中枢性性早熟诊断与治疗共识课件.ppt

1、中枢性性早熟诊断与治疗共识中枢性性早熟诊断与治疗共识 132 CPP的诊断CPP的治疗 概 述CONTENTS概 述01一、概述 中枢性性早熟(central precocious puberty,CPP)是 指 由 于 下 丘 脑-垂 体-性 腺 轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis,HPGA)功能提前启动而导致女孩 8 岁前，男孩 9 岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为 1/5 0001/10 000，女孩约为男孩的 510 倍 。其对机体的影响主要表现为：由于性发育过早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟较快，骨

2、龄超过实际年龄而骨骺提前愈合，影响患儿的终身高；由于第二性征过早发育及性成熟，可能带来相应的心理问题或社会行为异常。一、概述 目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRHa)治疗 CPP。数十年来，世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势，CPP 的诊断与治疗日益引起人们重视。CPP 的诊断02二、CPP的诊断（一）、临床诊断 根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，首先确定患儿是否为 CPP。性早熟按 HPGA 功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH 依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性

3、性早熟(非 GnRH 依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。二、CPP的诊断 CPP 的诊断需符合以下标准：(1)第二性征提前出现：女孩 8 岁前，男孩 9 岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速：年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前：骨龄超过实际年龄 1 岁或 1岁以上。(4)性腺增大：盆腔 B 超显示女孩子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直 径4 mm 的卵泡；男孩睾丸容积4 ml。(5)HPGA 功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。二、CPP的诊断在临床诊断过程中还应注意以下问题：1 性早熟的年龄界定：性早熟

4、是指女孩在 8 岁前，男孩在 9 岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示，乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势，但初潮年龄仅略为提前，且具有种族和地域差异 。美国 Lawson Wilkins 儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩7 岁，非裔女孩6 岁，但存在争议。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此，有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。二、CPP的诊断2 性发育的顺序及进程：性发育是一个连续的过程，且具有一定规律。CPP 是由于 HPGA 功能提前启动所致，性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序

5、为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，腋毛生长，月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(4 ml 时即标志青春期开始)，继而阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须，出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续 34 年，女孩每个 Tanner 分期的进展历时约1 年。男孩Tanner 分期进展与女孩类似，但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。二、CPP的诊断2 性发育的顺序及进程：在性早熟的诊断过程中，对于典型的界定年龄(女孩 8 岁，男孩 9 岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断，但在重视性发育开始年龄的同时，还应考虑性发育的顺序及进程，性发育顺序或进程异常，可为性早

6、熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants)，包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarche)和单纯性早初潮(premature menarche)。二、CPP的诊断2 性发育的顺序及进程：性发育进程异常时，应警惕以下情况：(1)慢进展型性早熟：部分儿童在界定年龄前(78 岁)出现性发育征象，但性发育过程及骨龄进展缓慢，线性生长亦保持

7、在相应百分位数。(2)快进展型青春期：部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育，但性发育进程迅速，从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(2.5 cm，提示青春期发育。二、CPP的诊断5 正确估评估 HPGA 功能是否启动：(1)黄体生成素(luteinising hormone,LH)基础水平 在 CPP 的诊断过程中，LH 较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)更具有临床意义。但基础 LH 水平意义有限，因 LH 为脉冲式分泌；其水平受检测方法的影响而差异较大；缺乏相应的正常值资料；且约 50%左右 Tanner期的女孩 LH基础值可在青春期前的水

8、平。二、CPP的诊断5 正确估评估 HPGA 功能是否启动：(2)GnRH 激发试验：GnRH 激发试验是诊断CPP 的金标准，也是鉴别 CPP 和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响，不能单纯依据 GnRH 激发试验结果进行诊断，在结果评估的过程中应注意以下问题：激发药物：激发试验应用的药物为 GnRH，所用剂量为 2.5 g/(kg次)，最大剂量100 g。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在 60120 min 出现，一般不推荐其在常规诊断中使用。如用 GnRHa 替代，则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据。二、CPP的诊断5 正确估评估 HPGA 功能是否启

