心血管系统疾病的药物治疗整理讲稿讲课稿课件.ppt
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1、心血管系统疾病的药物治疗整理讲稿第一节第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)(冠心病)(Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD)冠心病(coronary heart disease)定义:定义:冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞,冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病,它和冠状动脉功能性改变(痉病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称为冠状动脉性心脏挛)一起,统称为冠状动脉性心脏病(病(coronary heart diseasecoronary heart disease
2、),),简称冠心病,亦称缺血性心脏病简称冠心病,亦称缺血性心脏病(ischemic heart diseaseischemic heart disease)病因及发病机制多因素共同作用多因素共同作用危险因素(危险因素(risk factorrisk factor):):血脂异常血脂异常吸烟吸烟高血压高血压糖尿病糖尿病体力活动减少体力活动减少遗传因素遗传因素年龄年龄性别性别发病机制脂肪浸润学说:脂肪浸润学说:LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化特别是氧化修饰的修饰的LDLLDL,经损伤的内皮细胞或内皮,经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙细胞裂隙中膜中膜降解降解释出各种脂释出各种脂质,平滑肌细胞
3、增殖、吞噬脂质质,平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡泡沫细胞,刺激纤维组织增生,共同构沫细胞,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块成粥样斑块发病机制血小板聚集和血栓形成学说:血小板聚集和血栓形成学说:粥样斑块粥样斑块实际上是机化了的血栓,并非真正的粥实际上是机化了的血栓,并非真正的粥样斑块样斑块内皮损伤反应学说:内皮损伤反应学说:各种危险因素损伤各种危险因素损伤内膜内膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形动脉粥样硬化斑块形成成病理改变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、动脉管壁增厚变硬、失去弹性失去弹性扩张受限扩张受限斑块斑块血管腔堵塞血管腔堵塞绝对缩小绝对缩小泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶
4、中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的共同病理基础,其进展性过程如下:正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,AC
5、S,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定
6、斑块趋向稳定外膜冠心病临床表现:稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛(stable angina pectoris)一、稳定型心绞痛劳累劳累心肌缺血心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍伴心肌功能障碍无心肌坏死无心肌坏死冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)临床表
7、现:发作性胸痛的特点:发作性胸痛的特点:部位:部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放射侧、左肩放射性质:性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感诱因:诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间:持续时间:3 35min5min,超过,超过30min30min少见少见缓解方法:缓解方法:停止原来活动或含服硝酸甘油停止原来活动或含服硝酸甘油体征:体征:可伴奔马律、冷汗,血压升高、心率增快可伴奔马律、冷汗,血压升高、心率增快 稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、a
8、VF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”ST1”ST段下移段下移 1mm1mm,持续时间,持续时间 1min1min,间隔时间,间隔时间 1min1min减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉侧支循环促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则心肌耗氧心肌耗氧受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸酯酯钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小抗血小板药物板药
9、物调脂调脂药物药物心绞痛的药物治疗发作期 立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的药物治疗缓解期 1.1.硝酸酯类制剂:硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,基础治疗,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的减轻心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用:作用:硝酸甘油,硝酸异山梨酯硝酸甘油,硝酸异山梨酯2.-B2.-B:HRHR、BPBP,心肌收缩力,
10、心肌收缩力心肌心肌氧耗氧耗:普萘洛尔,阿替洛尔,美托洛尔普萘洛尔,阿替洛尔,美托洛尔3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血:抑制心肌收缩力,扩张血管,降低心脏前后负荷管,降低心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗;扩;扩张冠状张冠状AA增加心肌血供;增加心肌血供;维拉帕米,硝苯维拉帕米,硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,地尔硫卓地平,氨氯地平,尼莫地平,地尔硫卓4 4.抗凝、抑制血小板聚集抗凝、抑制血小板聚集:改善微循环,:改善微循环,预防血栓形成:预防血栓形成:aspirinaspirin,氯吡格雷,氯吡格雷5.5.调脂治疗调脂治疗:降低:降低LDLLDL、TC(TC(总固醇)、总固醇)
