药用o如病势向上，咳而呕者，宜选降逆下气之如病势向上，咳而呕者

20、，宜选降逆下气之品，如前胡、枇杷叶、半夏、竹茹等；品，如前胡、枇杷叶、半夏、竹茹等；o伴有大便溏烂者，滋阴凉润之品不宜用，伴有大便溏烂者，滋阴凉润之品不宜用，如玄参、麦冬、牛蒡子、瓜蒌等。如玄参、麦冬、牛蒡子、瓜蒌等。o肺虚易汗，或阴虚燥咳者，麻黄之类不宜肺虚易汗，或阴虚燥咳者，麻黄之类不宜使用。使用。四季之变，因时治宜 o春令木气升发，治咳宜兼降，如春令木气升发，治咳宜兼降，如前胡、杏仁、枇前胡、杏仁、枇杷叶、瓜蒌仁杷叶、瓜蒌仁o夏令暑热蒸嗽，治宜兼清暑热，如夏令暑热蒸嗽，治宜兼清暑热，如竹叶、石膏、竹叶、石膏、薄荷、香薷薄荷、香薷，暑邪夹湿，咳而痰稠，胸闷溺涩，暑邪夹湿，咳而痰稠，胸闷溺涩

21、，治宜兼祛暑化湿，如治宜兼祛暑化湿，如藿香、厚朴、滑石、通草藿香、厚朴、滑石、通草o秋令燥气乘金，治宜清润，如秋令燥气乘金，治宜清润，如沙参、玉竹、贝母、沙参、玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、杏仁、阿胶、百合、枇杷叶枇杷叶，或以温润，如，或以温润，如蜜蜜炙麻黄、苏叶、陈皮、紫菀、款冬炙麻黄、苏叶、陈皮、紫菀、款冬o冬令风寒凛冽，治宜温散，冬令风寒凛冽，治宜温散，苏叶、桂枝、麻黄、苏叶、桂枝、麻黄、佛耳草。佛耳草。辨证整体与局部相结合辨证整体与局部相结合o咳嗽反复不愈，伴有咽部充血，或有咽痛咽痒，咳嗽反复不愈，伴有咽部充血，或有咽痛咽痒，可配清利咽喉化痰之品，如挂金灯、泽漆、土牛可配清利咽喉化痰之品，如挂金灯、泽漆、土牛膝、青果、诃子及南沙参、玄参、一枝黄花、桔膝、青果、诃子及南沙参、玄参、一枝黄花、桔梗等。梗等。o过敏体质，伴有过敏性鼻炎、皮炎者，酌加蝉蜕、过敏体质，伴有过敏性鼻炎、皮炎者，酌加蝉蜕、防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙、地肤子、白防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙、地肤子、白鲜皮等。鲜皮等。o伴有鼻塞或痰从鼻出者，酌加宣通鼻窍如辛夷、伴有鼻塞或痰从鼻出者，酌加宣通鼻窍如辛夷、白芷、路路通等。白芷、路路通等。