9、动：(2)GnRH 激发试验：检测方法：应用不同的方法检测时，诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA)，LH 峰值 9.6 U/L(男孩)或6.9 U/L(女孩)；免疫化学发光法(ICMA)，LH 峰值5.0 U/L 均提示性腺轴启动。因此，不同的检测方法，不宜采用同一临界值进行结果评判。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。正确评估 LH 峰值/FSH 峰值：LH 峰值/FSH 峰值0.6，考虑青春期启动，但应注意同时要满足 LH 峰值5.0 U/L。单纯以 LH 峰值/FSH 峰值0.6 作为诊断指标，易造成误诊。LH 峰值/FSH 峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型C

10、PP患儿的 LH 峰值/FSH 峰值比值较高)。二、CPP的诊断5 正确估评估 HPGA 功能是否启动：(2)GnRH 激发试验：在 GnRH激发试验中，FSH 的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义。另外，在判断结果时，尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿，在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时，GnRH 激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行 GnRH 激发试验。二、CPP的诊断5 正确估评估 HPGA 功能是否启动：(3)性激素水平：性激素水平不宜作为 C

11、PP 的诊断指标。雌二醇的水平变异较大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平367pmol/L(100 pg/ml)时，应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤。二、CPP的诊断（二）病因诊断 根据病因 CPP 又分为：特发性 CPP 和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表 1)。临床诊断明确后，即应进行 CPP 的病因诊断，根据病情进行头颅 MRI 检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测，以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。二、CPP的诊断二、CPP的诊断1 头颅影像学检查排除神经系统异常：CPP 以女孩多见，其中 80%90%为特发性CPP。但 6 岁前出现性发育的

12、CPP 女孩中，中枢神经系统异常比例约为 20%，且年龄越小，影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低，但 25%90%的患儿具有器质性原因，约2/3 的患儿有神经系统异常，50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此，对年龄小于 6 岁的 CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI 检查。68 岁的 CPP 女孩是否均需行头颅 MRI 检查尚有争议，但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅 MRI 检查。二、CPP的诊断2 排除其他继发性疾病：在 CPP 的诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为 21 羟化酶缺乏，

13、是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗，阴囊色素沉着，睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速，骨龄提前显著。血 17 羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为 CPP。二、CPP的诊断2 排除其他继发性疾病：(2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良，多见于女性，是由于 Gs 基因缺陷所致。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征，可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常，还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与 CPP 不同，常先有阴道出血发

14、生；乳头、乳晕着色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH 激发试验呈外周性性早熟。随病程进展，部分可转化为 CPP。二、CPP的诊断2 排除其他继发性疾病：(3)家 族 性 男 性 限 性 性 早 熟(familial male-limited precocious puberty)本病是由于 LH受体激活突变所致，呈家族性。患儿 23 岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显增高，骨龄明显增速，但 LH 对 GnRH 刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。二、CPP的诊断2 排除其他继发性疾病：(4)原发性甲状腺功能减低症 本病继发 CPP可能和 HPGA 调节紊乱有关。甲低时，下丘脑分泌

15、 TRH 增加，由于分泌 TSH 的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH 的细胞具有同源性，TRH 不仅促进垂体分泌TSH增多，同时也促进PRL和 LH、FSH 分泌。也有学者认为 FSH 和 TSH 的糖蛋白受体结构相似，甲低时升高的 TSH 可产生类 FSH 样作用。患儿临床出现性早熟的表现，如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等，但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为 CPP。二、CPP的诊断（三）鉴别诊断 CPP 应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩 CPP 特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟，好发于 2 岁前的

16、女童。除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象，无生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和 FSH 基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程，但有约 15%左右的患儿会发展成 CPP。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查，常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。CPP的治疗03三、CPP的治疗 （一）病因治疗 对继发性 CPP，应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的 CPP 可考虑手术或放疗，如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术；但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常，如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等，则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的 CPP 应同时针对