11、、TGTG(甘油三酯),升高(甘油三酯),升高HDLHDL稳定粥稳定粥样斑块:样斑块:洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀他汀左冠状动脉前降支近左冠状动脉前降支近端端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入球囊扩张支架植入术后狭窄消失术后狭窄消失CABGCABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术;提高生活质量和延长患者寿命二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定义:定义:劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛发生机制:发生机制:动脉粥样斑块破
12、裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂免疫:巨噬细胞免疫:巨噬细胞血栓形成血栓形成血管收缩血管收缩临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:但具有以下特点之一:1.1.原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解化,硝酸类药物难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛,较轻负荷一个月之内新发生的心绞痛,较轻负荷即可诱发即可诱发 3.3.胸痛变异,出现新症状(消化道症状等)胸痛变异,出现新症状(消化道症状等)ST段抬高的不稳
13、定型心绞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高治 疗原则原则病情严重,尽早开始抗心肌缺血治疗病情严重,尽早开始抗心肌缺血治疗病情发展常难以预料,应入院在医生的病情发展常难以预料,应入院在医生的监控下动态观察监控下动态观察除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理休息、心电监护、吸氧、镇静、休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛镇痛药物治疗药物治疗调脂药物:他汀类调脂药物:他汀类硝酸酯类药物:吸入或含化,必要硝酸酯类药物:吸入或含化,必要时静脉注射时静脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂:变异型心绞痛最佳钙通道阻滞剂
14、:变异型心绞痛最佳抗血栓药物:抗血栓药物:肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素抗血小板制剂抗血小板制剂阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂纤溶药物:纤溶药物:增加死亡率,并不推荐增加死亡率,并不推荐尿激酶尿激酶组织型纤溶酶原激活剂(组织型纤溶酶原激活剂(t-PAt-PA)3.3.介入治疗或介入治疗或CABGCABG三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义:即急性心肌缺血性坏死,是指在冠状动脉即急性心肌缺血性坏死,是指在冠状动脉病变的基础上,发
15、生冠状动脉血供急剧减病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持续地急少或中断,使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的性缺血所致的坏死坏死。概述:概述:冠心病的严重类型冠心病的严重类型发病率逐年上升发病率逐年上升我国年发病率我国年发病率0.20.20.60.6死亡率极高死亡率极高冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形成,或冠状动脉持续痉挛,使冠状动脉完全成,或冠状动脉持续痉挛
16、,使冠状动脉完全闭塞闭塞与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机制病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因每日每日6Am6Am12Am12Am,交感活性增加时,交感活性增加时饱餐饱餐重体力活动,情绪激动或用力大便时重体力活动,情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等创伤创伤感染等感染等冠状动脉病变冠状动脉病变:AS+AS+闭塞性血栓(闭塞性血栓(96%96%)病 理冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肌溶解肉芽
17、形成肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死:坏死组织陈旧性或愈合性心肌梗死:坏死组织在在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合病理演变:先兆先兆新发心绞痛新发心绞痛原有心绞痛加重原有心绞痛加重原来有效的止痛措施减效或无效原来有效的止痛措施减效或无效可能伴有可能伴有ECGECG的异常改变的异常改变临床表现症状:症状:疼痛疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效重、长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状全身症状:发热,发热,WBCWBC胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常心律失常:最多见,尤其室性早搏;房室传最多见,尤其室性早搏;房室传导
18、阻滞导阻滞低血压和休克低血压和休克:主要因为心肌主要因为心肌40%40%的广泛坏的广泛坏死,心排血量急剧下降所致死,心排血量急剧下降所致心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿,甚至右心衰发生肺水肿,甚至右心衰心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大心界轻至中度增大心率多增快,少数可减慢;心率多增快,少数可减慢;第一心音减弱;可出现第四心音奔马律;第一心音减弱;可出现第四心音奔马律;心包摩擦音;收缩期杂音心包摩擦音;收缩期杂音血血 压压:一般都降低,且可能不再恢复一般都降低,且可能不再恢复其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰可有与心律失常、休克或心力衰
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