17、原发病治疗。三、CPP的治疗 （二）GnRHa 治疗 特发性 CPP 的治疗目的是抑制性发育进程，延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题。目前国内外普遍采用 GnRHa 治疗 CPP，并取得较好临床效果。1 治疗范围：CPP 的治疗首先应明确治疗范围，并非所有CPP 患儿均需要 GnRHa 治疗。三、CPP的治疗 GnRHa 治疗指征：(1)CPP(快进展型)：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度)；(2)预测成人身高受损者：预测成人身高3 百分位数或遗传靶身高，骨龄身高身高的 2 个标准差(2s)；(3)快进展型青春期：在性早熟界定年龄后开始出现性发育

18、，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最终成人身高者；(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。三、CPP的治疗 慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前，但生长速率亦高于正常，预测成人身高无明显受损的 CPP患儿，则不需立即治疗，应定期复查身高和骨龄变化，随时评估治疗的必要性。在预期成年身高评估时应注意，目前国内外普遍采用 Bayley-Pinneau 法进行身高预测，但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高。三、CPP的治疗2 GnRHa 的药物种类：GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸，即甘氨酸置换成 D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或 D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞、亮

19、丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林和组氨瑞林等几种药物，其药效是天然 GnRH 的15200 倍。制剂有 3.75 mg 的缓释剂(每 4 周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg 的长效缓释剂(每 3个月注射 1 次)等。国内以 3.75 mg 的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。GnRHa 的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的 GnRH 受体结合，开始可短暂促进 LH、FSH 一过性释放增多(点火效应)，继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节，抑制垂体-性腺轴，使 LH、FSH和性腺激素分泌减少，从而控制性发育进程，延迟骨骼成熟。三、CPP的治疗3 GnRHa 治疗方案：关于 GnRHa 的用药剂量及用

20、药方案，目前国内外缺乏统一标准。国内推荐缓释剂首剂 3.75 mg，此后剂量为80100 g/(kg4 周)，或采用通常剂量 3.75 mg，每 4 周注射 1 次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同。文献报道曲普瑞林的给药剂量为 60160 g/(kg4周)；亮丙瑞林的治疗剂量为 30180 g/(kg4 周)，甚至可达 350 g/(kg4 周)。应用 GnRHa 治疗 CPP 患儿强调个体化原则。GnRHa 每 4 周注射 1 次可充分抑制大部分CPP 患儿的 HPGA 功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量，但宜谨慎，并注意进一步评估

21、诊断及病情。三、CPP的治疗4 治疗监测：GnRHa 治疗过程中，应每 3 个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等；每半年监测 1 次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平，以评估性腺轴抑制情况，但监测方法目前尚未形成共识。诊断明确而暂不需特殊治疗的 CPP 患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估，必要时可考虑 GnRHa 治疗。治疗有效的指标：生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；骨龄进展延缓；HPGA 处于受抑制状态。三、CPP的治疗4 治疗监测：治疗过程中若出现以下几种情况，则应注意认真评估

22、诊断，排除其他疾病。(1)在 GnRHa 治疗过程中出现阴道出血。部分 CPP 患儿第一次GnRHa 注射后可出现阴道出血，与 GnRHa 的“点火效应”有关。治疗后期的阴道出血可能与 HPGA功能抑制不良有关，但同时应重新评估诊断是否正确，注意排除肿瘤等疾病；(2)生长速率显著下降(2SDS)；(3)骨龄进展迅速。另外，阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现，并不一定意味治疗失败。三、CPP的治疗4 治疗监测：GnRHa 治疗对 HPGA 的抑制作用已获得公认，但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一。国外研究显示 6 岁以前开始以GnRHa 治疗的性早熟女孩身高获益较多。但也

23、有长期随访至终身高的研究发现，终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性。在 GnRHa 治疗过程中，治疗半年后特别是治疗 1 年后患儿出现生长速率下降，部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明，可能是 GnRHa 干扰和抑制了相关的生长调控层面，包括生长激素-胰岛素样生长因子1(GH/IGF1)轴的改变；过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变；GnRHa 对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料，目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用 rhGH，但需密切监测。三、

24、CPP的治疗5 GnRHa 停药时机：取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续 2 年以上；骨龄 1213 岁(女孩 12岁，男孩 13 岁)。停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望，医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标，如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标，骨龄 12 岁可出现在不同年龄的 CPP 患儿中，以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。GnRHa 的治疗方案宜个体化，停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。三、CPP的治疗6 安全性监测：GnRHa 治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常

25、短暂轻微，不影响治疗。10%15%的患儿可出现局部反应，过敏反应非常罕见。部分患儿首次应用GnRHa治疗37 d后可出现少量阴道出血，与 GnRHa 的点火效应导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关。长期治疗安全性良好。三、CPP的治疗6 安全性监测：(1)生殖系统功能：文献报道 GnRHa 治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后 HPGA 功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育。停药后 261 个月(平均 1216 个月)可出现月经初潮，且 60%90%的患者出现规律的月经周期，与正常女孩无显著差异，未见有不育的。最新大样本横向研究显示，GnRHa 治疗的 CP

26、P 患者成年后生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的 CPP 患者成年期更易发生生育问题，需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经 GnRHa 治疗的CPP 患者。三、CPP的治疗6 安全性监测：(2)体质量指数(body mass index,BMI)：已有资料显示，女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分 CPP 女孩在诊断及治疗之初，BMI即高于正常平均值，长期 GnRHa 治疗不会加重肥胖趋势，BMI 的 SDS 或百分位数无明显变化。与正常女孩相比，明显超重的 CPP 女孩，发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加，但并非GnRHa 治疗所致。早

27、发育特别是 12 岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险。三、CPP的治疗6 安全性监测：(3)征 多 囊 卵 巢 综 合 征(polycystic ovary syndrome,PCOS)关于 CPP 女孩 GnRHa 治疗后高雄激素及PCOS 的发生，文献报道不一。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和 PCOS 的发生率。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组，但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关。而最新大样本横向研究显示 CPP患者的高雄激素状态与是否经过 GnRHa 治疗无关，未经治疗的 CP

28、P 患者成年后更易出现高雄激素引起的症状，如痤疮、多毛，伴有不规则月经等。对性早熟女孩的盆腔 B 超研究发现，CPP 女孩在诊断时，其子宫、卵巢通常增大；在开始治疗 3个月后，子宫、卵巢的容积可降至正常范围；停止治疗后，子宫卵巢的容积仍在正常范围，且未发现多囊卵巢的特征。在停止 GnRHa 治疗后随访平均12 年的研究发现，与健康女性相比，CPP 治疗后女孩 PCOS 的发生率未见增加。三、CPP的治疗6 安全性监测：(3)征 多 囊 卵 巢 综 合 征(polycystic ovary syndrome,PCOS)在一般人群中，PCOS的发生率为5%10%，而 CPP 女孩中 PCOS 的发

29、生率为 012%。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS 潜在的风险因子，当这些风险因子与 CPP同时存在时，是否最终会增加 PCOS 的风险并不确定。也有认为性早熟是部分 PCOS 患者的首发表现。(4)骨密度(bone mineral density,BMD)CPP 患儿在诊断时其 BMD 的值常有增加。在GnRHa 治疗期间，由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限，但 BMD 值没有变化或轻微降低，且治疗停止后，骨矿物质含量很快恢复。三、CPP的治疗6 安全性监测：(5)脂代谢有文献显示 CPP 女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，而胰岛素敏

30、感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早，上述脂代谢的异常越明显。治疗过程中，部分患儿脂代谢的异常可能更加明显，但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。(6)社会心理影响流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用 GnRHa 治疗对社会心理行为的影响并不确定。三、CPP的治疗7 非 CPP 领域的 GnRHa 应用以下情况不推荐常规应用 GnRHa(1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用 GnRHa 保护性

31、腺功能。(2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限，不建议应用。(3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时，单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效，尚需进一步大样本研究。三、CPP的治疗三、GnRH 拮抗剂(GnRH antagonists)GnRH 拮抗剂直接作用于垂体的 GnRH 受体，因不具有点火效应，且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复，应具有较好的前景。目前仍在开发研究中。总之，CPP 的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行，其中病因诊断尤为重要。CPP 的治

32、疗首先为病因治疗，同时应明确并非所有 CPP 患儿均需要 GnRHa 治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征，采用个体化治疗方案，并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测，确保用药的有效性与安全性。疑难病例讨论 病例汇报病例汇报 患儿男，2月23天，主因发热1.5天，皮疹1天于2018年4月21日入院。病例特点：1、患儿男，2月23天婴儿，急性起病。2、临床表现：持续发热，体温波动于37.8至40之间，每日反复4次，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息，无鼻塞、流涕，无尿频、尿急，伴阵发性哭闹增多，易惊；近1天来其家属发现患儿躯干部及四肢可见散在红色皮疹，四肢著，高于皮面，压之褪色，逐渐增多，

33、无呕吐、腹泻。病例汇报病例汇报 查体:体温38.5，P146次/分，R55次/分，神清，精神差，反应可，呼吸稍促，颜面皮肤稍黄染，躯干部及四肢可见散在红色丘疹，高于皮面，压之褪色，部分融合呈小片，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无充血，巩膜无黄染，鼻翼无扇动，口周无发绀，口唇无紫绀，无草莓舌，咽部充血，颈软，无抵抗，吸气性三凹征阴性，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律规整，心音有力，心率146次/分，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常存在，四肢活动自如，布氏征阴性，克氏征阴性，两侧巴氏征阴性。入院后相关检查入院后相关检查 胸片：两肺纹理增浓、紊乱，沿肺纹理可见小点状高密影；两肺门未

34、见增浓，肺门角锐利。心脏超声：房间隔卵圆窝处可见过隔血流，彩束宽约2.4mm，余房室腔及大血管结构、内径相互关系正常。室壁厚度及运动正常。左侧冠状动脉起始处内径约2.0mm，右侧冠状动脉起始处内径约1.9mm。检查诊断：1、卵圆孔未闭；2、三尖瓣少量返流。入院后相关检验入院后相关检验 血常规：白细胞：11.86*109/L,中性粒细胞百分比：77.3%，淋巴细胞百分比：16.9%，血红蛋白：91g/L，血小板：363*109/L，C反应蛋白：94.54mg/L，降钙素原：2.11ng/ml。肝功能、肾功能大致正常。电解质：总二氧化碳：13.9mmol/L。心肌酶：谷草转氨酶：74U/L,羟丁酸

35、脱氢酶：246U/L,超敏C反应蛋白：10mg/L。便常规大致正常。入院后相关检验入院后相关检验 入院第2天复查血常规：血常规：白细胞：14.44*109/L,中性粒细胞百分比：72.4%，淋巴细胞百分比：10.6%，血红蛋白：89g/L，血小板：434*109/L，C反应蛋白：29.84mg/L，降钙素原：2.02ng/ml。传染病：乙肝表面抗体阳性，余均阴性。复查电解质大致正常。入院后相关检验入院后相关检验 脑脊液生化：葡萄糖：4.41mmol/L，蛋白：0.465g/L，氯：123.0mmol/L；墨汁染色（脑脊液）：墨汁染色阴性，涂片找抗酸杆菌（脑脊液）：未找到抗酸杆菌；脑脊液常规：外

36、观：无色透明，白细胞：0.008*109/L；脑脊液大致正常。呼吸道病毒13项均阴性。血沉：27mm/h。入院后相关检验入院后相关检验 免疫球蛋白：免疫球蛋白A：0.20g/L，免疫球蛋白G：3.6g/L。培养+药敏（痰）：无致病菌生长。尿常规：白细胞：31.00/ul。脑脊液培养示：表皮葡萄球菌。痰培养示：无致病菌生长。培养血+药敏（儿童）：经四天培养无细菌生长。入院后相关治疗入院后相关治疗 入院后给予静点拉氧头孢抗感染，静点碳酸氢钠纠酸，静点氨基酸、维生素营养支持，雾化干扰素抗病毒，口服阿司匹林、双嘧达莫抗凝、口服小儿豉翘清热颗粒抗病毒，口服双歧四联活菌片调节肠道菌群，口服开喉剑减轻咽部充血等综合治疗。